2024版双向转诊医疗责任与权益合同3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版双向转诊医疗责任与权益合同本合同目录一览1.定义与解释1.1双向转诊1.2责任1.3权益2.合同双方信息2.1转诊机构信息2.2被转诊机构信息3.转诊流程3.1转诊申请3.2转诊审核3.3转诊通知3.4转诊实施4.责任划分4.1转诊机构责任4.2被转诊机构责任5.责任赔偿5.1责任赔偿原则5.2责任赔偿范围5.3责任赔偿程序6.权益保障6.1医疗服务权益6.2诊疗方案权益6.3费用结算权益7.费用结算7.1费用结算标准7.2费用结算流程7.3费用结算争议解决8.保密与隐私8.1信息保密原则8.2隐私保护措施9.合同期限9.1合同起始日期9.2合同终止日期10.合同解除与终止10.1合同解除条件10.2合同终止条件11.违约责任11.1违约责任原则11.2违约责任范围11.3违约责任承担12.争议解决12.1争议解决方式12.2争议解决程序13.适用法律14.其他条款第一部分：合同如下：1.定义与解释1.1双向转诊本合同所指双向转诊，是指转诊机构根据患者病情需要，将患者转至具有相应诊疗能力的被转诊机构接受进一步治疗或康复服务的医疗行为。1.2责任本合同所指责任，是指合同双方在履行合同过程中，因自身原因导致合同未能履行或者造成对方损失的，应当承担的相应法律责任。1.3权益本合同所指权益，是指合同双方在履行合同过程中，根据合同约定所享有的合法权益。2.合同双方信息2.1转诊机构信息转诊机构名称：________________转诊机构地址：________________转诊机构联系方式：________________2.2被转诊机构信息被转诊机构名称：________________被转诊机构地址：________________被转诊机构联系方式：________________3.转诊流程3.1转诊申请转诊机构应当向被转诊机构提交书面转诊申请，包括患者基本信息、病情描述、转诊原因、治疗方案等。3.2转诊审核被转诊机构收到转诊申请后，应当在规定时间内完成审核，对符合转诊条件的，予以同意转诊。3.3转诊通知被转诊机构同意转诊后，应及时通知患者及其家属，并告知转诊时间、地点等相关事宜。3.4转诊实施患者按照被转诊机构通知的时间、地点，前往接受治疗或康复服务。4.责任划分4.1转诊机构责任转诊机构负责对患者进行初步诊断，确定转诊必要性，并向被转诊机构提交符合规定的转诊申请。4.2被转诊机构责任被转诊机构负责对患者进行进一步诊疗，确保患者得到合适的医疗服务，并对转诊过程中的医疗风险承担责任。5.责任赔偿5.1责任赔偿原则合同双方应当依法承担相应的责任，因自身原因造成对方损失的，应当承担相应的赔偿责任。5.2责任赔偿范围责任赔偿范围包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费等。5.3责任赔偿程序发生责任赔偿事项时，双方应当协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。6.权益保障6.1医疗服务权益合同双方享有依法获得医疗服务的权益，包括但不限于诊断、治疗、康复等。6.2诊疗方案权益合同双方有权了解和选择诊疗方案，并享有知情同意权。6.3费用结算权益合同双方享有依法结算医疗费用的权益，包括但不限于医疗保险报销、自费结算等。8.保密与隐私8.1信息保密原则合同双方对本合同内容及相关信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。8.2隐私保护措施合同双方采取必要的技术和管理措施，确保患者个人信息的安全，防止未经授权的访问、披露、篡改或破坏。9.合同期限9.1合同起始日期本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。9.2合同终止日期本合同期限为____年，自合同生效之日起计算。10.合同解除与终止10.1合同解除条件（1）一方严重违约，经对方书面通知后，在合理期限内仍未纠正的；（2）发生不可抗力事件，导致合同无法继续履行的；（3）法律法规或政策变化，使合同无法继续履行的。