外科护理课件-休克患者的护理

失血性休克病人的护理0102身体状况概述03处理原则

学习目标▲知识目标：掌握失血性休克病人的身体状况。▲技能目标：熟悉失血性休克病人的处理原则。▲情感目标：在抢救休克时具有沉着冷静，井然有序的工作作风。

重点难点▲重点♠失血性休克病人的身体状况▲难点♠失血性休克病人的处理原则01概述概念▲失血性休克：由于急性大量出血所引起的休克。01病因及发病机制（一）病因与分类▲失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血，宫外孕出血、手术创面广泛渗血或手术所致大血管或脏器损伤、动脉瘤或肿瘤自发破裂等。02身体状况（一）意识和表情▲休克早期兴奋，烦躁不安；▲加重时表情淡漠、意识模糊，反应迟钝，甚至昏迷；▲意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足。02身体状况（二）皮肤色泽及温度▲休克早期皮肤口唇黏膜苍白，四肢湿冷；▲休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象；▲补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克有好转。02身体状况（三）血压与脉压▲休克时收缩压常低于90mmHg，脉压小于20mmHg。02身体状况（四）脉搏▲休克早期脉率增快；▲休克加重时脉细弱，甚至摸不到。▲临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数

0.5无休克

1.0-1.5有休克

＞2.0严重休克02身体状况（五）呼吸▲注意呼吸次数及节律▲休克加重时呼吸急促、变浅、不规则▲呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重02身体状况（六）体温▲大多偏低▲感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下则病情危重。02身体状况（七）尿量及尿比重▲是反映肾血液灌流情况的重要指标。▲每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。▲尿量少于30ml/h时，表明休克有改善。03处理原则（一）补充血容量▲经静脉45分钟内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。▲再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩血细胞。03处理原则（二）止血▲在补充血容量同时，对活动性出血的病人，迅速控制出血。▲非手术止血如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血。▲出血迅速、量大，应积极手术准备，及早实施手术止血。

小结失血性休克的概念失血性休克的身体状况失血性休克的处理原则

练习题

选择题治疗失血性休克中下列哪项正确

（

）A主要目的为提升和恢复正常血压B采用头低脚高位，保证脑部血供C扩容时应大量快速补液D对各种休克扩容最理想的液体是全血E给予患者热水袋来提升体表温度C

练习题

选择题休克时应用低分子右旋糖酐的主要目的是

（

）A扩容B供热C供蛋白质D纠正脱水E降低血液粘稠度A

练习题

选择题脾破裂容易引起的休克类型是

（

）A过敏性休克B神经原性休克C感染性休克D损伤性休克E低血容量性休克E感染性休克病人的护理0102护理评估概述03护理措施

学习目标▲知识目标：掌握感染性休克病人的护理评估。▲技能目标：熟悉感染性休克病人的护理措施。▲情感目标：以积极的心态增进护患交流，取得病人信任。

重点难点▲重点♠感染性休克病人的护理措施▲难点♠感染性休克病人的护理评估01概述（一）概念▲感染性休克：由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍，致组织缺氧、代谢紊乱和细胞损害。01概述（二）病因和病理生理▲病因♠常见于胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染等。01概述（二）病因和病理生理▲病理生理改变♠低血容量

♠心排出量增高与心肌功能抑制

♠周围血管舒张

02护理评估（一）健康史▲有无胆道、肠道、腹膜、泌尿道、呼吸道等严重感染及大面积烧伤。▲有无感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及皮质类固醇等药物及免疫系统的慢性疾病。02护理评估（二）身体状况♠休克早期因发热、血管扩张表现为指端皮肤温度，休克后期表现为湿冷。♠体内多种炎症介质的释放，可以起全身炎症反应综合征（SIRS）。

表现为：①体温＞38℃或＜36℃；

②心率＞90次/分；

③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；

④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟白细胞＞10%。02护理评估（三）心理-社会状况▲病人病情严重，发展变化快，病人及家属易产生紧张、恐惧、濒危感、无能为力等心理反应。02护理评估（四）处理原则▲补充血容量♠迅速建立静脉通道♠先晶后胶

♠补液期间监测CVP02护理评估（四）处理原则▲控制感染♠尽早处理原发感染灶♠抗菌药

02护理评估（四）处理原则▲纠正酸碱失衡♠经补充血容量，轻度酸中毒即可得到缓解。♠休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，用碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠溶液200ml，再根据血气分析结果补充用量。02护理评估（五）处理原则▲应用血管活性药物♠血管收缩剂

去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺♠血管扩张剂

酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱♠强心药

西地兰02护理评估（四）处理原则▲应用皮质类固醇♠氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙缓慢静脉注射♠早期、足量，至多48小时。♠注意应激性溃疡和免疫抑制等并发症的可能。02护理评估（四）处理原则▲其他治疗♠营养支持♠处理DIC和重要器官功能不全03护理措施（一）病情观察▲神志、面色、脉搏、血压、尿量改变时须警惕感染性休克的发生。▲外科感染病人体温突然升至40℃以上或突然下降，表示病情危重。03护理措施（二）控制感染▲遵医嘱大剂量使用有效抗菌药，必要时采集标本行细菌培养。▲全身脓毒血症者，在寒战、高热发作时采集血培养标本。03护理措施（三）对症护理▲高热时物理降温。▲可将冰帽或冰袋置于头部、腋下、腹股沟。▲可用4℃等渗盐水100ml灌肠。▲必要时采用药物降温。

