《建档立卡户医疗救助申请审批表》

《建档立卡户医疗救助申请审批表》合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条申请事项a.本协议旨在明确甲方就其家庭成员的医疗救助申请事宜，委托乙方进行相关申请审批工作的权利和义务。b.甲方家庭成员系建档立卡户，符合国家医疗救助政策的相关条件。c.乙方同意接受甲方的委托，负责办理甲方家庭成员的医疗救助申请审批工作。d.本协议签订后，乙方应按照国家医疗救助政策及相关规定，协助甲方家庭成员完成医疗救助申请的提交、审核和审批等工作。①乙方应协助甲方家庭成员收集并整理医疗救助申请所需的全部材料。②乙方应确保收集到的材料真实、完整、有效，并符合国家医疗救助政策的要求。③乙方应在收到甲方家庭成员提交的申请材料后，及时进行审核，并在规定时间内将审核结果反馈给甲方。④乙方应协助甲方家庭成员解决申请过程中遇到的问题，确保申请顺利进行。第二条权利和义务a.甲方有权要求乙方按照国家医疗救助政策及相关规定，办理医疗救助申请审批工作。b.甲方应向乙方提供真实、完整、有效的申请材料，并配合乙方完成申请工作。c.乙方应严格按照国家医疗救助政策及相关规定，办理医疗救助申请审批工作。d.乙方应确保申请审批工作的公正、公平、公开。①乙方在办理申请审批工作时，应严格遵守国家法律法规和医疗救助政策。②乙方应确保申请审批工作的透明度，接受甲方的监督。③乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方及其家庭成员的个人信息。④乙方应定期向甲方汇报申请审批工作的进展情况。第三条保密条款a.双方对本协议内容以及申请审批过程中涉及到的敏感信息负有保密义务。b.双方不得向任何第三方泄露本协议内容或申请审批过程中获取的敏感信息。c.未经对方同意，任何一方不得以任何形式披露本协议内容或申请审批过程中获取的敏感信息。d.本保密条款在本协议有效期内持续有效，协议终止后，双方仍应继续履行保密义务。第四条违约责任a.如一方违反本协议约定，导致对方遭受损失的，应承担相应的违约责任。b.违约方应赔偿对方因此遭受的直接经济损失。c.如一方违反保密条款，泄露对方敏感信息，应承担相应的法律责任。d.双方应友好协商解决本协议履行过程中产生的争议，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。第五条协议的变更和解除a.本协议的变更和解除，应经双方协商一致，并以书面形式作出。b.本协议的变更和解除，不影响双方在协议有效期内已经履行的义务。c.本协议的变更和解除，自双方签字之日起生效。第六条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。c.本协议自签订之日起生效。甲方代表签字：_________