10.2合同终止条件合同期限届满，合同自然终止。11.违约责任11.1违约责任原则合同一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应当承担相应的违约责任。11.2违约责任范围违约责任范围包括但不限于：（1）赔偿对方因此遭受的直接经济损失；（2）支付对方因违约而产生的合理费用；（3）承担因违约而产生的其他法律责任。11.3违约责任承担违约方应当立即采取补救措施，减少对方损失，并按照约定承担违约责任。12.争议解决12.1争议解决方式合同双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。12.2争议解决程序争议解决过程中，双方应保持良好沟通，积极配合，确保争议得到及时、公正的处理。13.适用法律本合同适用中华人民共和国法律。14.其他条款14.1本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。14.2本合同未尽事宜，双方可另行协商解决，并签订补充协议。14.3本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，如有修改，需双方共同签署书面文件。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方的定义与范围1.1第三方的定义本合同所指第三方，是指在合同履行过程中，为协助合同双方完成合同目的，经合同双方同意，参与合同相关活动的独立第三方。1.2第三方的范围（1）医疗中介机构：为转诊提供信息对接、服务协调等中介服务的机构；（2）医疗评估机构：对转诊机构或被转诊机构的服务质量进行评估的机构；（3）法律顾问：为合同双方提供法律咨询、风险评估等法律服务的专业人士；（4）其他为合同履行提供协助的第三方。2.第三方的职责与权利2.1第三方的职责（1）按照合同约定，为合同双方提供必要的协助；（2）对合同履行过程中的信息进行保密；（3）遵守相关法律法规，确保其行为的合法性；（4）及时向合同双方通报相关信息。2.2第三方的权利（1）获得合同双方提供的必要信息；（2）根据合同约定，收取相应的服务费用；（3）对合同履行过程中的问题提出建议；（4）在合同履行过程中，享有相应的合法权益。3.第三方介入的条件与程序3.1第三方介入的条件（1）合同双方一致同意；（2）第三方具备完成合同协助所需的能力和条件；（3）第三方同意遵守本合同的约定。3.2第三方介入的程序（1）合同双方协商确定第三方介入的具体事项；（2）合同双方与第三方签订书面协议，明确各方的权利、义务和责任；（3）第三方按照协议约定履行职责。4.第三方与其他各方的划分说明4.1第三方与合同双方的关系第三方与合同双方是合作关系，第三方协助合同双方完成合同目的，但不承担合同本身的义务。4.2第三方与转诊机构的关系第三方与转诊机构之间不存在合同关系，第三方仅协助转诊机构完成转诊工作。4.3第三方与被转诊机构的关系第三方与被转诊机构之间不存在合同关系，第三方仅协助被转诊机构完成接收转诊患者的工作。5.第三方的责任限额5.1第三方的责任限额（1）根据第三方与合同双方签订的协议，约定具体的责任限额；（2）如协议未约定，则按照相关法律法规的规定执行。5.2责任限额的承担第三方责任限额的承担方式如下：（1）第三方自身承担；（2）第三方与合同双方共同承担。6.第三方的退出与替代6.1第三方的退出第三方在合同履行过程中，如因自身原因无法继续履行职责，应提前通知合同双方，并协助合同双方寻找替代第三方。6.2第三方的替代合同双方可共同协商，选择新的第三方替代原第三方，并签订新的协议。7.第三方介入的其他事项7.1第三方介入的费用第三方介入的费用由合同双方协商确定，并按照协议约定支付。7.2第三方介入的期限第三方介入的期限由合同双方协商确定，并在协议中予以明确。7.3第三方介入的效果第三方介入的效果由合同双方共同评估，如不符合预期，可协商解决或终止第三方介入。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.