骨与关节感染教案

授课章节四十八章第一节骨与关节感染病人的护理教师授课对象2007级护理学本科学时1时间2009-12-4授课地点5206教材外科护理学教学目的要求掌握化脓性骨髓炎的护理熟悉化脓性骨髓炎的临床表现和诊断要点、处理原则了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理教学重点难点重点：化脓性骨髓炎病人的护理难点：急、慢性骨髓炎的病理、教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、急性血源性骨髓炎病因和病理临床表现诊断要点处理原则二、慢性骨髓炎病因与病理临床表现、诊断处理原则三、急慢性骨髓炎病人的护理教学主要内容及步骤备注一、化脓性骨髓炎（一）、定义是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。（二）、感染途径1、血源性骨髓炎2、创伤后骨髓炎3、外来性骨髓炎二、急性血源性骨髓炎（一）、概述1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性链球菌等。2、好发年龄：儿童和青少年。3、人群：生活条件和卫生状况差的农村地区较多。4、部位：长骨干骺端。儿童的胫骨上端和股骨下端最易发生感染5、发病原因：外伤史（诱因）+（外因）身体原发病灶原发灶处理不当+机体抵抗力下降（内因）细菌进入血液循环菌血症、脓毒症菌栓停滞于长骨的干骺端。（二）、病理1、早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。2、脓肿的扩散脓液经哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙并掀起骨膜，密质骨外层1/3骨坏死，深部脓肿形成、穿透皮肤形成窦道。脓液穿透干骺端骨密质形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破坏骨髓组织、松质骨、内层2/3密质骨。穿透骺板形成化脓性关节炎（儿童髋关节多见）。在骨干的外层形成“骨性包壳”，因引流不畅往往形成骨性死腔。3、死骨的命运：肉芽组织吸收、吞噬细胞清除、经窦道排出。大块死骨形成经久不愈窦道，转为慢性。（三）、临床表现1、症状：全身中毒症状，患肢持续进行性加重疼痛2、体征：患肢主动和被动受限，早期干骺端局限性深压痛，3-4天后骨膜下脓肿形成，红、肿、热、痛，脓肿穿破皮肤，体温下降，形成窦道。反应性关节积液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成窦道、转为慢性。近年来不典型者渐多是一大特点（所谓低毒感染）。（四）、诊断检查1、化验：白细胞、中性粒细胞升高。2、血培养3、局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺，抽出脓液或涂片发现脓细胞可确诊。4、X线检查：14天以后才会有表现。早期为骨膜反应及干骺端骨质稀疏；后期可出现骨质破坏与死骨形成、病理性骨折等。5、CT检查：可早期发现骨膜下脓肿。(五)、处理措施1、处理原则：早期诊断，早期治疗，控制并防止炎症扩散。及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。（1）非手术治疗：a、抗生素治疗：早期、联合、足量、足程，联合运用抗生素至症状消失后3周左右。b、全身辅助治疗c、局部制动：皮牵引或石膏托固定。(2)手术治疗目的：引流脓液，减少毒血症状；阻止慢性转变。方法：干骺端钻孔引流或开窗减压，术后处理：留置冲洗，量1500-2000ML。二、慢性骨髓炎(一)病因急性期未能彻底控制感染，反复发作；低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。致病菌：金葡菌为主，绝大部分为多种细菌混合感染。(二)病理

死骨、死腔、窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。(三)临床表现和诊断

1、症状体征：患肢增粗、变形，儿童肢体短缩或内、外翻畸形，皮肤菲薄色泽暗，慢性溃疡或窦道，分泌臭味脓液，死骨排出，周围皮肤色素沉着，湿疹样改变，急性发作期症状和慢性中毒表现。2、X线：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨质硬化骨膜反应不规则，周围有空隙，有死骨形成。3、CT：显示脓腔和小型死骨。(四)处理原则：治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。1、病灶清除术2、消灭死腔的方法：蝶形手术--死腔不大肌瓣或松质骨填塞--死腔较大闭式灌洗抗生素链珠填塞(五)护理1、护理评估术前评估（1）健康史（2）身体状况：局部、全身、辅助检查（3）心理和社会支持状况术后评估（1）手术状况（2）身体状况(3)心理和认知状况2、护理措施

