肝脏、胆道常见病MR诊断

肝、胆常见病磁共振检查磁共振室2019-06核磁共振基本知识核磁共振优势、注意事项肝脏常见病核磁共振检查胆道常见病核磁共振检查咱们医院的磁共振设备记住：西门子公司生产、1.5T、超导核磁共振亲戚朋友咨询一、核磁共振基础核：氢原子核磁：主磁场

氢原子核自旋产生的小核磁共振：放入主磁场的氢原子核（进动）和射频脉冲共振

进动类似于地球公转，共振类似于半导体收音机MRI基本原理难以理解非常重要不像：X线、CT、超声磁共振成像基本原理一个放射科医生对磁共振成像的理解尽量通俗易懂1、核磁共振设备由以下几部分组成主磁体梯度线圈脉冲线圈计算机系统其他辅助设备MRI按磁场产生方式分类永磁电磁常导超导主磁体0.35T永磁磁体1.5T超导磁体超导：1911年，荷兰莱顿大学卡茂林·昂内斯发现，将一些金属和合金冷却到-268.98℃（4.2K）时，电阻突然消失。失去电阻，会产生超常导电性能，称之为超导态。昂内斯由于他的这一发现获得了1913年诺贝尔奖。超导磁共振：用超导材料制成的线圈置入液氦中，线圈的电阻几乎为零，一旦通电，线圈内产生的强大电流周而复始循环反复，只要液氦环境存在，电流机会没有耗损，就不会消失，磁生电、电生磁，产生超强磁场。山西三甲标配3.0T，三千多万，西门子公司做出7T，研究。常温下超导，，，超导磁共振的特点优势：1、容易产生高场强，1.5T以上的设备基本都是超导2、产生的高场强磁场稳定均匀3、因为电阻忽略不计，能耗低，不要以为是用电大户缺点：1、造价高2、液氦损耗3、维护费用高

高场磁共振的特点优势：1、提高质子的磁化率，天然信噪比高，对比

度好，图像清晰细腻2、扫描速度更快（1.5T腹部差不多30分钟）3、脂肪饱和抑制技术效果更好4、功能成像效果更好缺点：1、造价高（3T的3千万）2、高强度射频在人体内产生的热量增加

（越来越热，发烧的病人不适合）3、伪影增加

1.5T7T不用对比剂，磁敏感SWI成像，显示颅内的小静脉不用对比剂、颅内动脉成像MRA1.5T(我院)7T（浙江大学）MR按主磁场的场强分类MRI图像信噪比与主磁场场强成正比低场:小于0.5T中场：0.5T－1.0T高场:1.0T－2.0T（1.0T、1.5T、2.0T）超高场强：大于2.0T（3.0T、4.7T、7T）浙江大学引进的7T1.5T三甲医院标配高斯（gauss,G）。(1777-1855)1高斯为距离5安培电流的直导线1厘米处检测到的磁场强度德国著名数学家，于1832年首次测量了地球的磁场。5安培1厘米1高斯地球的磁场强度分布图特斯拉（Tesla,T）NikolaTesla(1857-1943),塞尔维亚科物理学家，交流电、无线电、旋转磁场的发明者。1T=1万G

给爱迪生打过工，嫌，11放弃诺贝尔奖机会伦琴第一张X线片2、MRI的基本原理

人体MR成像的物质基础原子的结构电子：负电荷中子：无电荷质子：正电荷原子核总是绕着自身的轴旋转－－自旋(Spin)