双方主体资格证明文件要求：提供双方合法有效的营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明等文件。说明：证明双方具备签订本合同的主体资格。2.双方签字或盖章的合同文本要求：合同文本需清晰、完整，双方签字或盖章齐全。说明：作为合同生效的书面凭证。3.双方联系方式变更通知要求：双方应及时通知对方变更后的联系方式。说明：确保双方能够及时沟通，履行合同义务。4.双方协商达成的补充协议要求：补充协议需明确双方的权利、义务和责任。说明：对合同内容进行补充或修改。5.双方签字或盖章的转诊申请表要求：转诊申请表需完整填写，双方签字或盖章齐全。说明：作为转诊行为发生的依据。6.双方签字或盖章的医疗费用结算单要求：医疗费用结算单需详细列明费用项目和金额，双方签字或盖章齐全。说明：作为医疗费用结算的凭证。7.双方签字或盖章的争议解决协议要求：争议解决协议需明确争议解决方式和程序。说明：作为解决争议的依据。8.第三方提供的评估报告、咨询意见等要求：第三方提供的文件需真实、客观、合法。说明：作为第三方介入行为的依据。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为违约方未按时提交转诊申请或提供虚假信息；违约方未按时履行转诊或接受转诊；违约方未按约定支付医疗费用；违约方泄露患者个人信息；违约方违反保密协议；违约方未按约定履行其他合同义务。2.责任认定标准违约方应根据违约行为对守约方造成的实际损失进行赔偿；赔偿金额应包括直接经济损失和合理费用；违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。示例说明：若违约方未按时提交转诊申请，导致患者错过最佳治疗时机，造成患者病情加重，违约方应赔偿守约方因此遭受的直接经济损失和合理费用；若违约方泄露患者个人信息，给患者造成名誉损害，违约方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于赔偿患者名誉损失和精神损害抚慰金。全文完。2024版双向转诊医疗责任与权益合同1本合同目录一览1.双向转诊医疗机构及患者信息1.1医疗机构资质证明1.2患者基本信息1.3双向转诊原因及病情描述2.双向转诊流程及时间2.1转诊申请及审批2.2转诊时间安排2.3转诊地点及联系方式3.双向转诊医疗服务内容3.1医疗诊断与治疗3.2手术及介入治疗3.3康复治疗及护理3.4特需医疗服务4.双向转诊医疗费用及支付方式4.1医疗费用构成4.2费用支付方式4.3保险报销及结算5.双向转诊医疗责任5.1医疗机构责任5.2医师责任5.3患者责任6.双向转诊医疗权益6.1患者知情权6.2患者选择权6.3患者隐私权6.4患者投诉权7.双向转诊医疗纠纷处理7.1医疗纠纷认定7.2医疗纠纷处理流程7.3医疗纠纷调解及仲裁8.双向转诊合同变更及解除8.1合同变更8.2合同解除9.双向转诊合同生效及终止9.1合同生效条件9.2合同终止条件10.双向转诊合同其他约定10.1合同附件10.2合同解释10.3合同争议解决11.双向转诊合同签署及备案11.1合同签署11.2合同备案12.双向转诊合同附件12.1双向转诊申请表12.2医疗费用清单12.3双向转诊协议书13.双向转诊合同解释及争议解决13.1合同解释13.2争议解决14.双向转诊合同其他事项14.1合同附件14.2合同解释14.3争议解决第一部分：合同如下：1.双向转诊医疗机构及患者信息1.1医疗机构资质证明（1）本合同双方，甲方为具有合法资质的医疗机构，乙方为患者。（2）甲方须提供有效的医疗机构执业许可证、医疗机构等级证书等相关资质证明文件。1.2患者基本信息（1）乙方须提供真实、完整的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。（2）乙方须提供相关病史、既往治疗记录等资料，以便甲方进行病情评估和制定治疗方案。1.3双向转诊原因及病情描述（1）乙方因病情需要，经甲方评估，需进行双向转诊。（2）乙方病情描述须详细、准确，包括症状、体征、辅助检查结果等。2.