国际经验借鉴养老机构如何开展健康管理业务

国际经验借鉴养老机构如何开展健康管理业务

01

国际经验

美国的健康管理

健康管理的概念起源于美国。美国医保体系采用以商业医疗

保险为主、公共医疗保险为辅的模式。随着慢性病带来巨额

的医药费用急速增长，医疗保险体系不堪重负，故而需要积

极寻找有效的机制来控制医疗成本的上涨。

在这种背景下，慢性病管理应运而生并蓬勃发展起来，形成

了一套较为成熟而独特的市场策略。在美国慢性病管理主要

有两种模式，一种是基于初级医疗保健系统，将其整合到政

府或者健康管理组织的管理计划中；另一种是将其作为一种

外包服务，进行市场商业化运作。

慢性病管理服务的供给方包括保险公司、健康维护组织、优

先医疗服务提供者组织、责任医疗组织、大型医疗集团、社

区服务组织以及第三方疾病管理公司等。这些第三方管理机

构的参与，有助于控制在医疗服务提供方和支付方分离的情

况下，由于信息不对称衍生的〃道德风险〃和〃逆向选择〃

等弊端。

德国的健康管理模式

德国实现社会医疗保险模式，覆盖了高达90%。为了提高医

疗质量，促进慢性病患者回去服务的连续性，德国引入了疾

病管理计划（DMP）,旨在通过连续、综合的干预和管理措

施，更好地向慢性病患者提供医疗服务。目前，德国已宣布

针对糖尿病、乳腺癌、哮喘慢性阻塞性肺疾病和冠心病4种

疾病实施DMPO

联邦卫生部是德国政府管理卫生事务的最高行政机构，管理

并协调全国慢性病防控工作的开展。罗伯特・科赫研究所是国

家级公共卫生机构，与我国疾病预防与控制中心的职能类

似，在联邦卫生部的监督指导下研究慢性病发展趋势，并为

慢性病防控工作的开展提供技术支持。

在德国，慢性病管理工作主要由社区承担，社区卫生服务机

构不仅提供慢性病诊疗服务，还提供预防保健服务。慢性病

社区门诊服务主要由全科医师诊所负责，严格的医学教育体

系保证了全科医师提供慢性病治疗和预防服务的质量，因此

社区居民对全科医师信任度高且依从性好，从而有利于慢性

病的早期发现和早期治疗。

其他国家模式

★法国

法国在社会医疗保险改革法案中明确增加了慢性病管理的相

关内容，包括提高慢性病防治质量、减少不必要的检查和治

疗、实时监测数据、促进医师继续教育、强化全科医师在卫

生服务体系中作用、制定并细化慢性病费用减免比例等。

★芬兰

芬兰从20世纪70年代开始重视人群的健康管理工作，在社

区卫生服务中心层面积极探索和完善新型的健康管理模式，

并希望通过改变影响健康的不良生活方式，从源头上控制甚

至消减引起疾病发生的危险因素。

★日本

日本为人群提供专业的人体健康状况管理服务的营养师已经

超过了60万，此外由政府和民间的健康管理组织机构合作共

同为本国的居民提供健康管理服务，甚至在册的外国人也能

在日本享受到这种服务。

★英国

英国采用全民医疗服务制度，启动了多个慢性病管理项目，

并随时检验疾病管理模式的有效性，探讨如何在全民医疗服

务制度的框架下更好地整合医疗资源。

02

各国经验总结

★政策层面：明确优先干预的病种

在有限资源下实施干预来同时控制所有慢性病是不太现实

的。各国政府需要根据自身情况，确定优先干预的病种，并

给予政策支持。这就意味着当前一些针对其他疾病或病种受

资源影响而无法实施，从而集中更对资源投入优先干预的病

种。

★社区层面：采用规范化的临床诊疗路径

实践经验表明，基于社区进行慢性病管理是一种较为有效的

方式。一方面，慢性病发病隐蔽、病程迁延以及需要长期治

疗的特点决定了慢性病管理必然依靠社区卫生服务团队，从

控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理等环节入

手；

另一方面，国外普遍实行社区首诊制，家庭全科医师充当居

民健康的〃守门人〃，通过与居民签约，建立较为紧密、清

晰的服务关系，从而为签约者提供全程的健康管理。长期以

来，发达国家不断加强对全科医师的规范化培训力度，使其

按照成熟的慢性病防治指南和临床路径要求，积极开展患者

的早期诊断和治疗。

★卫生服务体系层面：设计合理的转诊系统

合理的转诊系统设计对于发挥各级医疗机构优势、合理配置

卫生资源、降低医疗费用、减轻患者负担有着重要意义。社

区距离居民住所近,是慢性病管理的主要场所，全科医师对

社区居民基本健康状况的掌握相对全面，服务可及性强；

三甲医院或者综合性医院一般仪器设备比较全面，有大量优

秀的各个专业科室的医师队伍，在慢性病的诊断和治疗上具

有绝对的优势。通过社区与综合性医院建立转诊系统，能够

兼顾专业性优势和服务便利性优势，促进慢性病病人及时得

到有效的救治。

★医患互动层面：提供患者自我管理支持

国外的慢性病管理模式大多数具有以下几个特点：

(1)社区管理机构组建相对系统和规范，要求必须具有严格

的管理制度和措施，整体上逐步形成〃医院-社区-家庭〃三位

一体的网络系统；

(2)培训体系完善和认证制度严格，只有通过严格的考核认

证，全科医师才能上岗；

(3)全员参与。通过健康教育，增强医患互动，提高患者自

我管理能力，自觉改变不良生活方式，降低健康和高风险人

群危险因素暴露，提高患者自我健康管理能力.

03

对于养老机构健康管理工作的启示

1普及健康教育、强化互动

养老机构特别是医养结合机构在开展健康管理工作中要把健

康教育作为工作的重要方面。

通过举办健康教育讲座、老年大学、医患互动、健康教育宣

传等方式，传播健康生活理念，增强老人自我健康管理意

识，提高老人对自身身体健康的了解，引导老人主动加强健

康管理，培养积极健康的生活方式，促进疾病早发现、早治

疗，减少不必要的医疗支出。

2融入区域医疗转诊体系

养老机构融入区域医疗转诊体系，一方面，能够有效提高老

人就医的便利性，保障老人在出现意外的情况下，得到快速

及时的救治；

另一方面，通过与大型综合医院的合作，能够有效利用大型

医院的优质医疗资源，加强自身在医疗方面的建设，提高自

身的健康管理水平,实现优质医疗资源与自身便利性的医疗

服务相结合，整体上提高自身的健康管理水平。

3针对慢性病开展特色管理服务

养老机构通过针对老人常见的慢性病，如高血压、糖尿病、

脑卒中、冠心病、脑梗塞,开展专业的健康管理服务，能够

显著提高养老机构的差异化竞争优势。

养老机构可以通过详细的市场调查，评估各种慢性病老人的

市场规模从而确定针对哪类慢性病开展特色管理服务，然后

引进和培育自身专业化健康管理服务力量，形成管理服务，

增强养老机构的差异化市场竞争优势。

养老产业观点

目前发达国家和地区在健康管理方面发展已十分成熟，各国

在促进健康管理方面首先明确优先干预的病种，将有限的资

源集中于急需救助的慢性病上；然后，增强社区的诊疗服务