地球自转产生磁场原子核总是不停地按一定频率绕着自身的轴发生自旋(Spin)原子核的质子带正电荷，其自旋产生的磁场称为核磁，因而以前把磁共振成像称为核磁共振成像（NMRI）。自旋与核磁地磁、磁铁、核磁示意图原子核自旋产生核磁所有的原子核都可产生核磁吗？非磁性原子核质子为偶数，中子为偶数质子为奇数，中子为奇数质子为奇数，中子为偶数质子为偶数，中子为奇数产生核磁不产生核磁磁性原子核用于人体MRI的为1H（氢原子核），原因有：1、1H的磁化率很高（容易磁化）；2、1H占人体原子的绝大多数（70%的水）；3、人体绝大多数组织器含1H4、绝大多数病变1H会增多。通常所指的MRI为氢质子的MR图像。何种原子核用于人体MR成像？人体元素1H14N31P13C23Na39K17O2H19F摩尔浓度99.01.60.350.10.0780.0450.0310.0150.0066相对磁化率1.00.0830.0660.0160.0930.00050.0290.0960.83人体内有无数个氢质子（每毫升水含氢质子3×1022）每个氢质子都自旋产生核磁现象人体象一块大磁铁吗？通常情况下人体内氢质子的核磁状态通常情况下，尽管每个质子自旋均产生一个小的磁场，但呈随机无序排列，磁化矢量相互抵消，人体并不表现出宏观磁化矢量。把人体放进大磁场人体进入主磁体发生了什么？没有外加磁场的情况下，质子自旋产生核磁，每个氢质子都是一个“小磁铁”，但由于排列杂乱无章，磁场相互抵消，人体并不表现出宏观的磁场，宏观磁化矢量为0。指南针与地磁、小磁铁与大磁场进入主磁场前后人体组织质子的核磁状态在主磁场中质子的磁化矢量方向是绝对同向平行或逆向平行吗？？？Precessing

(进动)进动是核磁（小磁场）与主磁场相互作用的结果进动的频率明显低于质子的自旋频率，但比后者更为重要。非常重要

=.B

：进动频率

Larmor频率

：磁旋比

42.5兆赫/TB：主磁场场强=42.5*1.5=63.75兆赫=425*3.0=127兆赫1兆赫=1000000核磁,1秒转63.75*1000000圈进入主磁场后，质子自旋产生的核磁与主磁场相互作用发生进动非常重要进动使每个质子的核磁存在方向稳定的纵向磁化分矢量和旋转的横向磁化分矢量由于相位不同，只有宏观纵向磁化矢量产生，并无宏观横向磁化矢量产生进入主磁场后人体被磁化了，产生纵向宏观磁化矢量不同的组织由于氢质子含量的不同，宏观磁化矢量也不同3、什么叫共振，怎样产生磁共振？共振：能量从一个震动着的物体传递到另一个物体，而后者以前者相同的频率震动。共振条件频率一致实质能量传递体内进动的氢质子怎样才能发生共振呢？给低能的氢质子能量，氢质子获得能量进入高能状态，即核磁共振。？怎样才能使低能氢质子获得能量，产生共振，进入高能状态？横向弛豫也称为T2弛豫，简单地说，T2弛豫就是横向磁化矢量减少的过程。90度脉冲T2弛豫的原因自旋质子磁场暴露在大磁场与临近自旋质子的小磁场中由于分子的运动，质子周围的小磁场不断波动每个质子感受的磁场不均匀磁场高－质子进动快场强低－质子进动慢同相位进动的质子失相位根据Lamor定律不同的组织横向弛豫速度不同（T2值不同）纵向弛豫也称为T1弛豫，是指90度脉冲关闭后，在主磁场的作用下，纵向磁化矢量开始恢复，直至恢复到平衡状态的过程。90度脉冲纵向弛豫的机理90度激发低能的质子获能进入高能状态纵向弛豫高能的质子释放能量晶格震动频率低于质子进动频率能量传递慢－－含高浓度大分子蛋白晶格震动频率接近于质子进动频率能量传递快－－脂肪，含中小分子蛋白质高能的质子把能量释放给周围的晶格（分子）晶格震动频率高于质子进动频率能量传递慢－－纯水不同组织有不同的T1弛豫时间重要提示不同组织有着不同质子密度(PD),PDWI横向(T2)弛豫速度,T2WI纵向(T1)弛豫速度,T1WI扩散范围速度,DWI这是MRI显示解剖结构和病变的基础5、磁共振“加权成像”T1WIT2WIPDT2加权成像（T2WI)T2值小

