加速康复外科：现状及今后需要关注的问题

加速康复外科：现状及今后需要关注的问题李幼生上海交通大学附属第九人民医院普通外科加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指通过优化多模式围手术期路径，采用经循证医学证据证实有效的措施，减轻患者心理和生理的创伤应激反应以加速恢复术前机体组成与器官功能，达到早期康复之目的。通过整合围手术期干预措施促进术后机体器官功能能力的恢复，减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险。ERAS理念始自普通外科，但近几年已经陆续推广至其他外科专业，甚至整个医疗卫生行业，但是仍旧以在结直肠手术中的应用最有说服力。ERAS发展至今天，已经不再是讨论ERAS治疗模式是否优于传统围手术期处理，而是如何进一步规范和优化并执行ERAS的相关策略【1】。尽管ERAS发展极为迅速，但在临床应用过程中遇到了一些实际问题，既有传统习惯的困扰，也有一些ERAS尚难以解决的疑问。在看到ERAS取得成就的同时，我们更应看到一些存在的问题及今后研究的方向。一、ERAS的现状：从FTS到ERAS1999年Kehlet与Mogensen【2】首次提出了加速康复外科（fast-tracksurgery，FTS）概念，通过优化围手术期处理使乙状结肠切除术患者术后住院2天出院。随着ERAS理论的成熟，该理念被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及神经外科等。为了进一步强调FTS的核心内容不是仅仅缩短患者术后住院时间，同时还要减少并发症、提高患者满意度及减少出院后的再入院率。欧洲ERAS学会于2010年在伦敦成立，并将FTS改为ERAS，但中文仍保留“加速康复外科”的译文。欧洲ERAS学会的成立促进了ERAS的发展，不仅仅择期手术植入了ERAS的内容，甚至急诊手术也应用了ERAS的原则【3】。目前ERAS已制定了多个手术的指南（结肠、直肠与盆腔、妇科肿瘤、减重、胃、胰十二指肠等手术指南），因此，ERAS已经广泛应用至整个医疗卫生事业。国内在ERAS研究方面与国外相差不大，分别成立了中华肠外肠内营养学分会ERAS学组、中国研究型学会ERAS专业委员会等。面对迅猛发展的新形势，我们也需要冷思考。特别是目前ERAS尚没有解决的问题，妨碍着ERAS在临床中的深入发展。二、ERAS今后需要关注的问题1、建立符合手术创伤应激的ERAS方案：ERAS措施包括术前、术中与术后三部分组成，自FTS理论提出以来，不同研究中心针对不同手术及医疗条件提出了各自的ERAS方案（表1）【4】，且有不断增加之趋势。但在研究中发现有些措施并没有得到循证医学的支持，但也有些措施尽管简单而被忽视，如咀嚼口香糖，既经济亦简单，但能够有效促进肠蠕动恢复。如早期的研究认为结肠直肠手术无需术前肠道准备，但欧洲ERAS学会直有关直肠手术指南中明确术前肠道准备有助患者快速康复【5】。从现有不同单位提出的ERAS方案来看，不同的部位手术ERAS方案基本类同，但实际上不同手术创伤应激差异甚大，到目前为止，ERAS应用在结肠直肠手术中效果最为明显，这是由于ERAS理念的核心内容是基于减少手术创伤患者的应激【6】，现有ERAS措施多数是基于结直肠手术经验，对减轻中等手术应激最为有效【1】，尽管ERAS也能够有效缩短更大手术的住院时间，如胃切除术、胰十二指肠手术等，但并不能达到同等效果，甚至可能无效。今后，需要根据循证医学要求，针对不同手术创伤应激程度提出有差异的ERAS方案。表1、ERAS多元模式路径基本要素时期基本要素术前入院宣教液体与碳水化合物负荷不要长时间禁食无/选择性肠道准备预防性使用抗生素预防血栓形成术前无需用药术中使用短效麻醉药中段胸部硬膜外麻醉与镇痛无引流避免电解质与液体负荷过量维持正常体温（身体保温与液体加温）术后中段胸部硬膜外麻醉与镇痛无胃管预防恶心与呕吐避免电解质与液体负荷过量早期去除各种管道早期经口进食非阿片类药物/非甾体抗炎药物（NSAID）早期下床活动促进肠运动功能恢复审核患者依从性与结局2、从以医疗为中心转变为以患者为中心评估ERAS：自ERAS产生以来，比较ERAS与传统围手术期处理更多的关注点是住院时间的缩短，并发症的减少，再入院率降低，这些均是基于医生报道结局（DRO）的内容，甚少从患者角度评价ERAS。