胰岛素治疗方案

胰岛素治疗方案中国住院患者血糖管理专家共识中国胰岛素泵治疗指南(２０２１年版)中国危重病人血糖管理的专家共识(２０２１年版)汇报人姓名高血糖概述高血糖是指血糖水平>7.8mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史，必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病新诊断的糖尿病患者HbA1C≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高高血糖概述HbA1C是反应既往2-3月血糖水平公认指标（中国胰岛素泵治疗指南2021），仍是评估血糖控制的金标准，TIR作为血糖控制新指标近年来日益受到关注，TIR是指24h内葡萄糖在目标范围内的时间或其所占的百分比，其中目标范围一般指3.9~10.0mmol/L，但有研究发现目标范围上限切点在7.8~11.1mmol/L，的TIR与糖尿病视网膜病变以及异常颈动脉内膜中层厚度均显著相关，TIR与HbA1C具有良好的线性关系，研究发现，TIR70%对应HbA1C7%，TIR每增加10%，HbA1C减少约0.5~0.8%，TIR每增加5%即可带来显著的临床获益不同糖尿病人群的葡萄糖目标范围内时间推荐目标(ｔｉｍｅｉｎｒａｎｇｅＴＩＲ危重症患者的血糖监测及管理声明1：如果有动脉导管，首选动脉血监测危重患者的血糖。如果没有动脉导管可用，建议从静脉导管中采集血样（2级+，弱推荐）。连续血糖监测（CGM）可用于血糖波动较大的危重症患者的血糖监测（2级+，弱推荐）动脉血糖值准确性（使用血糖仪和血气分析仪分别为69.9%和76.5%）高于毛细血管血糖值（分别为56.8%和56.8%）。毛细血管血糖值的准确性仅为26.3%，用血糖仪或血气分析仪测定的动脉血糖值的准确性分别为55.6%和64.9%危重症患者的血糖监测及管理世界卫生组织采用静脉血糖值作为糖尿病的诊断标准。与静脉和动脉血液样本相比，毛细血管血液样本可能导致血糖测量的显著误差毛细血管血样（针刺）适用于病情较轻、四肢无水肿、无有创动脉血压监测的危重患者，但不适用于危重患者血糖监测方式采用血浆校准的血糖仪，空腹与静脉血接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖会略高于静脉血如用全血校准的血糖仪，空腹时比静脉血低12%左右，餐后或服糖后与静脉血接近三餐前及三餐后2小时，睡前，夜间（一般为凌晨2：00-3：00）血糖监测时间点适用范围危重症患者的血糖监测及管理声明2：动脉血气分析仪比血糖仪更准确地监测动脉血糖（2级+，弱推荐）声明3：时间间隔对于新入院的危重患者或危重患者，持续输注胰岛素，持续监测不应超过1小时，直到血糖水平和胰岛素注射率稳定(2级+，弱推荐）危重症患者的血糖监测及管理声明4：我们建议在入院ICU时常规测量糖化血红蛋白(2级+，弱推荐）糖化血红蛋白水平与血糖呈正相关，代表了发病前4-12周体内的平均葡萄糖量（2022年发表重症医学杂志：对危重病人血糖管理的中国专家共识）。糖化血红蛋白每增加1%，心血管事件和全因死亡率就增加20-30%]脓毒症和糖化血红蛋白>值为6.5%的患者出现严重的肝肾功能不全，入院后72小时内死亡率较高危重症患者的血糖监测及管理声明5：我们建议监测危重症患者的血糖变异系数（GLUcv）（2级+，弱推荐）血糖变异系数是指血糖水平在一定时间内的波动，可以反映动态变化声明6：我们建议维持血糖水平非糖尿病危重症患者的值为6.1-7.8mmol/L（2级+，弱推荐）血糖控制目标血糖控制目标血糖控制目标血糖控制目标危重症患者的血糖监测及管理声明7：我们建议对糖尿病危重患者（2级+，弱推荐）减少严格的血糖控制（6.1-11.1mmol/L）平均血糖水平>为6.1mmol/L的糖尿病患者的死亡率低于平均血糖水平为4.4-6.1mmol/L的糖尿病患者；然而，当平均血糖水平超过11.1mmol/L时，死亡率增加危重症患者的血糖监测及管理声明8：对于无糖尿病病史的SBI（严重脑损伤患者）患者，我们建议尽早测量空腹血糖和糖化血红蛋白水平，以筛查糖尿病或糖尿病前期状态(2级+，弱推荐）声明9：在SBI患者中，不推荐旨在达到4.4-6mmol/L的强化胰岛素方案（1级−，强烈推荐）。相反，建议的血糖水平为6.1-10.0mmol/L（2级+，弱推荐）声明10：脓毒症患者血糖的目标上限为10.0-11.1mmol/L(2级+，弱推荐）声明11：脓毒症患者的目标血糖下限为3.9-4.4mmol/L(2级+，弱推荐）危重症患者的血糖监测及管理声明12：SAP（重症急性胰腺炎）患者的目标血糖水平为7.8-10.0mmol/L，胰岛素治疗建议从≥10.0mmol/L的阈值开始（专家意见）声明13：我们建议在非糖尿病危重患者大手术后控制高血糖的同时避免低血糖和降低血糖变异性（2级+，弱推荐）声明14：我们建议非糖尿病危重患者的血糖维持在7.8-10.0mmol/L声明15：我们建议严重烧伤患者及时进行血糖干预，并采取有效措施控制高血糖（2级+，弱推荐）。