（1）一般护理a卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防止发生病理性骨折，减轻疼痛。b营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血。（2）疼痛的护理a限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引固定肢体于功能位。b搬动肢体时动作要轻柔。c转移病人注意力。d药物镇痛。e妥善处理局部创口，污染及时更换。（3）维持正常体温a高热期间卧床休息b高热时采取有效的降温措施，一般采用物理降温、药物降温。c使用抗生素控制感染。（4）用药护理：遵医嘱及时使用抗生素。a抗生素现配现用。b合理安排用药次序。c注意浓度和滴入的速度。d注意有无药物过敏及毒副作用（5）引流管护理a保持引流通畅。b观察引流液的量、颜色、性质。c滴入速度先快后慢，间断快速冲洗。d严格无菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。e当体温正常、引流液连续3次培养为阴性可拔管，先拔出滴入管。（6）加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合。3、健康教育（1）长期彻底治疗（2）伤口护理和营养调整（3）功能锻炼小结1、化脓性骨髓炎的病因、病理、临床表现和处理原则、护理。思考题：1、急性血源性骨髓炎的非手术治疗方法是什么？2、化脓性骨髓炎的引流管护理？1分钟，略讲，用图片。2分钟，略讲，图片讲解长骨干骺端的解剖特点及儿童好发的原因。3分钟，用形象的图片让学生理解难点。5分钟，详讲，图片5分钟，详讲，图片，举例，提问。略讲，1分钟图片讲解，2分钟5分钟讲解，图片5分钟讲解，图片详细讲解10分钟，结合图片，举例，强调饮食护理、患肢制动的重要性。重点讲解持续闭式冲洗的观察及护理。1分钟，略讲。授课章节四十八章第三节骨与关节感染病人的护理教师唐红波授课对象2007级护理学本科学时1时间2009-12-4授课地点5206教材外科护理学教学目的要求掌握骨与关节结核的护理熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则了解骨与关节结核的病因、病理教学重点难点重点：骨与关节结核病人的护理难点：骨与关节结核的病理教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、骨与关节结核的概述病因病理：脊柱结核、关节二、骨与关节结核的临床表现全身症状、局部症状、体征、后遗症三、骨与关节结核辅助检查实验室检查影像学检查四、骨与关节结核的治疗非手术治疗—局部治疗，非手术治疗—全身治疗手术治疗五、骨与关节结核的护理护理诊断护理目标护理措施健康教育教学主要内容及步骤备注一、概述骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。椎体结核约占99％腰＞胸＞胸腰＞颈、骶尾椎（一）病因1原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。2机体抵抗力下降（二）病理1髋、膝关节结核—病理单纯性滑膜结核、单纯性骨结核：发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不受影响。全关节结核：结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。2脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：(1)椎旁脓肿(2)流注脓肿三、临床表现（一）全身症状：1慢性中毒症状。食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低热盗汗等，一般不明显，发病缓慢，病变活动期表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血症状，多见于儿童。2疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。儿童可有“夜啼”。脊柱结核多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重髋关节结核早期即有髋部疼痛，儿童可以指认同侧膝部疼痛。膝关节结核单纯的滑膜疼痛不明显，单纯骨结核和全关节结核疼痛明显。肩关节结核早期有酸胀感，以肩关节前侧为主，可放射到肘部及前臂。(二)骨与关节结核—体征1压痛、局部肿胀、关节积液2寒性脓肿3窦道与瘘管4截瘫5病理性骨折或病理性脱位6脊柱结核---拾物试验阳性：腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。7髋关节结核---四字试验阳性：患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。托马斯征阳性：患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。8膝关节结核：浮髌试验阳性。