自Kehlet提出FTS概念以来以英文发表的ERAS的论文已超过4000篇，但以患者报道结局（PRO）的研究不足10篇。实际上DRO与PRO同等重要【7】。DRO终点研究目标包括缩院时间、手术并发症、再入院率等，PRO主要采用的评估体系包括生活质量（QoL）量表、恢复质量评分（QoR40）、代表患者满意度的健康SF-36量表、癌症患者生活质量问卷30（QLQ-C3O）及克利夫兰全面生活质量指数（CGQI）等。ERAS研究表明结直肠切除术后患者术后2～3天即可出院，但Shida等【8】研究表明直至术后第6天QoR40才能恢复至术前水平，远远滞后于出院时间。Khan系统回顾了1990年1月至2009年2月有关ERAS对患者生活质量与满意度的影响，尽管这些研究结果毫无例外地缩短了住院时间，但ERAS没有提高患者生活质量与满意度【9】。因此，今后关注ERAS研究不仅仅基于DRO，更要强调PRO，只有患者从ERAS中获益，才能更好的普及ERAS，提高患者参与ERAS的依从性。3、以术前预康复替代营养支持术前对营养不良患者进行干预：营养不良患者术后并发症增加、住院时间延长、费用增加、难以顺利完成治疗。因此，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）都强调术前营养支持，而且支持时间从7～10天延长至10～14天【10】。ERAS应用后强调术前营养支持改善营养不良以期达到完成ERAS之目的。但作者10余年来手术治疗的患者以肠衰竭为主，多数患者存在营养不良，尽管严格按照ESPEN与ASPEN指南要求给予术前营养支持，使患者营养不良得以改善，但术后仍难以达到ERAS的预期，不能达到术前无营养不良患者有恢复速度，甚至对肠内营养的耐受时间也明显延长。通过对此类患者全面的营养风险筛查、营养不良与机体功能的评定，研究结果表明营养不良仅仅是表象，实际上营养不良影响机体各个器官功能，如营养不良患者不仅是瘦肉组织减少，细胞内外水分明显增加，影响组织愈合【11】。慢性放射性肠炎患者多数存在营养不良，手术切除病变肠袢是慢性放射性肠炎最常而有效的治疗手段，但慢性放射性肠炎的患者，术前营养支持可以较快改善营养不良，但此类患者术后肠功能极其缓慢，根本不可能在数日内出院【12】，进一步研究发现营养不良患者伴随低T3综合征发生率甚高，与甲状腺功正常患者相比，低T3综合征的患者较甲状腺功能正常者需要更长时间的营养支持，术后并发症发生率高，住院时间延长【13】。近来，Gillis的研究证实了我们的观点【14】，结直肠手术并患者1/3存在营养风险，即使给予营养支持仍达不到患者对能量及蛋白质的需求量。因此，作者建议术前生理及心理方面的干预。由于营养不良对机体影响多方面，建议对营养不良的患者术前准备以预康复（prehabilitation）替代单一的营养支持。预康复是指术前为提高患者机体、心理功能与生理能力足以承受手术应激，以达到促进患者快速康复的目的【15】。预康复主要内容包括营养、运动功能与心理健康干预3个方面。评估的指标包括营养风险筛查与评估、6分钟步行试验（6MWT）、自我报告的体力活动力——老年人社区健康活动模式计划（CHAMPS）问卷、SF-36、心肺运动试验（CPET）、医院焦虑与抑郁量表（HADS）、虚弱指数、糖化血红蛋白。由于预康复包括的内容更为全面，术前予以纠正，不仅是患者改善营养不良，同时能提高减弱的体力与心理，特别是老年人术前预康复更为重要。4、ERAS实施必需考虑性价比：当前中国公立医院作为医疗行业的主体体现公益性，但由于政府提供费用有限，医院在选择新技术时也不得不考虑性价比，如何利用有限医疗资源为国民提高基本医疗是政府及医院面临的严重挑战。