医院培训课件：《护理文书书写》

护理文书书写

护理文书书写原则

客观：将病人所患疾病真实的反映出来。（保护隐私）真实：把病情真实记录，杜绝伪造记录！！准确：指记录的时间，内容可靠，求其是病人的主诉。及时：护理记录不得拖延或提早，更不能漏记。完整：护理表格逐页填写，避免遗漏并签全名。一、住院患者入院护理评估单

1、住院患者入院护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、入院诊断：指患者在住院时接诊医师在住院证上填写的诊断。5、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。二、Morse跌倒危险因素评估及

预防措施记录单

1、当班护士对所有新入院患者在入院8小时内完成电子版《Morse跌倒危险因素评估及预防措施记录单》。2、MFS分值在0-20分患者，白班护士每天评估一次，维持安全的病区环境。3、MFS分值在25—50分，低度风险患者，白班护士每天评估一次，做好宣教和采取标准防止跌倒措施。4、MFS分值≥51分，高度风险患者，当班护士每班评估一次，采取标准预防措施及高危险防止跌倒措施，告知患者与家属，并床旁交接班。5、患者病情变化、手术、转科时必须进行再次评估。三、患者压疮评估与防范记录表

1.当班护士对新入院、他科转入、手术后第一天的患者8小时内完成电子版《患者压疮评估与防范记录表》。2.分值≤9分的患者，每班评估一次；分值10-12分的患者，每日评估一次；其他患者每周评估2次或病情变化时随时评估，并将分值及采取的护理措施记入护理记录。四、疼痛评估护理记录单

1.当班护士对新入院、他科转入、手术后第一天的患者8小内完成疼痛初始评估，疼痛评分记录在体温单，新入院患者疼痛评分同时记录在《住院患者入院护理评估单》中；疼痛评分≥4分时，需在《疼痛评估记录单》中记录。2.疼痛患者，应对具体疼痛部位、性质及程度进行评分。3.疼痛程度：0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。4.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。5.疼痛评估频率：1～3分轻度疼痛患者，1次/天，与生命体征同步测量；4～6分中度疼痛患者，1次/8h；≥7重度疼痛患者，1次/4h。对于使用止痛药物的病人追踪评估：静脉或肌肉注射止痛剂后30min再次评估，口服止痛药后1h再次评估以后每4小时评估一次，连续两次，再根据评估的分数确定之后的评估频率；患者使用疼痛泵期间至少每4h一次评估患者疼痛程度；临终患者和癌症慢性疼痛患者达到1分及以上，每8小时评估一次。6.孕妇入产科后，每4小时评估一次；孕妇入产房待产，每1小时评估一次7.成人患者主动报告疼痛时，需立即进行疼痛再评估。8.当病情发生变化时，需进行疼痛的再评估，以后每4小时评估一次，连续两次，再根据评估的分数确定之后的评估频率。

9.当为急性疼痛的患者采取相应的治疗措施后，1小时再次评估后，每4小时评估一次，连续两次，然后根据评估的分数确定之后的评估频率。10.疼痛再评估记录：所有的疼痛评分都应记录在体温单（孕妇入产房分娩除外）上；当患者疼痛评分≥4分时，临终患者和癌症慢性疼痛患者达到1分及以上，还需记录在《疼痛评估记录单》中；手术后的再评估在0-3分时，只记录在体温单上。五、生活能力评估表

1.当班护士对新入院、病情变化的患者8小内完成《生活能力评估表》。2.评分结果：100分：无需依赖（无需他人照护）；61-99分：轻度依赖（少部分需他人照护）；41-60分：中度依赖（大部分需要他人照护）；≤40分：重度依赖（完全需要他人照护）3.当患者处于抢救、病重、病危或病情不平稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时，患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级：重度依赖。4.对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术后无明显活动功能影响的患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级：无需依赖。

六、特护记录单的书写记录对象:下了特护医嘱的病人记录频次：至少每四小时记录一次，病情变化时随时记录说明：特护并进行心电监护的可以每小时记录生命体征，出现异常应记录处理措施，指标正常者不要求进行文字描述。输液卡正卡：治疗室保留，每组液体必须双签字，配液/插针（换液体）签名签时间