小结感染性休克的概念感染性休克的护理评估感染性休克病人的护理措施

练习题

选择题男性，35岁，因急性胰腺炎而入院，病人神志清楚，血压80/50mmHg，体温36.5°C，心率124次/min,呼吸24次/min。下述护理诊断正确的是

（

）A.体温过高

B.组织灌注量增多C.心输出量减少

D.意识障碍E.营养状况改变C

练习题

选择题男性，42岁，因胆道化脓性感染致休克，出现少尿，每日尿量300ml。其主要原因为（

）A.酸中毒

B.饮水量太少C.肾上腺分泌醛固酮增加

D.血液粘稠度增加E.肾血流锐减，肾小球滤过率降低E外科休克病人的护理0102护理评估概述03护理措施

学习目标▲知识目标：掌握休克病人的评估。▲技能目标：熟悉休克病人的护理措施。▲情感目标：及时有效的护患沟通，做好病人及家属的安慰和解释工作。

重点难点▲重点♠休克病人的护理措施▲难点♠休克病人的评估01概述概念▲休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。01前言（一）病因与分类▲低血容量性休克▲感染性休克▲心源性休克▲神经性休克▲过敏性休克01前言（二）微循环循环变化▲微循环收缩期01前言（二）微循环循环变化▲微循环扩张期01前言（二）微循环循环变化▲微循环衰竭期02护理评估（一）健康史▲有无引起休克的原因，如大量失血、失液、严重烧伤、感染等。02护理评估（二）身体状况♠休克早期

神志清楚，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，呼吸增快，尿量正常或减少。脉快而有力，动脉血压变化不大，但脉压缩小。02护理评估（二）身体状况♠休克中期

神志淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，少尿或无尿。02护理评估（二）身体状况♠休克晚期

皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则提示并发DIC。

意识模糊、脉弱而摸不清。若出现进行性呼吸困难、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，则提示并发ARDS。常继发多器官衰竭而死亡。02护理评估（三）辅助检查▲实验室检查♠血常规检查♠动脉血气分析♠血生化检查♠凝血功能02护理评估（三）辅助检查▲影像学检查♠创伤病人做相应部位的影像学检查。♠感染病人做B超可发现深部感染病灶。02护理评估（三）辅助检查▲血流动力学监测♠中心静脉压♠肺毛细血管楔压♠心排血量（CO）和心脏指数（CI）02护理评估（四）心理-社会状况▲评估病人及家属的心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度。▲常见心理问题有紧张、焦虑、恐惧。02护理评估（五）处理原则▲一般紧急措施♠止血♠保持呼吸道通畅♠体位

去枕平卧或中凹卧位♠其他

保暖、减少搬动、骨折固定、必要时止痛。02护理评估（五）处理原则▲补充血容量♠迅速建立静脉通道♠先晶后胶02护理评估（五）处理原则▲积极处理原发病02护理评估（五）处理原则▲纠正酸碱平衡失调♠补充血容量，输入平衡盐溶液，轻度酸中毒即可得到缓解。♠休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，用碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠溶液。02护理评估（五）处理原则▲应用血管活性药物♠血管收缩剂

去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺♠血管扩张剂

酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱♠强心药

西地兰02护理评估（五）处理原则▲治疗DIC改善微循环抗凝治疗

肝素抗纤维蛋白溶解药

氨甲苯酸、氨基乙酸抗血小板黏附和聚集

阿司匹林、双嘧达莫、低分子右旋糖酐02护理评估（五）处理原则▲皮质类固醇的作用机制♠扩张血管，改善微循环。♠防止细胞内溶酶体破裂。♠增强心肌收缩力，增加心排血。♠增进线粒体功能。♠促进糖异生、减少酸中毒。03护理措施（一）恢复有效循环血量▲体位

去枕平卧位或头、躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。▲建立静脉通路

迅速建立1-2条静脉输液通道。03护理措施（一）恢复有效循环血量▲合理补液

先晶体如平衡盐溶液，后胶体如血浆。03护理措施（一）恢复有效循环血量▲抗休克裤的使用▲记录出入量▲严密观察病情变化03护理措施（二）改善组织灌流▲遵医嘱应用血管活性药物▲从低浓度、慢速度开始03护理措施（三）呼吸道管理▲维持呼吸道通畅▲监测呼吸功能▲吸氧03护理措施（四）预防感染▲无菌操作▲合理使用抗菌药▲预防压疮03护理措施（五）维持正常体温▲保暖▲降温▲库存血复温03护理措施（六）预防意外损伤▲病人躁动、神志不清时，撑起床栏防坠床。▲输液肢体宜用夹板固定。03护理措施（七）心理护理▲因病情危重，病人及家属容易产生焦虑和恐惧心理，及时做好安慰和解释工作。03护理措施（八）健康指导▲疾病知识

♠向病人及家属讲解各项治疗、护理的必要性及疾病转归过程。♠讲解意外损伤后的初步处理和自救知识。▲疾病康复♠指导病人康复期应加强营养。

小结休克的概念休克的分类休克各期的临床表现休克病人的评估休克病人的护理措施

练习题