横向磁化矢量减少快

残留的横向磁化矢量小

MR信号低（黑）T2值大

横向磁化矢量减少慢

残留的横向磁化矢量大

MR信号高（白）水T2值约为1600毫秒

MR信号高脑T2值约为100毫秒

MR信号低反映组织横向弛豫的快慢！T2WI平衡状态90度激发后采集信号时刻脑水T1加权成像(T1WI)T1值越小

纵向磁化矢量恢复越快

已经恢复的纵向磁化矢量大

MR信号强度越高（白）T1值越大

纵向磁化矢量恢复越慢

已经恢复的纵向磁化矢量小MR信号强度越低（黑）脂肪的T1值约为250毫秒

MR信号高（白）水的T1值约为3000毫秒

MR信号低（黑）反映组织纵向弛豫的快慢！T1WI脂水平衡状态90纵向弛豫90重要提示!!!人体大多数病变的T1值、T2值均较相应的正常组织大，因而在T1WI上比正常组织“黑”，在T2WI上比正常组织“白”。总结一下MR成像的过程把病人放进磁场

人体被磁化产生纵向磁化矢量发射射频脉冲

人体内氢质子发生共振从而产生横向磁化矢量关掉射频脉冲

质子发生T1、T2弛豫线圈采集人体发出的MR信号

计算机处理（付立叶转换）

显示图像

发明这么个大家伙，让你钻进去，又要发射电磁波，，，折腾半天（体验）生成图像，发现病变，显示病变，诊断病变，鉴别病变磁共振图像由扫描序列产生扫描序列可以理解为扫描方法不同的序列产生不同的图像磁共振扫描序列繁多，各个厂家不尽相同，ASL-PWI，不打药根据临床的需要，检查部位、检查目的，选用合适的序列，申请单自由感应衰减序列自旋回波类序列梯度回波类序列杂合序列MRIsequencetree可以说不计其数：随便改动一下某个参数，就是一个新序列二、磁共振优势及注意事项磁共振的优点

MRI的优点无射线辐射损伤，对人体无危害软组织分辨率高：显示正常解剖结构显示病变能力也明显优于CT。成像参数多，提供信息量大：T1、T2、PD、PWI、SWI、DWI、MRS、fMRI，，，等可提供更多诊断和鉴别诊断信息。当前检查手段丰富：X线，CT，超声，ECT，PET，，，DWI技术简介

核磁秘密武器之一

弥散加权成像(DWI)是一种在分子运动水平上，分析病变内部结构及组织成分的无创性功能成像，是研究病变水分子不规则运动的成像方法，DWI上水分子随机微观运动的大小用表观弥散系数（ADC值）来表示。最在应用于脑部，急性脑梗塞30min，脑脓肿，脑肿瘤鉴别腹部：肝脓肿，恶性肿瘤，早期发现小肝癌概述弥散是自然界中最基本的物理现象，指分子的不规则随机运动，即布朗运动。通常用于描述分子由高浓度向低浓度区扩散的微观运动细胞毒性水肿水分子在正常组织中自由扩散水分子在细胞毒性水肿组织中扩散受限恶性：肿瘤细胞密集，细胞间水分子运动受限

细胞核大异形

，核浆比大，细胞内水分子扩散受限

恶性肿瘤扩散受限磁共振的优点增强扫描，核磁对比剂（钆喷酸葡胺

Gd-DTPA），用量小、副作用少、注射简便、国产便宜（GPS）CT（碘剂），副作用大、碘过敏试验、粘稠、偏贵多方位直接成像：矢、轴、冠位、斜位成像，容积扫描可进行三维重建。磁共振的优点MRI借其“流空效应”“流入增强效应”特殊序列等可不用血管造影剂即能很好的显示血管结构。磁共振新技术实现了由大体形态学向功能、代谢成像的方向迈进。磁共振的缺点检查时间长，（上腹部半小时），不适合急诊

延误抢救时间，好多抢救设备不能进入强磁场伪影较多，特别是不能屏气、不能配合的病人，不适合烦躁、腹痛不能忍受的病人

信号改变复杂，不太好解释，CT(形态、密度)扫描禁忌症较多，起搏器、电子泵、发热（凉-汗）

沟通，金属植入物、厂家标注（1.5、3.0）幽闭恐惧

磁共振检查的禁忌症

磁共振检查是在强磁场中进行，并需要时间较长，有些病人不适合做。禁忌症：带有心脏起搏器的病人术后体内置有动脉瘤止血夹的病人疑有眼内铁磁性金属异物病人磁共振检查的禁忌症带有心脏人工瓣膜和人工耳蜗的病人体内有电子泵（如胰岛素泵、化疗泵）的病人体内有各种内支架者如血管内支架、胆道、胃肠道、泌尿道支架。危重病人患有幽闭恐惧症的病人，恐高过于肥胖（60cm），肥胖病人检查磁共振检查的注意事项腹部检查患者，检查前禁食8小时以上需进行屏气、呼吸训练，不适合不能配合病人。妊娠3个月内的孕妇不宜接受MRI检查，也不主张对孕妇使用MRI增强对比剂。磁共振增强扫描

