电子病历用户操作手册(医生篇)

东软电子病历信息系统

用户操作手册

（医生篇）

2011.2.17

目录

笫一章用户登录1

§1.1登录界面1

§1.2功能组与科室选择1

§1.3主界面1

第二章电子病历的书写2

§2.1入院记录2

§2.1.1添加病历2

§2.1.2书写病历3

§2.1.3保存病历3

§2.1.4删除病历4

§2.1.5历史4

§2.1.6签名病历4

§2.1.7打印病历4

§2.2病程记录5

§2.2.1添加病程记录5

§2.2.2书写病程记录5

§2.2.3病程记录保存5

§2.2.4病程记录签名6

§2.2.5病程记录删除6

§2.2.6病程记录历史6

§2.2.7病程记录打印6

§2.3其他记录的填写6

§2.4手术相关记录7

§2.5查看1is结果和病案首页7

§2.6图像操作7

第三章日程管理7

§3.1查询日程安排7

§3.2添加日程安排8

第四章消息系统8

§4.1查询消息8

§4.2撰写消息9

§4.3回复消息9

§4.4删除消息9

第一章用户登录

§1.1登录界面

用户双击东软医疗电子病历信息系统应用程序图标，出现东软医疗电子病历信息系统登录界面。

【界面图示】

图1/系统登录界面

【操作描述】

输入用户名和口令，回车或点击确定按钮，如果用户名与密码正确，那么进入功能模块选择界面。

点击取消按钮，退出注册窗口，不登陆系统。

§1.2功能组与科室选择

用户成功登录后，如果有此用户有多个功能的权限，或者有进入多个科室的权限，那么进入功能组与科

室选择界面。

点击退出按钮，退出电子病历信息系统。

【界面图示】

图1-2选择功能组与科室

【操作描述】

点击退出按钮，退出登录窗口，不登陆系统。

用鼠标左键选择单击进入的功能组模块，在登录科室选择科室，然后点击［确定］按钮或直接按［回车］键,

即可进入相应的操作主窗口.

【注意】

如果用户只有一个功能组，并且只有一个科室登录权，那么不进入功能模块选择界面。

而是直接进入相应主界面。

§1.3主界面

用户选择相应组之后，就进入主界面。

【界面图示】

图1・3系统医生站主界面

【操作描述】

界面上方是菜单，单击菜单与子菜单，进入相应的功能界面。

点击“帮助”•“退出”菜单，退出电子病历信息系统。

点击“帮助”-“修改密码”菜单，修改当前用户密码。

【注意】

登录的功能组不同，菜单也不相同。

第二章电子病历的书写

医护人员登录后，选择“医生站”功能组，进入医生站功能组主界面。在医生站功能组主界面，单击

“电子病历"-"电子病历主界面”菜单，进入电子病历主界面。

【功能简介】

在电子病历界面，可以书写指定的病历，利用组套等附加功能可以使病历的录入更加的快捷

【操作描述】

单击菜单“电子病历”中的“电子病历主界面”进入电子病历主界面窗口，在此窗口查找要输入病历的

患者。如图2-1所示，窗口包括患者列表，患者详细信息，消息，日程，工具栏以及状态栏，

【界面图示】

图2-1医生工作站主界面

【注意】患者列表中分别列出了分管患者、本科室患者、周内出院患者以及查找患者，可在相应的节点找到

患者

§2.1入院记录

【功能简介】

患者住院，医生根据患者情况，书写患者入院记录，包括专科入院记录，患者24小时内出院的，填写

24小时出入院记录，患者2小时内死亡的，填写24小时死亡记录。初生儿填写初生儿入院记录。再次入院

患者填写再次入院记录。

【操作描述】

双击患者列表或者患者详细信息里的一条记录。会进入电子病历系统病历书写界面；如图2-2所示。

如图2-2病历书写界面

§添加病历

【功能简介】

为患者添加指定的病历，如入院记录

【操作描述】

1）选择左侧患者树的住院志节点，点击添加按钮，会列出该患者可以使用的所有住院志的模板，如图

2-3o

【界面图示】

图2-3添加住院志

2）选择符合该患者的模板，单击，选中的模板会自动加载，模板上但凡电子病历组件的控件，其信息

会自动加载出来，如患者姓名，患者年龄等。减少医生工作量，且保证了数据的完整性。如图2-4.