严重烧伤患者应避免过度的血糖变异性(1级+，强推荐）危重症患者的血糖监测及管理声明16：我们建议将严重烧伤患者的随机血糖水平维持在6.1-7.8mmol/L（2级+，弱推荐）声明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议制定不那么严格的血糖目标（专家意见）声明18：我们建议准备胰岛素浓度为1U/mL的胰岛素输注胰岛素溶液。用20mL胰岛素溶液启动可以降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见）危重症患者的血糖监测及管理声明19：我们建议危重症患者在停止静脉输注胰岛素后，改用皮下注射胰岛素，以维持血糖稳定（专家意见）。建议在停止胰岛素输注前至少2-4小时给予皮下胰岛素的初始剂量声明20：当危重症患者出现胰岛素抵抗时，建议使用二甲双胍联合胰岛素（2级+，弱推荐）声明21：建议高血糖危重症患者进行肠内营养，首选糖尿病专用配方（2级+，弱推荐）危重症患者的血糖监测及管理声明22：对高血糖危重症患者使用肠外营养时，专家建议葡萄糖输注速率不应超过5mg/kg/min（专家意见）。根据2019年ESPENICU临床营养指南，建议危重患者在PN治疗期间碳水化合物总量不得超过5mg/kg/min声明23：建议单独静脉注射胰岛素危重患者PN治疗时控制高血糖（专家意见）声明24：当意识受损或镇痛镇静下机械通气的危重患者出现心率升高、血压下降、脉压增高、出汗等其他原因的症状时，应考虑低血糖的可能性。应立即进行血糖检测以确诊（专家意见）危重症患者的血糖监测及管理声明25：低血糖高危危重患者，每1-2h监测一次血糖水平，低血糖危重患者，15min内监测血糖辅助治疗后，直到血糖稳定在目标范围内（2级+，弱推荐）声明26：对于使用胰岛素时出现低血糖的患者，应立即停止胰岛素输注，静脉注射15-20g葡萄糖，以避免神经系统损伤。葡萄糖应进一步使用，直到血糖水平在目标范围。同时，应避免医源性高血糖（2级+，弱推荐）根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐®)、赖脯胰岛素（优泌乐)短效胰岛素（可溶性人胰岛素）：诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素，诺和灵®N长效胰岛素：鱼精蛋白锌悬浊液超长效胰岛素类似物：诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）预混胰岛素：诺和灵30R、优泌林30R、诺和锐30胰岛素作用时间对比类型超短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素起始作用时间20-40min30-120min1.5-6h6-14h最大作用时间30-120min2-4h4-14h14-24h作用持续时间4-6h3-8h10-24h18-36h中国批准上市的胰岛素种类和特点超短效胰岛素（胰岛素类似物）优点：餐前注射吸收迅速，皮下吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效的、控制餐后血糖并减少低血糖的发生。短效人胰岛素餐前30min注射，控制餐后高血糖。药名来源作用时间（h）高峰时间（h）药效持续（h）优泌淋R基因合成1-21-38普通胰岛素动物0.5-12-45-7中效胰岛素白色混悬液，只用于皮下注射餐前1小时或睡前注射，抑制两餐之间和夜间的血糖的产生，控制空腹血糖药名来源作用时间（h）高峰时间（h）药效持续（h）优泌林N基因合成1-24-1224胰岛素泵治疗短期胰岛素泵强化治疗长期胰岛素泵治疗速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗短期胰岛素泵治疗的适应证所有需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者的住院期间需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的T2DM患者T2DM患者伴应激状态妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前准备糖尿病患者的围手术期血糖控制长期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者需要长期多次胰岛素注射治疗的T2DM患者,特别是:血糖波动大,虽采用多次胰岛素皮下注射方案,血糖仍无法得到平稳控制者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者频发低血糖,尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者作息时间不规律,不能按时就餐者不愿接受胰岛素每日多次注射,要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病(如胰腺切除术后等)胰岛素泵治疗只适用于有较强的良好控制血糖意愿并具有很好的糖尿病自我管理能力的个体,以下人群使用胰岛素泵治疗可获得更多收益不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌证不需要胰岛素治疗的糖尿病患者糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期伴有严重循环障碍的高血糖患者对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵,心理上不接受胰岛素泵治疗的患者患者及其家属缺乏相关知识,接受培训后仍无法正确掌握使用者有严重的心理障碍或精神异常的糖尿病患者生活无法自理,且无监护人的年幼或年长的糖尿病患者没有自我血糖监测条件或不接受家庭自我血糖监测的糖尿病患者胰岛素泵剂量换算未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算根据不同的糖尿病类型进行初步的剂量设置:Ｔ１ＤＭ:ＴＤＤ(Ｕ)＝体重(ｋｇ)×(０.４~０.５)Ｔ２ＤＭ:ＴＤＤ(Ｕ)＝体重(ｋｇ)×(０.５~０.８)TDD的设定人体生理状态下基础胰岛素并不是以一个不变的速率分泌的，而是一天中有２个峰值与２个谷值，第１个高峰在凌晨4：00~6：00，第２个峰值在下午15：00~18：00，而一天中基础分泌的２个谷值分别在23：00~2：00和8：00~14：00正常情况下餐后2h血糖较餐前血糖升高1.7~3.3mmolL正常情况下，每餐前血糖与前一餐餐后2h血糖相比改变不超过1.7mmolL如果餐后2h血糖较餐前血糖升高3.3mmolL，考虑增加餐时胰岛素剂量10％~20％(通常为１~４Ｕ)，如果餐后2h血糖升高不足1.7mmolL，甚至低于餐前血糖，考虑减少餐时胰岛素剂量10％~20％泵转笔方案(１)转换为３次餐时胰岛素加１次基础胰岛素方案考虑将胰岛素泵治疗时的TDD增加10%，可直接将当餐的餐前大剂量(增加10%)作为更改后的餐前皮下注射剂量，将胰岛素泵的基础胰岛素输注量(增加10%)改为长效胰岛素剂量(２)转换为常规胰岛素加１次睡前中效胰岛素方案早餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵早餐餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注量总和)×110%泵转笔方案午餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵午餐餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注量总和)×110%晚餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵晚餐餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注量总和)×110%睡前皮下注射中效胰岛素剂量:睡前至次日早餐前的基础输注量总和泵转笔方案(３)转换为每日２次预混胰岛素方案早餐前注射剂量＝[胰岛素泵早餐前剂量＋(６:００~１８:００的基础率)＋胰岛素泵午餐前量]晚餐前剂量＝[胰岛素泵晚餐前剂量＋(１８:００~６:００基础率量)]依临床情况决定在此剂量基础上调整剂(４)转换为基础胰岛素方案将胰岛素泵的基础部分直接转为基础胰岛素剂量并增加10%，白天应根据具体情况，选择控制餐后血糖的口服药降糖方案低血糖分类低血糖处理处理低血糖:使用胰岛素泵治疗的患者应暂停泵治疗意识清楚者，迅速给予１５~２０ｇ糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者，给予静脉注射５０％葡萄糖液２０~４０ｍＬ或肌内注射胰升糖素０.５~１.０ｍｇ，１５ｍｉｎ后复测指尖血糖，直至恢复到>３.９ｍｍｏｌ/Ｌ治疗策略对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1～2h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%～40%的胰岛素总量。特殊情况的处理(1)肠内或肠外营养：①持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射；②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射；③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射特殊情况的处理(2)糖皮质激素的使用：糖皮质激素在使用时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。同样床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用(3)围手术期特殊情况的处理(4)DKA和糖尿病高渗状态：处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要。小剂量胰岛素静脉、肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施。血糖对策及处理常规胰岛素追加剂量（u）常规胰岛素起始输注速率（u/h）启动