磁共振增强是指静脉内注入磁共振对比剂后扫描,主要目的：通过病灶的不同增强方式和类型，病灶定性提高图像信噪比和对比噪声比，检出小病灶区分病变与周围组织关系多器官病变的灌注成像利用组织或细胞特异性对比剂获得特异性信息，提高定性诊断准确性。磁共振的临床应用腹部腹部器官肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、肾上腺是MRI检查的优势部位，对恶性肿瘤的早期显示，对血管侵犯及肿瘤分期方面独具优势。磁共振水成像技术MRCP可无创性直接显示胰胆管及尿路良恶性梗阻。三、肝脏常见病MR诊断肝脏多参数技术在肝脏病变的鉴别诊断中具有重要价值常规T1WI和T2WI、正反相位、DWI、TRUE-FISP序列多数情况下可以鉴别肝囊肿、海绵状血管瘤、肝癌和转移瘤，结合MRI增强扫描上述病变基本可以定性胆管内病变的显示优于CT,MRCP结合常规MRI腹部检查原则如果其他检查发现腹部肿块性病变，同时属于MRI检查适应人群；我们建议MRI平扫和增强检查,对于病变的定性诊断非常有价值只做MRCP，信息量少，不利于诊断上腹部平时+增强+MRCP，尽可能发挥核磁的优势，为病人服务正常肝脏MR表现同相位反相位DWIb值=800ADC图T1WI-FS预扫动脉期门脉期延迟期5min、10min肝胆特异期延迟90minT2WI-FS正常肝脏MR表现

同反相位（核磁秘密武器之一）

Out-of-phase

水脂混合组织的信号明显减低纯脂肪组织几乎不受影响勾边现象，脏器边界更为清晰肥胖病人效果更好肝脏动态增强扫描三期图像肝脏常见疾病肝脏弥漫性病变肝硬化脂肪肝肝脏炎性病变细菌性肝脓肿肝脏良性病变肝脏海绵状血管瘤肝局灶性结节增生肝囊肿肝脏恶性肿瘤肝细胞肝癌胆管细胞癌肝脏转移瘤脂肪肝正常肝脂肪含量低于5%，超过5%则可致脂肪肝常见病因有肥胖、糖尿病、酗酒、激素治疗等

诱发甘油三酯、脂肪酸脂类物质沉积在肝细胞内镜下肝细胞出现脂肪空泡，也可见肝细胞坏死根据脂肪浸润程度和范围，分为弥漫性和局灶性脂肪肝可导致肝硬化，重视脂肪肝MR表现：常规T1WI、T2WI大部分病例表现正常同-反相位（inphase-outphase）序列是检测脂肪肝最有效的方法，脂肪肝反相位图像较同相位图像可见信号衰减，这个序列的特点病变区水、脂混合信号会衰减（纯脂肪组织不会）。比超声、CT诊断脂肪肝更敏感、更可靠T1同相位T1反相位局灶性脂肪浸润脂肪肝T1同相位T1反相位脂肪肝MR同-反相位图像示肝实质信号于反相位图像信号弥漫性减低肝脏铁过载（血红蛋沉白着症）

（体内过多的铁质沉积到肝脏可导致肝硬化）T1同相位T1反相位肝脓肿

肝脓肿：是肝组织的局限性化脓性炎症，细菌性肝脓肿多见，常见的病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等，细菌通过门静脉、肝动脉、胆道或直接蔓延到达肝脏引起化脓性炎症。病理学表现急性期局部肝组织充血、水肿、大量WBC浸润，进一步组织液化坏死，形成脓腔；周围肉芽组织增生形成脓肿壁；脓肿壁周围肝组织可有水肿脓肿多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏的肝组织分隔而成内向外：坏死区