经过10余年的努力，ERAS在国内得到广泛的认可与应用，实现了医疗目标即缩短住院时间、减少并发症、降低再入院率。理论上讲由于缩短了住院时间、去除了一些不必要的措施如胃管、导尿管、引流管不常规应用等能够降低费用，但也必需看到ERAS一些方案可能会增加费用，如术前宣教与沟通需要增加人力、硬膜外与全麻联合应用、术中患者体温维护、术后多模式镇痛、早期肠内营养、更全面的患者监护等均可能增加患者医疗费用，此外，对于外地患者由于早期出院后并不能直接回家，有部分患者需要住到宾馆，尽管直接医疗费用减少，但住宾馆等间接费用可能增加，国内外研究为了显示ERAS具有更好的性价比，多数研究均计算ERAS的直接费用，甚少考虑总费用【16-20】。Kariv等【17】报道植入ERAS后自麻醉开始至出院总费用降低，其中麻醉、护理、实验室检查、呼吸治疗、造口管理及营养管理方面ERAS组费用低于非ERAS组。Nelson等【18】研究发现肿瘤患者应用ERAS后平均节约费用1096～2771美元，而非肿瘤患者平均节约3388～7103美元。最小成本分析表明肝脏手术患者实施ERAS后平均节约3080欧元（从42356欧元减少至35726欧元）【19】。Thanh等【20】加拿大研究亦表明结直肠手术患者平均节约1768美元/人，投资回报则为每投入1美元，平均能够带来3.8（2.4～5.1）美元的收益。Mayo临床中心分析植入ERAS后结直肠手术患者每例节约1039美元【2l】。通过总结了ERAS在结直肠、减重、妇科、胃、胰腺、食管及血管外科应用后经济学分析，外科直接费用降低，但没有涉及再次入院及并发症的费用，而且医院减少的费用转移至社区卫生服务【22】。因此，在进行ERAS性价比分析时需要分析总费用，特别出院后较长时间的费用。King等【23】比较ERAS对直接及间接二方面费用的影响，结果发现ERAS可以减少直接费用，但间接费用增加，总体费用并没用降低。Thiele等【22】研究也同样证实ERAS可以降低直接费用，尚不能降低总费用。与ERAS概念接近的另外一个概念是外科围手术期管理体系（PSH），即一患者为中心，以特定医师为主导，各个专业之间相互合作的围手术期患者管理，2014年由美国麻醉师学会正式提出，与欧洲人提出的ERAS异曲同工，均是通过优化围手术期管理，减少外科患者并发症，提高患者满意度，缩短住院时间。但PSH对美国与非美国国家所带来的影响有明显的区别，无论是术前、术中还是术后美国与非美国之间有较大的差异【24】。由于国内外医疗费用构成差异甚大，特别国内人力费用相对低廉，因患者住院缩短所节约的费用有限，相反，ERAS方案中诸多项目均需要药物的参与如止吐、保温、镇痛、早期肠内营养或进食，可能药物增加的费用远远超过因缩短住院时间节约的费用。欣慰的是，国内已有个别报道关注ERAS的性价比【25】，但无一例外均是关注ERAS对直接费用的影响，尚未见ERAS对直接寄间接费用影响的高质量研究报道。当然，当前ERAS能够缩短住院时间，加快周转，提供床位利用率，对缓解当期大医院住院难大有裨益。ERAS产生至今尚不足20年，无论是发达国家还是发展中国家对其均关爱有加，临床的实践也确实体现出缩短住院时间、降低并发症等优点，但尚有诸多问题需要进一步研究如以患者为中心评价体系、ERAS方案尚不能适合所有患者。特别是国内外医疗体系的差异，需要针对国内医疗价格体系研究ERAS对整体医疗费用的影响。总之，ERAS自产生到现在又有20余年的历史，其发展速度之快超出人们想象，ERAS给临床带来的冲击不仅仅是缩短住院时间，同时减低了并发症与再入院率。但ERAS尚存在诸多问题需要去研究，建立适合不同手术创伤应激的方案、更多的从患者角度看待ERAS，特别是要根据中国国情评价ERAS的性价比，对于一个发展中国家及其重要。参考文献SteenhagenE.Enhancedrecoveryaftersurgery:it'stimetochangepractice!NutrClinPrac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