护理文书原因分析及整改措施集合6篇

护理文书原因分析及整改措施集合6篇措施是一个汉语词语，读音为cuòshī，意思是针对某种状况而实行的处理方法。以下是我收集整理的护理文书缘由分析及整改措施集合6篇，仅供参考，盼望能够关心到大家。

护理文书缘由分析及整改措施

经过学习文件和领导讲话精神，结合工作实际对比自查，我对个人进行了仔细剖析，深刻感受到自我在学习、工作、生活中还存在许多问题与不足，现对自我在思想、政治、工作等方面存在的缺点和不足提出如下整改措施。

一、个人存在问题和不足

1、对党的理论学问学习不够，不深。在理论学习上存在浮燥心情，在学习资料上，认为没有业务学问更有用。在学习的方式上，理论联系实际还不够，不能融会贯穿到真正的在干中学和学中干。

2、在思想上还缺乏开拓创新意识。在思维方式上，有时习惯于凭经平常阅历讨论问题，大胆探究的方式方法比较少。

3、工作作风有时不够扎实、不够深化、处理问题有时有时还存在不妥之处，工作中还缺乏足够的进取性、主动性、制造性。自我思想有时还存在。

二、依据以上的不足之处，提出下一步的整改措施：

1、努力强化学习，不断提高思想境界，全面提升自身素养。自我越来越留意到在当今这个与时俱进、学问与信息不断更新的社会里，学习是提高自身素养的第一要务，充分熟悉到，在当前形式和环境中，仅有不断的学习，才能不被这个社会所淘汰，这不但要学习应具备的相关业务学问和政治理论学问，还要学习更多的学问，目的就是为了今后游刃有余的工作打好一个坚实的基础。在学习的过程中更重要的是要不断的提高自身的修养问题，还要强服务意识和职责意识，努力做一个有德有才的大家认可的机关人员，做一个高素养的人。

2、不断提高和转变工作思路，增加创新意识，提高工作水平。我此刻从事的工作，会面临很多新问题，新冲突和新资料，这就要求我们要不断地更新学问，丰富自我的工作技能和实践本事的同时要擅长在工作中开拓创新，提出新的思路和新见解，这样才能把良好的愿望和实际工作效果结合起来。仅有这样才能在工作中争创一流。

3、要在工作中埋头苦干，求真务实，提高效率。在工作中脚踏实地地做好本职工作，模范地履行一个机关干部的职责。树立高度的职责感和敬业精神，尽心尽力把工作做好。在工作中克服华而不实，飘浮虚荣的工作作风，在工作中不讲条件，“埋头苦干、少说多做”，把每一项工作做实做细做好，全面提高素养。工作中还要深化实际，了解实际情景，做到心中有数；说实话，办实事，不做表面文章，不搞形式主义。把心思用在详细工作上，把精力放在详细干事上。常常反思自我，做到常学，常思，常用。总之要实实在在做人、高效率做事。

总之，今后我将在局领导和同事们的帮忙支持下，进一步提高思想熟悉，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到进一步净化、工作得到进一步提高、作风得到进一步改善、行为得到进一步规范。遇到问题多看多问多想，多向四周的同事请教；要用开拓创新，进取进取，敏捷运用合理的方法和措施来开展工作，处理问题，把工作本领提高到一个新的水平。

护理文书缘由分析及整改措施

护理整改措施：

1、组织管理：依据本院实际状况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。

2、护理质量管理：依据医院实际状况，对全部护理质控标准进行补充健全。

3、护理平安管理：加强护理平安管理学问宣教，提高护理平安管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士供应学习训练机会。

4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规学问，要求每人都能娴熟把握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡察，加强与患者的沟通和沟通，把握全部疾病信息，不断提高护理服务质量。

5、住院患者护理风险评估表已经开头使用。

院感管理整改措施

1、院感办资料正在逐步完善中。

2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。

3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。

4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。

5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行状况的督查次数和状况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。

6、加强医院感染管理学问学习，肯定要把握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。

护理文书缘由分析及整改措施

今年我院通过对护理文件的检查，发觉书写中存在很多问题，依据存在问题进行分析，有针对性实行措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的削减因书写消失失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。

1病历中书写存在的问题

1.1护理级别错误

护理级别界定熟悉不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特殊护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能准时与护士沟通，护理与医疗病历记录不全都，患者病情发生变化，又不能准时更改护理级别而引起护理记录过于简洁，让人感到病情观看不正确，过于简洁记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。

1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特别状况外，护士拒绝执行口头医嘱。

1.3医嘱时效错误

医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽视了核对医嘱开出的详细时间，或是医生开好医嘱后，未准时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。

2护理单中存在问题

护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发觉个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。

3其他护理文书书写中存在问题

3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。

3.2记录不准时机械执行级别护理，病情变化不能准时记录。

3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。

3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。

3.5出入量记录：记录不精确     ，计算错误。

4缘由分析

4.1法律观念淡漠，自我爱护意识不强，护理人员还没有熟悉到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能担当本不该担当、本可以避开的法律责任，没有充分熟悉到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。

4.2护士对护理记录中书写的重要性熟悉不足。在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，消失错记、记录不全等现象。

4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，观看不仔细不认真，检查中发觉再重新转抄和补改，消失了一个人笔迹完成不同班次护理记录的状况。

4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分聘请的年轻的护士，缺乏工作阅历，对护理记录规范要求未能把握。