双向转诊流程及时间2.1转诊申请及审批（1）乙方须向甲方提出转诊申请，并提供相关病情资料。（2）甲方在接到转诊申请后，对乙方病情进行评估，并在规定时间内完成审批。2.2转诊时间安排（1）甲方根据乙方病情，合理安排转诊时间，确保患者及时得到治疗。（2）转诊时间需提前告知乙方，以便乙方做好相关准备。2.3转诊地点及联系方式（1）甲方指定乙方转诊至的医疗机构地址、联系方式等信息。（2）乙方在转诊前，需确认转诊地点及联系方式无误。3.双向转诊医疗服务内容3.1医疗诊断与治疗（1）乙方在转诊至甲方指定的医疗机构后，将接受相应的医疗诊断与治疗。（2）甲方指定的医疗机构将按照医疗规范，为乙方提供专业的医疗服务。3.2手术及介入治疗（1）如需进行手术或介入治疗，乙方需在知情同意的前提下，签署相关手术同意书。（2）手术及介入治疗费用按实际发生计算。3.3康复治疗及护理（1）乙方在治疗期间，将接受康复治疗及护理服务。（2）康复治疗及护理费用按实际发生计算。3.4特需医疗服务（1）如乙方有特殊需求，可申请特需医疗服务。（2）特需医疗服务费用按实际发生计算。4.双向转诊医疗费用及支付方式4.1医疗费用构成（1）医疗费用包括诊断费、治疗费、药品费、检查费、手术费、康复费等。（2）具体费用项目及标准，以实际发生为准。4.2费用支付方式（1）乙方可根据自身情况选择现金、银行转账、医保报销等支付方式。（2）甲方指定的医疗机构将提供规范的收费票据。5.双向转诊医疗责任5.1医疗机构责任（1）甲方指定的医疗机构须确保医疗服务的安全性、有效性。（2）如因医疗机构原因导致乙方病情加重或出现意外，甲方承担相应责任。5.2医师责任（1）甲方指定的医师须遵守医疗规范，为乙方提供专业、细致的治疗。（2）如因医师原因导致乙方病情加重或出现意外，甲方承担相应责任。5.3患者责任（1）乙方须遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合治疗。（2）如因乙方自身原因导致病情加重或出现意外，乙方自行承担责任。6.双向转诊医疗权益6.1患者知情权（1）乙方有权了解自己的病情、治疗方案及医疗费用等信息。（2）甲方指定的医疗机构须尊重乙方的知情权，及时告知相关事宜。6.2患者选择权（1）乙方有权选择适合自己的治疗方案和医疗服务。（2）甲方指定的医疗机构须尊重乙方的选择权，提供多样化服务。6.3患者隐私权（1）乙方个人信息及病情资料须严格保密。（2）甲方指定的医疗机构须遵守相关法律法规，保护患者隐私权。6.4患者投诉权（1）乙方有权对医疗服务提出投诉和建议。（2）甲方指定的医疗机构须设立投诉渠道，及时处理患者投诉。8.双向转诊合同变更及解除8.1合同变更（1）本合同在履行过程中，如遇特殊情况，经双方协商一致，可对合同内容进行变更。（2）变更后的合同条款作为本合同的补充部分，与本合同具有同等法律效力。8.2合同解除a.一方严重违反合同约定，经另一方书面通知后，仍未纠正；b.因不可抗力等原因，致使合同无法履行；c.双方协商一致解除合同。（2）合同解除后，双方应立即停止履行合同义务，并就合同解除后的善后事宜进行协商处理。9.双向转诊合同生效及终止9.1合同生效条件（1）本合同经双方签字（或盖章）后生效。（2）本合同自生效之日起，对双方具有法律约束力。9.2合同终止条件（1）本合同在履行完毕后自动终止。（2）根据第八条所述的合同解除条件，本合同可被提前终止。10.双向转诊合同其他约定10.1合同附件（1）本合同附件作为合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。（2）附件包括但不限于：转诊申请表、医疗费用清单、双向转诊协议书等。10.2合同解释（1）本合同的解释权归甲方所有。（2）如对本合同内容有争议，应按本合同条款进行解释。10.3合同争议解决（1）双方在履行本合同过程中发生争议，应通过友好协商解决。（2）协商不成的，可提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。11.双向转诊合同签署及备案11.1合同签署（1）本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。