脓肿壁

水肿带MRI表现T1WI：圆形或类圆形的低信号区。脓肿壁的信号强度高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高于脓腔的异常高信号区，称晕环征T2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕环，周围水肿带明显高信号DWI：脓腔内的脓液粘稠，水分子扩散受限，DWI呈高信号、ADC值减低晕环可强化肝脓肿T1WI-FS预扫动脉期门脉期延迟期5min肝胆特异期延迟90minT2WI-FS肝脓肿肝脓肿DWI核磁秘密武器之一ADC图同相位反相位DWIb值=800肝海绵状血管瘤肝脏最常见良性肿瘤，直径2~20cm不等，＞5.0cm称为巨大海绵状血管瘤肿瘤是由许多扩张、扭曲的异常血窦组成的，血窦间有纤维组织间隔形成海绵结构，充满血液，偶尔肿瘤内血栓形成可出现钙化，无包膜（肝细胞癌往往有包膜，纤维假包膜）肝海绵状血管瘤MR表现：平扫：长T1，均匀长T2（“灯泡征”），MRI颇具特征性，大部分血管瘤不增强就能定性增强扫描：强化方式“早出晚归”特征动脉期周边不连续结节状明显强化，逐渐往中心填充，最后整个肿瘤强化；延迟期扫描：显著强化，持续时间>5分钟肝脏小血管瘤门脉期肝胆特异期延迟90minT1WI-FS预扫动脉期延迟期10minT2WI-FS肝右叶血管瘤门脉期肝胆特异期延迟90minT1WI-FS预扫动脉期延迟期10minT2WI-FS肝右叶血管瘤T1WI-FS预扫动脉期延迟期10minT2WI-FSDWIADC肝左叶血管瘤肝脏局灶性结节增生

（focalnodularhyperplasia，FNH）FNH是肝内良性病变，由排列紊乱的正常肝细胞、胆管构成，主要由动脉供血，因此增强动脉期可呈明显结节样强化，门脉期呈等或稍高信号，其它序列常呈等信号。偶尔T2压脂也呈稍高信号2/3的FNH中心存在星状瘢痕呈放射状分布，T2压脂高信号，延迟期呈等或稍高信号，具有高度特异性肿瘤无纤维包膜；出血、坏死均罕见诊断意义：良性病变，无恶病趋向，不需要手术。肝脏局灶结节增生A

T2WI高信号病变，呈轮辐状；B动脉期病变明显强化C门静脉期病变仍有强化D橙子的切面abcd肝硬化

各种病因作用下，肝细胞出现变性、坏死，进一步发生纤维组织增生、肝细胞结节状再生，最终肝小叶结构和血液循环被改建，肝脏变形、硬化，门静脉高压、肝功能损害，继发脾大、腹水常见病因：肝炎（乙肝），酗酒根据再生结节形态不同分为：小结节型：再生结节＜1cm大结节型：再生结节1～3cm混合型：大小结节共同存在肝硬化

各种病因作用下，肝细胞出现变性、坏死，进一步发生纤维组织增生、肝细胞结节状再生，最终肝小叶结构和血液循环被改建，肝脏变形、硬化，门静脉高压、肝功能损害，继发脾大、腹水常见病因：肝炎（乙肝），酗酒根据再生结节形态不同分为：小结节型：再生结节＜1cm大结节型：再生结节1～3cm混合型：大小结节共同存在肝硬化

肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝各叶大小比例失调尾叶、左叶外侧段增大，右叶萎缩肝脏形态轮廓的改变肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）肝硬化继发性改变脾大（脾外缘超过5个肋单位，或脾下缘超过肝下缘），脾梗死门静脉扩张，血栓形成侧支循环形成：脾门脾周、胰周、食管-贲门胃底、椎旁、脐周静脉血管增粗扭曲腹水肝硬化继发性改变脾大（脾外缘超过5个肋单位，或脾下缘超过肝下缘），脾梗死门静脉扩张，血栓形成侧支循环形成：脾门脾周、胰周、食管-贲门胃底、椎旁、脐周静脉血管增粗扭曲腹水肝硬化肝信号改变出现脂肪浸润或铁质沉积肝实质呈弥漫性或不均匀结节样改变肝裂增宽，胆囊外移肝内血管或胆管形态异常肝硬化MRI表现：T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为肝实质内混乱的呈高信号的细小网格状结构肝硬化再生结节在T1WI上呈等高信号，T2WI呈低信号（铁沉积所致），信号均匀，无包膜再生结节主要由门静脉供血，增强扫描动脉期无强化，门静脉期及延迟期在强化的肝实质对比下显示为边界清楚的低信号结节再生性结节（RN）弥漫小结节型