（三）病变静止后的后遗症关节功能障碍：关节腔的纤维性粘连、强直所造成。关节畸形：屈曲挛缩畸形脊柱后凸畸形。肢体长度不等：儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。四、骨与关节结核—辅助检查（一）实验室检查红细胞比容：↓白细胞计数：有混合感染时↑红细胞沉降率：结核活动期明显↑寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%（二）影像学检查X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。CT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无腰大肌脓肿。MRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。（三）超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。（四）关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。五、治疗（一）、非手术治疗—全身治疗1支持治疗注意休息，必要时绝对卧床休息。加强营养。贫血者纠正贫血2抗结核治疗异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺对氨基水杨酸钠链霉素抗结核药物的停药标准全身情况良好，体温正常。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。X线示脓肿消失，钙化；无死骨。连续查3次血沉，结果均正常。起床活动已1年，仍能维持以上指标服药时间：连续服用满2年3控制细菌感染，混合感染者可给予抗生素治疗。（二）、非手术治疗—局部治疗1局部制动石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月牵引：皮牵引、骨牵引2局部注射抗结核药物---适用于单纯性滑膜结核的患者优点：药量小、局部浓度高、全身反应小。注意：寒性脓肿避免反复抽脓和注入抗结核药物，以避免形成寒性脓肿（三）、手术治疗1切开排脓：适用于寒性脓肿有混合感染者、体温高、中毒症状明显者2病灶清除术病灶清除术手术指征骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。窦道流脓经久不愈。单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌症合并其他脏器结核性病变且处于活动期。有混合型感染，体温高，中毒症状明显者。病人合并有其他重症疾病难以耐受手术者。3关节融合术：用于关节不稳定者4截骨术：用以矫正畸形5关节成形术：用以改善关节功能六、护理（一）骨与关节结核—护理诊断疼痛与骨与关节结核和手术有关营养失调：低于机体需要量与食欲不振和结核有关低效性呼吸型态与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关躯体移动障碍与结核、石膏固定、手术或截瘫有关潜在的并发症：抗结核药物不良反应（二）骨与关节结核—护理目标缓解病人的疼痛。病人营养状况改善，体重维持在正常范围内。病人呼吸功能正常。病人病变部位的功能逐渐恢复病人未发生药物不良反应，发生后能得到及时的发现和处理（三）护理措施1缓解疼痛：卧床休息局部制动药物止痛抗结核药物治疗2改善营养状况:给予高蛋白高热量高维生素饮食肠内外营养支持必要时输血3维持有效的气体交换加强病情观察：胸椎的病人重点观察术后有无出现呼吸困难和缺氧。吸氧。呼吸道护理：保持呼吸道通畅。做好气管插管或气管切开的护理。做好胸腔闭式引流的护理。4康复护理卧硬板床休息，脊柱结核患者轴线翻身。局部制动：根据病变部位选择合适的石膏型固定。或利用牵引的方法。功能锻炼：视病人的能力而定循序渐进，持之以恒。5抗结核药物治疗的护理全程规则，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。异烟肼：偶有视神经损坏，肝功能损坏利福平：肝功能损坏乙胺丁醇：视神经炎链霉素：听力损坏、唇舌麻木吡嗪酰胺：尿酸血症、肝功能损坏6术前护理改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力。术前应用抗结核药2-4周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。7术后护理脊柱结核术后脊柱不稳定，避免继发损伤及植骨块脱落。2关节结核术后的病人加强牵引及石膏后的护理。（四）骨与关节结核—护理评价1病人是否维持正常呼吸。2病人营养状况是否恢复正常，并维持正常的体重。3病人是否按预期目标逐渐康复。4病人有无抗结核药物的中毒症状。（五）健康教育1指导病人和家属出院后的功能锻炼的方法。2椎体手术者指导活动及下床时间，避免植骨块移位。3注意用药监护，并定期复诊用曾患结核病患者的经历感受导入，和内科肺结核病的相关知识相联系，曾经学过的知