（2）签署合同前，双方应仔细阅读合同内容，确保理解并同意所有条款。11.2合同备案（1）本合同签署后，双方应将合同副本报送相关主管部门备案。（2）备案手续按照相关规定办理。12.双向转诊合同附件12.1双向转诊申请表（1）乙方需填写完整的双向转诊申请表，并签字（或盖章）。（2）申请表内容包括：患者基本信息、病情描述、转诊原因等。12.2医疗费用清单（1）医疗费用清单详细列明乙方在转诊期间发生的各项医疗费用。（2）费用清单经乙方确认无误后，作为医疗费用结算依据。12.3双向转诊协议书（1）双向转诊协议书由甲方指定的医疗机构与乙方签署，明确双方的权利和义务。（2）协议书内容应包括：医疗服务内容、费用结算、责任划分等。13.双向转诊合同解释及争议解决13.1合同解释（1）本合同的解释权归甲方所有。（2）如对本合同内容有争议，应按本合同条款进行解释。13.2争议解决（1）双方在履行本合同过程中发生争议，应通过友好协商解决。（2）协商不成的，可提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。14.双向转诊合同其他事项14.1合同附件（1）本合同附件作为合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。（2）附件包括但不限于：转诊申请表、医疗费用清单、双向转诊协议书等。14.2合同解释（1）本合同的解释权归甲方所有。（2）如对本合同内容有争议，应按本合同条款进行解释。14.3争议解决（1）双方在履行本合同过程中发生争议，应通过友好协商解决。（2）协商不成的，可提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范围1.1第三方介入的定义本合同中，第三方介入指在双方履行本合同过程中，由非甲乙双方的第三方机构或个人提供的协助、咨询、服务或其他形式的支持。1.2第三方介入的范围a.转诊中介服务；b.保险理赔服务；c.法务咨询；d.质量监控；e.技术支持。2.第三方介入的引入及协商2.1引入第三方甲方或乙方在履行本合同过程中，如认为有必要引入第三方，应提前与对方协商，并获得对方的书面同意。2.2协商内容协商内容应包括第三方的资质、服务内容、费用、责任划分等。3.第三方介入的职责及权利3.1第三方的职责a.严格按照合同约定提供专业服务；b.保守秘密，不得泄露合同双方的信息；c.及时向合同双方通报服务进展情况。3.2第三方的权利第三方的权利包括：a.获取合同双方提供的必要信息；b.根据合同约定获得报酬；c.在合同范围内，对服务过程中的问题提出建议和解决方案。4.第三方介入的费用及支付4.1费用构成第三方介入的费用包括但不限于服务费、咨询费、差旅费等。4.2支付方式第三方介入的费用由合同双方按照协商一致的方式支付。5.第三方的责任限额5.1责任限额的定义本合同中，第三方的责任限额指第三方在履行本合同过程中，因自身原因造成损失，对合同双方承担的最高赔偿责任。5.2责任限额的确定第三方的责任限额由合同双方在引入第三方时协商确定，并在合同中明确。5.3超出责任限额的处理如第三方在履行本合同过程中，因自身原因造成损失，超出责任限额的部分，由合同双方根据实际情况协商处理。6.第三方与其他各方的划分说明6.1第三方与甲方的关系第三方与甲方的关系为服务关系，甲方为服务需求方。6.2第三方与乙方的关系第三方与乙方的关系为服务关系，乙方为服务接受方。6.3第三方与其他方的责任划分第三方在履行本合同过程中，对其他方的责任由合同双方自行协商，并在合同中明确。7.第三方介入的合同终止7.1第三方介入的合同终止条件a.第三方无法继续履行合同义务；b.双方协商一致解除合同；c.合同约定的其他终止条件。7.2终止后的处理合同终止后，第三方应按照合同约定，妥善处理相关事宜，并退还已收取的费用。8.第三方介入的争议解决8.1争议解决方式第三方介入过程中发生的争议，应通过友好协商解决。8.2争议解决机构协商不成的，可提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.双向转诊申请表要求：填写患者基本信息、病情描述、转诊原因等，并由患者签字（或盖章）。