医疗费用清算协议书

医疗费用清算协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________鉴于甲乙双方在医疗费用清算方面的合作需求，双方经过友好协商，特此制定本协议，以明确各自的权利与义务，确保双方在医疗费用清算过程中的合法权益。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗费用清算过程中的具体权利与责任，确保医疗费用的合理、透明、及时清算，降低因费用争议导致的风险。二、协议范围本协议适用于甲乙双方因医疗服务产生的各项费用清算，包括但不限于诊疗费、检查费、住院费、药品费等。三、合作主体信息1.甲方为医疗服务提供方，负责向乙方提供相应的医疗服务。2.乙方为医疗服务接受方，负责按约定向甲方支付相应费用。四、合作方式1.甲方提供的医疗服务项目包括：____________。2.乙方应根据甲方的服务内容，按照约定的费用标准进行支付。3.费用标准及支付方式详见附件。五、合作期限本协议自双方签字之日起生效，合作期限为______年，期满后可根据双方意愿续签。六、权利与责任1.甲方的权利与责任：甲方有权按约定收取乙方支付的医疗费用，确保医疗服务的质量与安全。甲方有责任向乙方提供清晰的费用明细，并在费用发生前告知乙方可能产生的费用。甲方应遵守相关法律法规，确保医疗服务的合法合规。2.乙方的权利与责任：乙方有权要求甲方提供医疗费用的详细清单及相关依据。乙方应按约定时间支付医疗费用，逾期支付将依据相关约定承担相应的违约责任。乙方有责任如实提供与医疗服务相关的个人信息，以便甲方提供相应服务。七、保密条款1.甲乙双方应对在合作过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.保密义务不因本协议的终止而解除，双方应在协议终止后继续履行保密义务，直至信息公开或双方另有约定。八、费用清算与支付1.医疗费用的清算时间为医疗服务结束后______个工作日内，甲方应向乙方提供详细的费用清单及相关凭证。2.乙方应在收到费用清单后的______个工作日内完成支付，支付方式可选择银行转账或现金支付。3.如乙方对费用清单有异议，应在收到费用清单后的______个工作日内书面通知甲方，双方应协商解决。九、争议解决1.若因本协议产生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。2.争议解决过程中，双方不得因争议影响医疗服务的正常提供。十、违约责任1.甲方未按约定提供医疗服务，造成乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方未按约定时间支付医疗费用的，甲方有权要求乙方支付逾期费用，逾期费用按未支付金额的______%计收。3.任何一方违反本协议约定，造成对方损失的，违约方应承担赔偿责任。十一、其他事项1.本协议的变更与补充应以书面形式进行，并经双方签字确认。2.本协议的解释权与修改权归甲乙双方共同所有，双方应本着诚信原则进行协商。3.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。十二、补充条款1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。2.补充条款应明确具体内容，并由双方签字确认。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：_______