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文档简介

申请工伤认定委托书模板律师甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条委托事项a.甲方因在工作中遭受意外伤害，需要申请工伤认定。b.甲方委托乙方作为代理人，代表甲方办理工伤认定相关事宜。c.乙方接受甲方委托，同意担任甲方工伤认定代理人。①乙方将协助甲方收集、整理与工伤认定相关的证据材料。②乙方将代表甲方向工伤认定机构提交工伤认定申请。③乙方将协助甲方参加工伤认定听证会，并代表甲方陈述事实和理由。④乙方将根据工伤认定结果，协助甲方申请劳动能力鉴定和工伤保险待遇。第二条委托期限a.本委托书自签订之日起生效，有效期为一年。b.如需续签，双方应在本委托书到期前一个月内协商一致，并签订续签协议。c.本委托书到期后，如未续签，乙方不再承担甲方工伤认定代理职责。第三条委托费用及支付方式a.乙方代理甲方办理工伤认定事宜，收取代理费用人民币____元。b.甲方应在委托事项办理完毕后，将代理费用支付给乙方。c.甲方支付代理费用后，乙方应向甲方出具收款凭证。第四条保密条款a.双方对本委托书内容及委托事项办理过程中所涉及的商业秘密、技术秘密、个人隐私等敏感信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。c.如因违反保密义务导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的法律责任。第五条违约责任a.如乙方未按约定履行代理职责，甲方有权解除本委托书，并要求乙方退还已收取的代理费用。b.如甲方未按约定支付代理费用，乙方有权解除本委托书，并要求甲方支付违约金。c.如因不可抗力导致本委托书无法履行，双方互不承担违约责任。第六条争议解决a.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定a.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。b.本委托书自双方签字盖章之日起生效。c.本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方代表签字：____乙方代表签字：___

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