说明：申请表用于记录患者转诊的基本信息，作为合同附件。2.医疗费用清单要求：详细列明患者在转诊期间发生的各项医疗费用，包括诊断费、治疗费、药品费等。说明：费用清单用于结算医疗费用，确保患者了解实际发生的费用。3.双向转诊协议书要求：由甲方指定的医疗机构与乙方签署，明确双方的权利和义务。说明：协议书是双方履行合同的重要依据，对双方具有约束力。4.第三方服务协议要求：明确第三方提供服务的具体内容、费用、责任划分等。说明：第三方服务协议是第三方介入合同的重要组成部分，确保第三方履行义务。5.医疗机构资质证明要求：提供有效的医疗机构执业许可证、医疗机构等级证书等相关资质证明文件。说明：资质证明用于证明医疗机构具备合法资质，为患者提供医疗服务。6.患者基本信息表要求：填写患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。说明：基本信息表用于记录患者的基本信息，便于医疗机构了解患者情况。7.病情评估报告要求：由甲方指定的医疗机构出具，详细描述患者的病情及治疗方案。说明：病情评估报告用于评估患者病情，为转诊提供依据。8.医疗费用结算单要求：详细列明患者的医疗费用及支付情况。说明：结算单用于结算医疗费用，确保患者了解费用支付情况。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：a.甲方违约：未按合同约定提供医疗服务；未按时完成转诊审批；未提供真实、准确的病情评估报告；违反保密义务，泄露患者信息。b.乙方违约：未按时提交转诊申请；提供虚假病情信息；未按合同约定支付医疗费用；违反保密义务，泄露医疗机构信息。2.责任认定标准：a.甲方违约责任认定：甲方未按时提供医疗服务，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。甲方未提供真实、准确的病情评估报告，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。甲方泄露患者信息，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。b.乙方违约责任认定：乙方未按时提交转诊申请，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。乙方提供虚假病情信息，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。乙方未按合同约定支付医疗费用，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。乙方泄露医疗机构信息，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。3.违约示例说明：a.甲方违约示例：甲方在接到乙方转诊申请后，未在规定时间内完成审批，导致乙方患者延误治疗。甲方应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。b.乙方违约示例：乙方在转诊申请中提供虚假病情信息，导致甲方指定的医疗机构误诊。乙方应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。全文完。2024版双向转诊医疗责任与权益合同2本合同目录一览1.1合同订立依据1.2合同双方基本信息1.3合同有效期1.4合同签订时间及地点2.1双向转诊定义2.2转诊流程2.3转诊条件2.4转诊医疗机构3.1转诊医疗机构责任3.1.1医疗服务责任3.1.2医疗质量安全责任3.1.3医疗费用责任4.1转诊患者权益4.1.1信息保密权4.1.2医疗服务选择权4.1.3医疗费用知情权5.1转诊费用承担5.1.1转诊费用构成5.1.2费用结算方式5.1.3费用报销流程6.1医疗纠纷处理6.1.1医疗纠纷处理原则6.1.2医疗纠纷处理流程6.1.3医疗纠纷处理结果7.1违约责任7.1.1违约行为认定7.1.2违约责任承担8.1合同解除8.1.1合同解除条件8.1.2合同解除程序8.1.3合同解除后的处理