T2WI低信号，增强动脉期无强化

大结节型

T1WI高、T2WI低信号肝硬化结节演变乙肝

肝硬化

再生性结节（RN）

异型增生性结节（DN）

小肝癌（HCC）有文献报道，乙肝10年后发生肝癌的几率明显增高，定期体检，早发现、早手术，根治核磁发现、诊断小肝癌的能力明显高于超声、CT肝硬化结节T2WI低信号，T1WI高信号，增强后动脉期病灶无强化再生性大结节（RN）肝硬化增生结节癌变征象T1W信号：高低

T2W信号：低高增强动脉期血供：少多

由门静脉供血为主逐渐转变为肝动脉供血

增强扫描动脉期强化，静脉期廓清

DWI弥散受限程度：低高肝细胞癌MR表现T1WI呈等低信号，T2WI呈偏高信号肝癌的主要血供来自肝动脉，增强呈“快进快出”样改变肿瘤较大可发生出血坏死门脉癌栓；肝动脉-门静脉瘘假包膜，T2WI上低信号，延迟强化30-60岁男性多见，与乙肝、丙肝、肝硬化密切相关，50-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30-50%肝硬化并发肝癌T1W-FS预扫动脉期门脉期延迟期10minT2WI-FS肝右后叶小肝癌ADC图同相位反相位DWIb值=800肝右后叶小肝癌T1WI-FS预扫动脉期门脉期延迟期10min肝胆特异期延迟90minT2WI-FS肝癌ADC图同相位反相位DWIb值=800肝癌TRUE-FISP不打药显示癌栓

弥漫性肝癌肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓

流空效应肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤之一转移途径：邻近器官肿瘤的直接侵犯；经肝门部淋巴结转移；经门静脉转移；经肝动脉转移常见结肠癌、胃癌、胰腺癌，其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等常为多发，少数单发126肝脏转移瘤牛眼征T1WI-FS预扫动脉期门脉期T2WI-FS直肠癌肝转移多灶对比延迟期10min肝胆特异期延迟90minADC图同相位反相位DWIb值=800直肠癌肝转移DWI坏死、脓液T2WI+FSSPGRT1WI＋FS动脉期CT动脉期四、胆道常见疾病MRI诊断胆系解剖胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管道结构，由肝内及肝外两部分组成。肝内部分：胆小管（毛细胆管）、小叶内胆管、小叶间胆管、左右肝管组成，肝内胆管与门静脉伴行。肝外部分：肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。

胆系解剖影像学检查方法超声首选X线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影PTC、内镜逆行胰胆管造影ERCP、T管造影CTMRI、MRCP

超声检查

应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊结石的准确率为98%，但对胆总管结石者较低腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率仅有10%-20%（仅能显示较大的阳性结石）。X线平片X线造影显示胆囊内的阴性结石对胆囊炎、胆囊肿瘤、胆系梗阻也有一定的价值动态观察，可评价胆囊及胆道的收缩、运动功能。

普通X线造影检查口服胆囊造影

碘番酸3g检查前晚上一次口服，片/5-10min，12h后摄片显影后服脂肪餐1h摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。静脉胆道造影

适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综合症、胆道梗阻患者

方法：60％胆影葡胺20ml静脉缓注，30～120分钟摄片；或60％胆影葡胺40ml＋5％葡萄糖80ml静脉滴注，30分钟后摄片

繁琐、影响其他人、有辐射，没听说太原那个医院做？术后T管造影

口服胆囊造影静脉胆道造影“T”形管造影Percutaneous

TranshepaticCholangiography经皮穿刺胆道造影PTC优点：影像清晰，信息可靠适应症：各种原因所致的胆道梗阻禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于正常70％、大量腹水、碘过敏及麻醉药过敏、不合作患者