【界面图示】

图2-4病历加载后界面

§书写病历

【功能简介】

按照病历书写标准对病历进行书写，典型常用的病症或病历做成组套方便以后使用

【操作描述】

1）模板上的电子病历组件的信息会自动加载出来，不能在模板上对其进行修改，如：患者姓名等，

如假设发现错误，可以向住院处反响，在住院处对患者的错误信息进行修改后，模板信息会自动

更新

2）书写时，使用常用信息和自己维护的组套信息，可以使书写更加的高效。

【界面图示】

图2-5常用信息及组套

【注意】使用组套时，直接拖拽至相应的控件中

3）调整字体选中需要调整字体的文字，点击工具栏中1t勺字体按钮，如图2-6.

图2-6调整字体

4）上下标功能选中需要调整上下标的内容，点击工具栏中的上下标按钮，如图2-7所示，单击上标,

选择内容格式修改为上标，单击下标，修改为下标。单击正常，修改为正常。

【界面图示】

图2-7调整上下标

5）文本组套维护

比拟常用的信息或病历可以做成组套。

文本组套：在遇到经常使用的病历内容可以做成文本组套，鼠标左键选中要做成组套的文字，在

其上面单击鼠标右键，在弹出的菜单中选中《添加至用户文本》选项

如图2-8、2-9

【界面图示】

图2-8选中要维护成组套的文字

图2-9点击保存，成功维护组套

6）病历组套维护类似于医生常用的模板功能，翻开要做成组套的病历，鼠标左键点击工具栏”病历

组套”按钮，在弹出窗口中维护下组套名称、组别1为了方便以后使用和查找）点击保存即可。

如图2-10.

【界面图示】

图2-9组套维护

【注意】选择人员时，只能是维护组套的医师个人使用该组套

选择科室时，维护组套的用户所在科室的其他医师都可以使用该组套

§保存病历

【功能简介】

病历书写完成后，对其进行保存，以便卜.次调阅

【操作描述】

病历书写完成后，点击工具栏中的保存按钮，提示保存成功。如图:2-11.

【界面图示】

图2-11保存病历

【注意】未保存的病历名称前面有一个"#”或“*”符号，如果尚未保存时关闭这个患者的电子病历（翻开

另外一个患者的病历或者退出医生工作站界面），会提示用户是否需要保存病历。

§删除病历

【功能简介】

对保存后的病历进行删除

【操作描述】

选择要删除的病历，点击工具栏中的删除按钮

§历史

【功能简介】

病历每次保存后，都会生成一条日志记录，通过查看历史可以查看及恢复至历次的书写记录。

【操作描述】

翻开病历后，点击工具栏中的历史按钮。

【界面图示】

图2-12某份病历的历史记录

通过查看并编根或查看功能可以查看或恢复至历次的记录

注：选中一条记录点击“查看”按钮，病历是灰色的不可编辑状态，只能看不能编辑。

选中一条记录点击“查看并编辑”按钮才可以编辑病历。

§签名病历

【功能简介】

保存成功后才可以对病历签名。签名后的病历，只有签名的医师和签名医师的上级医师方可修改。

如张3的“入院记录”由李医生签名，李医生是主治医师，那么这份病历在签名后只有李医生和他的上级医

师主任级别的医师才可以更改。卜级的住院医师和同级的主治医师是不可以更改的。

【操作描述】

病历保存成功后点击工具栏上方的签名按钮，会提示是否签名，点击”确定“即可。签名成功会提示。

【界面图示】

§2.L7打印病历

【功能简介】

保存成功并且签名后的病历才可以对病历进行打印，否那么不能打印。

【操作描述】

翻开一份签名成功的病历，点击工具栏中的打印按钮。

【界面图示】

图2-13打印预览

此界面为打印预览界面，可以按照上面提供的条件进行打印，如：全部、当前页、页码范围、选定区域以及

续打.