9.1争议解决方式9.1.1争议解决原则9.1.2争议解决途径10.1合同生效10.1.1合同生效条件10.1.2合同生效时间11.1合同附件11.1.1附件一：双向转诊申请表11.1.2附件二：医疗费用清单11.1.3附件三：其他相关文件12.1合同修订12.1.1合同修订程序12.1.2合同修订生效13.1合同解除13.1.1合同解除条件13.1.2合同解除程序13.1.3合同解除后的处理14.1合同终止14.1.1合同终止条件14.1.2合同终止程序14.1.3合同终止后的处理第一部分：合同如下：1.1合同订立依据1.1.1本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规订立。1.1.2本合同依据《双向转诊医疗责任与权益管理规定》等规范性文件制定。1.2合同双方基本信息1.2.1转诊医疗机构名称：[医疗机构全称]1.2.2转诊医疗机构地址：[医疗机构地址]1.2.3转诊医疗机构法定代表人：[法定代表人姓名]1.2.4转诊医疗机构联系方式：[联系电话]1.2.5患者姓名：[患者姓名]1.2.6患者身份证号码：[患者身份证号码]1.2.7患者联系方式：[联系电话]1.3合同有效期1.3.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。1.3.2本合同有效期为[有效期限]，自合同生效之日起至[终止日期]止。1.4合同签订时间及地点1.4.1本合同于[签订时间]在[签订地点]签订。2.1双向转诊定义2.1.1双向转诊是指患者根据病情需要，由基层医疗机构向上级医疗机构转诊，或由上级医疗机构向基层医疗机构转诊的医疗行为。2.2转诊流程2.2.1患者向基层医疗机构提出转诊申请。2.2.2基层医疗机构对患者的病情进行评估，认为需要上级医疗机构诊疗的，填写转诊申请表。2.2.3转诊申请表经上级医疗机构审核同意后，由基层医疗机构安排患者转诊。2.3转诊条件2.3.1患者病情需要上级医疗机构诊疗。2.3.2患者同意转诊。2.3.3转诊申请符合上级医疗机构规定的条件。2.4转诊医疗机构2.4.1转出医疗机构：[基层医疗机构名称]2.4.2转入医疗机构：[上级医疗机构名称]3.1转诊医疗机构责任3.1.1医疗服务责任：转诊医疗机构应提供符合医疗规范的服务，确保患者在接受转诊治疗期间得到合理的医疗救治。3.1.2医疗质量安全责任：转诊医疗机构应严格执行医疗质量安全管理制度，确保医疗质量和安全。3.1.3医疗费用责任：转诊医疗机构应按照国家规定和收费标准收取医疗费用，并确保医疗费用的合理性和透明度。4.1转诊患者权益4.1.1信息保密权：转诊医疗机构应保护患者的隐私，不得泄露患者个人信息。4.1.2医疗服务选择权：患者有权选择适合自己的医疗服务，转诊医疗机构应尊重患者的选择权。4.1.3医疗费用知情权：患者有权了解医疗费用的构成和收费标准，转诊医疗机构应提供清晰的费用清单。5.1转诊费用承担5.1.1转诊费用构成：包括但不限于诊断费、治疗费、药品费、检查费等。5.1.2费用结算方式：按照国家规定和收费标准，通过银行转账、现金等方式结算。5.1.3费用报销流程：患者可按照相关报销规定，向医保部门申请报销。6.1医疗纠纷处理6.1.1医疗纠纷处理原则：遵循公平、公正、公开、及时的原则。6.1.2医疗纠纷处理流程：患者可向转诊医疗机构提出医疗纠纷处理申请，转诊医疗机构应在规定时间内进行调查处理。6.1.3医疗纠纷处理结果：处理结果应书面通知患者，并采取有效措施解决纠纷。7.1违约责任7.1.1违约行为认定：包括但不限于未按约定提供医疗服务、未按约定收取费用、泄露患者隐私等。7.1.2违约责任承担：违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。8.1合同解除8.1.1合同解除条件8.1.1.1患者或转诊医疗机构因不可抗力导致合同无法履行。8.1.1.2患者病情发生变化，经双方协商一致，认为不再需要转诊服务。8.1.1.3合同中约定的解除条件成就。8.1.2合同解除程序8.1.2.1双方协商一致，签订合同解除协议。8.1.2.2一方提出解除合同，另一方同意，并签订合同解除协议。