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文档简介

医保结算和报销管理制度1.背景与目的医保结算和报销管理制度旨在规范医院内医疗费用的结算和报销流程，确保医疗费用的合理使用和报销的准确性，同时提升医院管理水平，维护医院和医保参保人员的权益。2.适用范围本制度适用于医院全部与医保结算和报销相关的内部管理工作，包含医院医保科、财务科等相关部门以及医保参保人员。3.组织机构与职责3.1医保科负责医保结算和报销相关的政策解读、订立和宣传工作；组织、引导和监督医院内部医保结算和报销工作；定期对医保结算和报销情况进行统计、分析和报告。3.2财务科负责医院内医保结算和报销的财务核算和管理工作；确保医疗费用的结算和报销符合相关政策法规和流程要求；帮助医保科对医保结算和报销情况进行统计和分析。3.3相关医院科室供应会诊、手术、住院等医疗服务的科室应依照医保规定与医保科合作，供应医疗费用结算所需的相关资料和证明。4.医保结算和报销流程4.1就诊前医保参保人员应提前了解医保政策，并自发遵守；医保参保人员应提前带齐医保卡和有效身份证件前往医院就诊。4.2就诊登记医院前台工作人员应引导医保参保人员进行就诊登记，包含核对医保卡有效性和身份证件信息。4.3医疗费用结算医院内部医疗服务科室应依照医疗服务项目的规定进行收费，并开具符合医保政策要求的收费凭证。4.4医保结算申请医保参保人员在就诊结束后，凭就诊发票和医院出具的医疗服务票据向医保科申请医保结算。4.5医保结算审核医保科将医保结算申请进行核对和审核，确保结算资料的准确性和合规性；如有不符合医保政策的情况，医保科应及时通知医保参保人员并给出相应处理建议。4.6报销款项发放经审核无误后，医保科将报销款项打入医保参保人员指定的银行账户。4.7医保结算记录和统计医院财务科应及时对医保结算资料进行归档和记录；定期向医保科供应医保结算和报销情况的统计数据。5.监督与责任5.1医保参保人员责任医保参保人员需遵守医保政策，如实供应相关身份和医疗信息；对于有意供应虚假信息等违法行为，将承当相应的法律责任。5.2医保科责任医保科应定期组织内部培训，提高员工对医保政策的理解和适应本领；对医保参保人员的投诉和建议应及时处理并给出合理回复。5.3财务科责任财务科应确保医保结算和报销资料的安全性和准确性；定期对医保结算和报销工作进行内部审核，发现问题及时进行整改。5.4相关医院科室责任医疗服务科室应如实供应医疗服务费用的认真信息，并确保开具的收费凭证符合医保政策要求。6.惩罚与挽救措施6.1惩罚措施对于违反医保政策的医保参保人员，医保科将依据情节和严重程度予以相应的惩罚；对有意供应虚假信息、骗取医保报销款项的情况，将依法追究刑事责任。6.2挽救措施医保科应定期对医保参保人员的结算和报销情况进行回访和评估，发现问题及时提出挽救建议；医保参保人员对于不正常的报销情况，可以向医保科进行投诉，医保科将依照相关程序进行调查并及时反馈处理结果。7.附则7.1本制度的解释权归医院管理负责人全部；7.2如有其他未尽事宜，

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