2024版个人健康医疗授权委托书全新范本模板3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版个人健康医疗授权委托书全新范本模板本合同目录一览1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份证号码1.3委托人联系方式1.4委托人住址2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份证号码2.3受托人联系方式2.4受托人住址3.委托事项3.1委托事项概述3.2委托事项具体内容3.3委托事项范围4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托终止日期4.3委托期限变更5.委托费用5.1委托费用金额5.2委托费用支付方式5.3委托费用支付期限6.权限范围6.1委托人授权受托人办理的事项6.2受托人不得超越的权限6.3受托人办理事项的责任7.信息保密7.1委托人信息保密义务7.2受托人信息保密义务7.3保密信息的范围8.合同解除8.1合同解除条件8.2合同解除程序8.3合同解除后的处理9.违约责任9.1委托人违约责任9.2受托人违约责任9.3违约责任的承担方式10.争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构10.3争议解决程序11.法律适用11.1合同适用法律11.2法律变更的适用12.其他约定12.1其他事项约定12.2附件及补充协议13.合同生效13.1合同生效条件13.2合同生效日期14.合同附件14.1附件一：委托人身份证复印件14.2附件二：受托人身份证复印件14.3附件三：其他相关证明材料第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份证号码：1101011990050500121.3委托人联系方式：138001380001.4委托人住址：北京市朝阳区某某路某某号某某单元2.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份证号码：1101011991020200132.3受托人联系方式：139001390002.4受托人住址：北京市朝阳区某某路某某号某某单元3.委托事项3.1委托事项概述：本委托书授权受托人代表委托人办理与个人健康医疗相关的事项。3.2委托事项具体内容：包括但不限于就医挂号、就诊咨询、检查检验、药品购买、医疗费用支付等。3.3委托事项范围：受托人仅限于在委托人指定的医疗机构内代表委托人办理上述委托事项。4.委托期限4.1委托起始日期：2024年1月1日4.2委托终止日期：2024年12月31日4.3委托期限变更：如需变更委托期限，双方应协商一致，并签订补充协议。5.委托费用5.1委托费用金额：人民币壹万元整（￥10,000.00）5.2委托费用支付方式：一次性支付5.3委托费用支付期限：自合同生效之日起十个工作日内支付。6.权限范围6.1委托人授权受托人办理的事项：受托人有权代表委托人办理本合同第三条所列委托事项。6.2受托人不得超越的权限：受托人不得超出本合同第三条所列委托事项的范围，不得以委托人名义进行任何违反法律法规的行为。6.3受托人办理事项的责任：受托人在办理委托事项过程中，应尽合理注意义务，确保委托事项的顺利进行。如因受托人原因导致委托事项，受托人应承担相应责任。8.合同解除8.1.1双方协商一致；8.1.2委托人丧失民事行为能力或受托人丧失民事行为能力；8.1.3委托人死亡或受托人死亡，且未指定或指定无效的继承人；8.1.4合同目的无法实现；8.1.5一方严重违约，另一方给予合理期限后仍未改正；8.1.6因不可抗力导致合同无法履行。8.2合同解除程序：一方解除合同，应提前三十日书面通知对方，并说明解除合同的理由。9.违约责任9.1委托人违约责任：9.1.1委托人未按时支付委托费用的，应向受托人支付逾期付款违约金，违约金按每日千分之五计算。9.1.2委托人提供虚假信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿受托人因此遭受的损失。9.2受托人违约责任：9.2.2受托人泄露委托人信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿委托人因此遭受的损失。10.争议解决10.1争议解决方式：双方应友好协商解决争议，协商不成的，提交北京市朝阳区人民法院诉讼解决。10.2争议解决机构：双方可自愿选择仲裁委员会进行仲裁，仲裁地点为北京市。10.3争议解决程序：仲裁或诉讼程序按照相关法律法规执行。11.法律适用11.1合同适用法律：本合同适用中华人民共和国法律。11.2法律变更的适用：如相关法律法规发生变更，本合同条款亦应随之变更，但不得违反法律强制性规定。12.其他约定12.1其他事项约定：本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。12.2附件及补充协议：本合同附件及补充协议与本合同具有同等法律效力。13.合同生效13.1合同生效条件：本合同经双方签字（或盖章）之日起生效。