为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、胆道感染等。Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography经内镜逆行胰胆管造影ERCP适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常禁忌症：严重心肺功能不全、上消化道梗阻、急性非胆源性胰腺炎、不合作患者术前禁食6～8h、术前15min肌注654-2低张术后预防和处理并发症侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等ERCP取石CT对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为B超检查后的补充检查方法。CT检查检查方法禁食8h以上检查前30min口服1000ml清水常规平扫，增强扫描延迟60s左右，thickness=space=5~10mm造影剂100ml，速率3ml/sSCTC：外周静脉滴注胆影葡胺后30~60min

薄层扫描，采用MIP或SSD重建磁共振检查常规扫描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂增强扫描：SPGR磁共振胆道造影（MRCP）MRI无辐射性，目前应用越来越广泛。MRCP水成像技术无须使用造影剂，胆系造影检查

异常值胆囊增大：短径＞4cm。胆囊壁增厚：＞3mm。肝内胆管扩张：＞4mm。胆总管扩张：＞

1cm。常见胆道疾病先天发育畸形先天性胆囊缺如

I型：胆囊和胆囊管始基未发育

II型：胆囊未能从其实性细胞团块空腔化

双胆囊

胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管胆囊异位

胆囊位于正常胆囊窝以外的区域。异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合并结石或胆囊癌。

肝内胆囊肝后胆囊先天性胆道闭锁

是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则胎儿出生时，整个胆道系统或其中某一段由纤维性条索所替代，称先天性胆道闭锁

先天性胆总管囊肿由先天形胆管壁发育不良所致，胆管不同程度狭窄、扩张按形态和位置分5型

I型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状II型：胆总管单发憩室III型：壁内段胆总管囊状膨出IV型：多发性胆管囊肿V型：肝内胆管多发囊状扩张，又称Caroli病（弥漫性毛细胆管扩张）先天性胆管囊性扩张MRCPMRI平扫见胆总管局部囊袋状扩张

先天性胆管囊状扩张总胆管左右肝管扩张I型：胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占80%～90%Ⅱ型：憩室型，少见（2％），呈憩室状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。

Ⅲ型：膨出型，为胆总管十二指肠内段囊性扩张，V型，又称Caroli病临床分2型：

单纯型：不合并肝硬化、门脉高压，常合并胆管炎或胆道结石。

复杂型：合并肝内纤维化、肝硬化及门脉高压，无肝内胆管扩张、无胆结石。特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔，与扩张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度影，增强扫描小点状影显著强化，称“中心点征”。

22岁女性，单纯型Caroli’sdisease

胆石分3类：胆固醇类结石（低密度，阴性）、胆色素类结石（高密度，阳性）和含有钙盐的混合类结石胆石症的诊断首选B超胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊窝积液等

在胆汁淤积、胆道感染等因素影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、钙盐析出、凝集形成结石胆囊结石胆囊内多发高密度结石瓷胆囊—胆囊壁钙化

胆结石胆管结石原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来胆绞痛、发热寒战、黄疸多为阴性结石，胆道造影显示为胆管内单发或多发的类圆透光区，CT相对高密度影（比X线密度分辨率高）。ERCP显示较好，呈低密度影；MRCP亦能清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号影。间接征象：胆管梗阻，梗阻近端胆管系统扩张胆总管结石急性胆囊炎常由胆结石嵌顿、胆囊管阻塞所致；单纯性：粘膜炎症、充血、水肿化脓性：胆囊内充满脓液坏死性：胆囊壁缺血坏死，甚至穿孔引起胆汁性腹膜炎。临床表现：右上腹痛，可有发热、Murphy征阳性影像表现

胆囊扩张，短径>5cm胆囊周围液体聚集胆囊壁水肿增厚；胆囊窝临近的肝组织强化

对影像征象的准确解释，有助于对急性胆囊炎的正确评价

胆囊壁不均匀性强化、不强化区—坏疽性胆囊炎

胆囊内分层—化脓性胆囊炎

胆囊壁不连续—胆囊穿孔

胆囊壁及胆囊内气体影—气肿性胆囊炎

事实上是很难的

化脓性胆囊炎

化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎

胆囊穿孔：有三种情况，破入腹腔、破入胆囊周围脓肿内（图示）、胆肠瘘形成

气肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细胞、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过程病变为特征。