8.1.2.3合同解除协议应明确解除日期、解除原因、双方权利义务等。8.1.3合同解除后的处理8.1.3.1双方应按照合同解除协议处理已发生的医疗费用。8.1.3.2双方应妥善处理医疗资料和病历，确保患者隐私不被泄露。8.1.3.3双方应按照法律法规和合同约定处理解除合同后的其他事宜。9.1争议解决方式9.1.1争议解决原则：遵循自愿、公平、公正的原则。9.1.2争议解决途径9.1.2.1双方协商：在争议发生后，双方应积极协商解决争议。9.1.2.2仲裁：双方未能协商一致的，可申请仲裁委员会仲裁。9.1.2.3诉讼：双方未能通过仲裁解决的，可依法向人民法院提起诉讼。10.1合同生效10.1.1合同生效条件10.1.1.1合同双方已签字（或盖章）。10.1.1.2合同内容符合法律法规和相关规定。10.1.1.3合同已按约定交付。10.1.2合同生效时间10.1.2.1合同自双方签字（或盖章）之日起生效。11.1合同附件11.1.1附件一：双向转诊申请表11.1.2附件二：医疗费用清单11.1.3附件三：其他相关文件12.1合同修订12.1.1合同修订程序12.1.1.1合同修订需经双方协商一致。12.1.1.2合同修订应书面通知对方。12.1.1.3合同修订自双方签字（或盖章）之日起生效。12.2合同修订生效12.2.1合同修订后的内容作为原合同的补充部分。12.2.2合同修订后的内容与原合同有冲突的，以修订后的内容为准。13.1合同解除13.1.1合同解除条件13.1.1.1双方协商一致解除合同。13.1.1.2合同中约定的解除条件成就。13.2合同解除程序13.2.1双方签订合同解除协议。13.2.2一方提出解除合同，另一方同意，并签订合同解除协议。13.3合同解除后的处理13.3.1双方应按照合同解除协议处理已发生的医疗费用。13.3.2双方应妥善处理医疗资料和病历，确保患者隐私不被泄露。13.3.3双方应按照法律法规和合同约定处理解除合同后的其他事宜。14.1合同终止14.1.1合同终止条件14.1.1.1合同期限届满。14.1.1.2合同解除。14.1.1.3双方协商一致终止合同。14.2合同终止程序14.2.1双方签订合同终止协议。14.2.2一方提出终止合同，另一方同意，并签订合同终止协议。14.3合同终止后的处理14.3.1双方应按照合同终止协议处理已发生的医疗费用。14.3.2双方应妥善处理医疗资料和病历，确保患者隐私不被泄露。14.3.3双方应按照法律法规和合同约定处理终止合同后的其他事宜。第二部分：第三方介入后的修正15.1第三方介入的定义15.1.1第三方介入是指在合同履行过程中，经甲乙双方协商一致，允许的除甲乙双方以外的第三方参与合同相关事务的行为。15.2第三方介入的类型15.2.1中介方：为甲乙双方提供信息沟通、协调服务的第三方。15.2.2监理方：对合同履行过程进行监督、管理的第三方。15.2.3技术支持方：为合同履行提供专业技术支持的第三方。15.3第三方介入的条件15.3.1第三方介入需经甲乙双方书面同意。15.3.2第三方介入应具备相应的资质和能力。15.3.3第三方介入应遵守国家法律法规和合同约定。16.1甲乙双方增加的额外条款16.1.1第三方介入的同意：甲乙双方应在合同中明确约定第三方介入的具体内容、范围和方式。16.1.2第三方介入的职责：明确第三方在合同履行过程中的具体职责和义务。16.1.3第三方介入的费用承担：约定第三方介入所产生的费用由哪一方承担或按比例分担。17.1第三方的责任限额17.1.1第三方责任限额：甲乙双方应在合同中约定第三方介入的责任限额，包括但不限于赔偿金额、违约责任等。17.1.2责任限额的计算方法：可根据第三方介入的性质、范围、预期收益等因素，协商确定责任限额的计算方法。18.1第三方的责权利18.1.1责任：第三方应按照合同约定和法律法规履行其职责，对因自身原因造成的损失承担相应责任。18.1.2权利：第三方有权要求甲乙双方提供必要的协助和配合，有权在合同履行过程中提出合理建议。18.1.3利益：第三方有权获得其介入行为所应得的报酬。19.1第三方与其他各方的划分说明19.1.1第三方与甲方的划分：第三方仅对