4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲惫，简单消失失误。

5对策

5.1对护理人员准时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。

5.2加强对护士的培训，提高护士整体素养，提高护士对护理记录书写重要性的熟悉。

5.3对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快把握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。

5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。

5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否准时精确     观看病情，护理措施是否可行、合理，记录是否准时、客观，是否真实把握内涵上。

5.6实行院科两级管理，仔细检查督导，准时订正书写中的缺陷，把好终末质量关。

使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。

护理文书缘由分析及整改措施

1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不全都。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间;时间的不全都也直接导致了内容的不全都。

2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，消失了医嘱与护理记录单不相符的现象。

3病情观看不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观看不严密，造成了医护记录不全都。

4护士法制观念淡薄，缺乏自我爱护的意识没有充分熟悉到护理记录书写的法律效力，没有熟悉到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不仔细负责，消失漏记、错记的现象。

6部分护理人员素养低下护士观看病人的力量以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确     地观看和记录对病人实施护理的状况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

1转变观念，增加法律意识护士肯定要清省地熟悉到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确     、准时、完整地完成护理文书书写。

2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成全都。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

3加强专科学问培训，提高观看病情的力量

4加强对护理人员书写力量的培训护理部要组织护士进步行培训;各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要准时进行争论，分析缘由，实行整改措施。

5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，准时发觉问题，准时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。

护理文书缘由分析及整改措施

院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈状况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发觉问题

1、护理评估单消失漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、缘由分析

1、护士长工作督导不准时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发觉问题准时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周

二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、仔细学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务力量。

其次篇：护理文书整改措施

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观看和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的状况。是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2021年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

从2021年1月至2021年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不精确     、不准时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题

在1000份病历中,发觉体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3争论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观看和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的状况。是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2021年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

从2021年1月至2021年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查,对发觉的问题进行统计分析。2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不精确     、不准时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题

在1000份病历中,发觉体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3争论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有些护士根据自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名准时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。3.1.2客观性缺陷

护士对主观与客观的推断相混淆,对动态观看病情描述不精确     、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观看、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3精确     性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体观看,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4准时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝帮助检查等,报告医生及签字不准时等。3.1.5连续性缺陷

在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口痛苦、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素

3.2.1与护士学问不全面有关

护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观看,分析推断问题的力量。

3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性熟悉不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特殊是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素熟悉不足,护士普遍自我爱护不强。3.3管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例争论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的熟悉,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有方案、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。

3.3.1.3举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和争论。3.3.2加强责任心、培育敬业精神

对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,关心她们熟悉护理文书质量的重要性;对乐观进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量掌握小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题准时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,需要对护士的观看力量,沟通力量,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的力量进行持续改进。

护理文书缘由分析及整改措施

注：经常看到许多企业写工作不符合或质量问题缘由分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

一、缘由分析方法

（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究缘由（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）

1、第一钻：正确的过程（操自查）（略）

2、其次钻：正确的工具（操自查）（略）

3、第三钻：正确的零件（操自查）（略）

4、第四钻：零件的质量是否合格

5、第五钻：工艺是否合理、正确

6、第六钻：产品设计是否合理、适用

7、第七钻：排解1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的简单问题

（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的缘由

1、持续地问“为什么？”直到找到问题的缘由为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”由于问了5次为什么，就很有发掘问题缘由的机会。

2、视问题的简单程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。?你问：“为何你将铁屑洒在地面上？”?他答：“由于地面有点滑，担心全。”?你问：“为什么会滑，担心全？”?他答：“由于那儿有油渍。”?你问：“为什么会有油渍？”?他答：“由于机器在滴油。”?你问：“为什么会滴油？”?他答：“由于油是从联结器泄漏出来的。”?你问：“为什么会泄漏？”?他答：“由于联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

如上所示，常常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的缘由以及实行对策。如上例的订正措施，可采纳金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻挡连续漏油。

（三）简单问题的缘由分析

可采纳穷举法的检查表来找出缘由

1、案例一：过程质量问题缘由检查表（略）

2、案例二：顾客投诉问题缘由检查表（略）

（四）缘由分析的统计技术方法可以用鱼翅图来找（略）

二、拟定整改措施整改措施挨次：

1、订正

2、订正措施

3、预防措施

（一）订正

1、订正的意思，跟我们平常发觉写错别字后，把它改正过来是一样的道理

2、订正的方法

1）应急措施（即当场掌握方法）

针对产品质量问题或国家认可试验室出具的检测报告消失问题，需要马上实行的订正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告连续流出到下道工序或顾客处。

2）除了必需准时实行的应急措施外，对其余问题的订正，其实施的时间可以允许有肯定的时间段。

（二）缘由分析对应的订正措施

1、详细措施和分工1）过程问题

?先确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?是未进行培训？还是培训了有意违规？

?如是技术文件策划责任，则安排到技术部门进行整改。?如是培训问题，由责任部门进行培训。

?如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。?如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题

?初步分析不合格产品或问题应当在什么工序或步骤中被发觉，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发觉的缘由。?确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?确认是未进行培训？还是培训了有意违规？?措施同1）。

3）审核发觉不符合项问题

?确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?确认是未进行培训？还是培训了有意违规？?措施请参考1）。

2、订正措施拟定思路

1）向同类产品/零件/工艺的绽开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本缘由再发生的问题。

3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采纳排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本缘由确认。

4）实行永久性的措施，必需包括文件的标准化。如对掌握方案、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换