预览其他打印页：点击左上角下拉小箭头，改变数字即可看对应页的打印预览情况。

全部：全部打印，从病历的第一贞一直打印到病历最后一贞。

当前页：只打印当前预览的页。

页码范围：填入想要打印的页码，多页的话，用逗号分隔。

选定区域：用鼠标左键在预览界面画出要打印的范围〔被选中的区域会出现阴影）

续打：”选定区域”功能的延伸，用鼠标左键在预览界面画出要打印的范围〔会默认打印当前

页的后续页直到最后一页〕

§2.2病程记录

医护人员登录后，选择“医生站”功能组，进入电子病历功能组主界面。

在电子病历功能组主界面，单击“电子病历主界面”菜单，进入电子病历主界面。

在电子病历主界面左边患者病历列表树，选择一个患者，翻开病程记录子节点，录入病程记录。

患者住院期间，医生需求书写各种病程记录，如：首次病程记录、日常记录等

§添加病程记录

【操作描述】

选择“病程记录”节点（蓝色），点击工具栏中的添加按钮。左侧”病程记录”节点下会出现新的一个“病

程记录”节点（红色），为新的单个病程记录。右侧为病程记录的编辑区域。如图2T4

如果要写下一次病程，如：“主任医师查房”需要添加一个新的病程记录。选择”病程记录"节点（蓝色），

点击工具栏中的添加按钮，左侧”病程记录”节点下又会出现新的一个“病程记录”节点（红色），为新的

单个病程记录。如图：2-15

【界面图示】

图2-14添加病程记录

图2T5添加多个病程记录

§书写病程记录

【功能简介】

按照病历书写标准对病程记录进行书写

【操作描述】

1）选择日期，填写时间，选择病程记录的类型，如：首次病程记录、主治医师查房记录等，如果

选择的是查房记录，需要在前面选择相应的查房医师

2）在下面的大文本框中输入内容，此时，也可以使用常用信息以及组套.

3）病程如果需要“另运一页”打印的话，需要点击“开始新的一页”按钮。

【界面图示】

图2-16病程记录书写

§病程记录保存

【功能简介】

病程记录书写完成后，将其保存

【操作描述】

病程记录书写完成后，点击工具栏中的保存按钮

【界面图示】

图2-17病程记录保存

§病程记录签名

【功能简介】

病程记录保存成功后，可以进行签名，每一个病程记录都必须签名才能打印。否那么只打印答名的病程.

【操作描述】

病程记录保存成功后，点击工具栏中的签名按钮。

【界面图示】

图2-18病程记录笔名

§病程记录删除

【功能简介】

病程记录保存成功后，可以对其进行删除

【操作描述】

翻开要删除的病程记录，点击工具栏中的删除按钮

§病程记录历史

选中一个病程记录，点击工具栏里的历史按钮，可以查看改病程记录的修改历史记录。

病程记录历史的比照，可以看到两次历史记录中的差异。如图279、2-20

图2-19

图2-20

§病程记录打印

选择病程记录根节点，点击工具栏内的打印按钮，弹出打印预览界面。点击打印按钮，打印病程记录。打印

之前可选全部打印，页码范围或者续打。

【注意】

病程记录可以满一页打一页，也可以出院时一起打印。

病程记录实行三级签名。

必须维护医师级别才能进行签名。

§2.3其他记录的填写

【功能简介】

可以添加其他记录，如：“病历讨论记录”、“知情同意书”、“出院记录”。

【操作描述】

选中病历对应节点，点击工具栏的添加按钮，弹出下拉列表，选中要添加的病例，如“疑难病例讨论记录”,

添加病历。其他记录添加方法一样。如图：2-21

【界面图示】

图2-21添加病历讨论记录

§2.4手术相关记录

【功能简介】

可以添加手术相关病例，如术前讨论记录，手术记录等。

【操作描述】

选中手术相关记录节点，点击申请手术按钮，弹出“添加手术信息”窗口，如图2-22所示。

填写手术名称和手术日期，点击提交。添加手术节点，选中手术节点，再点击添加按钮，选中要添加的病历

名称，完成添加。

【界面图示】

图2-22添加手术节点

图2-23添加手术记录

§2.5查看lis结果和病案首页

点击患者树里的检验结果可查看当前患者的lis检验结果。如图2-24

图2-24查看lis结果

点击”病案首页”节点可查看、保存当前患者的病案首页。如图2-25

图2-25病案首页

§2.6图像操作

双击病历中的图像，翻开操作界面。通过图像操作面板，可以对病历中的图像进行标记、编辑等操作。如下

列图2.27所示.

图2.27图像操作

第三章日程管理

§3.1查询日程安排

单击右上角的“<<”和“>>”按钮可以翻到上一周或下一周。

图9-1查询日程安排

单击某个日期的“更多”按钮，进入所有记录窗口，如图9-2所示，显示这天全部的日程安排。