通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗－阿窦或表面黏膜溃疡的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反应黄色肉芽肿性胆囊炎的特征性表现为：胆囊壁明显增厚，常合并壁内多发结节（低回声或低密度，占据大于60%增厚的胆囊壁，代表脓肿或黄色肉芽肿性炎性病灶）及胆囊结石，黏膜持续线样强化。慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作，与胆结石共存互为因果主要病理表现为胆囊壁增厚和瘢痕收缩，胆囊体积缩小，周围可有粘连临床表现与胆石症基本相同，右上腹痛、不适或腹胀，进油腻或脂肪性食物后加重，多有急性胆囊炎发作史影像表现胆囊壁增厚为主要表现胆囊壁钙化为典型改变，但少见胆囊常缩小胆囊壁增厚与厚壁型胆囊癌鉴别困难，胆囊壁增厚>5mm不规则、僵硬有助于诊断胆囊癌慢性胆囊炎胆囊腺肌增生症又称胆囊壁憩室症，比较常见，原因不明，胆囊良性病变粘膜上皮过度增生突入增厚的肌层，形成胆囊壁内憩室样变，罗-阿窦(Rokitansky-Aschoffsinuses,RAS)憩室与胆囊相通内可并发结石罗-阿窦胆囊癌胆系最常见的恶性肿瘤，原因不明，可能与胆结石、慢性胆囊炎长期刺激有关（>3cm大结石,危险增加10倍数）中老年女性多见临床症状无特异性，早期诊断困难，进展期诊断相对容易，发现大多属于晚期预后不良

腹腔镜胆囊切除术发展，偶然发现，早期发现有可能治愈，术中容易破种植风险胆囊底部、颈部多见，多为腺癌，影像分厚壁型、腔内型、肿块型，三型。影像表现

腔内肿块；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚；胆囊窝肿块取代胆囊。

腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚者诊断更困难，淋巴结肿大，肝脏转移，高度可疑，晚期。胆囊癌的影像表现动脉和门脉期强化较明显，持续时间较长肝内胆管可扩张肝脏受侵犯肝内转移后腹膜或肝门区淋巴结肿大CT、MR，诊断正确率80-90%，应该指的中晚期。早期、不典型，诊断是很难得痛

壁增厚>5mm，息肉>1cm。胆囊Ca（肿块型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（肿块取代型）胆囊癌肿块型胆囊癌并胆囊结石胆囊癌累及肝脏及肠管胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌胆囊癌强化明显，且持续时间长肿块内见到结石影支持胆囊癌胆囊癌侵犯门静脉机率明显低于肝癌临床资料、AFP、肝炎、肝硬化病史等胆管癌发病率居胆道恶性肿瘤第二位中老年男性多见，，，典型症状，进行性加重的无痛性黄疸，，，多为腺癌，根据生产方式分结节型、乳头型和浸润型，三型。周围型：胆管细胞型肝癌肝门型：占50～70％，临床上高位梗阻性黄疸的主要原因肝外胆管型：即胆总管癌壶腹型：肿瘤位于胆总管下段近壶腹区肝外胆管癌的分型肝内胆管癌的分型影像表现周围型：肝内低密度灶，轻到中度强化，延迟强化为主，常伴病灶内或周围胆管扩张，可有钙化肝门型：境界较清的肿块、不均匀的进行性强化、明显的肝内胆管扩张、肝叶萎缩、段的门脉分支闭塞胆总管癌和壶腹癌：低位胆道梗阻、胆总管中断部位可见腔内软组织影、胆管壁不规则增厚强化肝门部胆管癌+胆总管下端结石

胆管癌（浸润型）需要与炎性、瘢痕性狭窄等进行鉴别。

胆管癌（腔内息肉型）需要与腔内结石或血块（通常无强化）鉴别。

肝门胆管癌（高位梗阻）

周围型胆管细胞癌肝门胆管癌肝门胆管癌胆管癌

肝门胆管癌胆管壁增厚强化胆道梗阻的MRI检查明确三个问题：胆道有无梗阻胆道梗阻的部位胆道梗阻的原因结石、肿瘤、炎症均可引起，高位梗阻绝大多数是恶性肿瘤影像学发现胆道扩张，梗阻至少在一周以上梗阻两周以上，影像学均可发现胆道扩张胆道狭窄或阻塞引起的胆汁通过障碍，阻塞性黄疸为主要临床症状。胆道梗阻MRI检查胆管疾病首选影像学:US病变难以定性