13.2合同生效日期：2024年1月1日14.合同附件14.1附件一：委托人身份证复印件14.2附件二：受托人身份证复印件14.3附件三：其他相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义：在本合同中，“第三方”指除甲乙双方以外的任何个人或机构，包括但不限于中介方、咨询机构、医疗机构等。15.2.1双方协商一致，需要第三方提供专业服务；15.2.2本合同履行过程中，需要第三方协助；15.2.3法律法规或政策要求必须引入第三方。15.3第三方责任划分：15.3.1第三方在介入本合同履行过程中，应遵守相关法律法规，并承担相应的法律责任。15.3.2第三方应按照甲乙双方的要求，提供专业、高效的服务。15.3.3第三方不得超越甲乙双方授权的范围，不得损害甲乙双方的合法权益。16.甲乙双方责任16.1甲方责任：16.1.1甲方应向第三方提供真实、完整的信息，并确保信息的准确性。16.1.2甲方应监督第三方的工作，确保其按照合同约定履行职责。16.2乙方责任：16.2.1乙方应向第三方提供真实、完整的信息，并确保信息的准确性。16.2.2乙方应监督第三方的工作，确保其按照合同约定履行职责。17.第三方权利17.1第三方有权要求甲乙双方提供必要的信息和资料，以便其履行职责。17.2第三方有权要求甲乙双方支付约定的服务费用。17.3第三方有权根据合同约定，要求甲乙双方承担相应的责任。18.第三方责任限额18.1第三方在本合同履行过程中，因自身原因造成的损失，其责任限额为人民币壹拾万元整（￥100,000.00）。18.2第三方责任限额的计算方式为：实际损失金额×责任比例。18.3第三方责任限额不适用于因甲乙双方故意或重大过失造成的损失。19.争议解决19.1第三方介入本合同履行过程中发生的争议，甲乙双方应协商解决。19.2协商不成的，可提交第三方所在地人民法院诉讼解决。20.合同变更20.1如本合同因第三方介入需要变更，甲乙双方应协商一致，并签订补充协议。21.合同终止22.通知22.1本合同涉及的通知，应以书面形式发送至对方指定的地址或电子邮箱。23.其他23.1本合同条款如与第三方介入相关，甲乙双方应遵守本部分修正条款。23.2本部分修正条款为本合同不可分割的一部分，与合同具有同等法律效力。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：委托人身份证复印件要求：身份证复印件需清晰，包含姓名、身份证号码、照片等信息，并由委托人签字确认。2.附件二：受托人身份证复印件要求：身份证复印件需清晰，包含姓名、身份证号码、照片等信息，并由受托人签字确认。3.附件三：其他相关证明材料3.1委托人授权委托书3.2委托人医疗费用支付凭证3.3受托人办理医疗事项的相关证明材料3.4第三方介入的相关协议或合同3.5其他甲乙双方认为需要提供的证明材料。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1甲乙双方未按合同约定履行支付义务；1.2受托人未按约定办理委托事项；1.3第三方未按合同约定履行职责；1.4甲乙双方提供虚假信息；1.5一方故意或重大过失造成对方损失。2.责任认定标准：2.1甲乙双方未按合同约定履行支付义务的，应支付逾期付款违约金，违约金按每日千分之五计算；2.3第三方未按合同约定履行职责的，其责任限额为人民币壹拾万元整（￥100,000.00）；2.4甲乙双方提供虚假信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿对方因此遭受的损失；2.5一方故意或重大过失造成对方损失的，应承担全部赔偿责任。示例说明：1.若甲方未按合同约定支付委托费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款违约金，违约金按每日千分之五计算。3.若第三方在介入过程中泄露委托人信息，其责任限额为人民币壹拾万元整（￥100,000.00），超过部分由第三方自行承担。全文完。2024版个人健康医疗授权委托书全新范本模板1本合同目录一览1.合同概述1.1合同定义1.2合同目的1.3合同适用范围2.委托人信息2.1姓名及性别2.2身份证号码2.3联系方式2.4住址3.受托人信息3.1姓名3.2身份证号码3.3联系方式3.4住址4.委托事项4.1医疗费用支付4.2医疗方案选择4.3医疗信息查询4.4医疗纠纷处理5.权限范围5.1委托人授权事项5.2受托人权利和义务5.3受托人行为限制6.合同期限6.1委托期限6.2合同终止条件6.3合同解除程序7.保密条款7.1保密内容7.2保密期限7.3违约责任8.违约责任8.1委托人违约责任8.2受托人违约责任8.3违约赔偿方式9.争议解决9.1争议解决方式9.2争议解决机构9.3争议解决程序10.法律适用10.1合同适用法律10.2争议解决法律适用11.合同生效11.1合同生效条件11.2合同生效日期12.合同附件12.1合同附件清单12.2附件内容13.其他约定13.1合同解释13.2合同修改程序13.3合同份数14.合同签署14.1委托人签署14.2受托人签署14.3签署日期第一部分：合同如下：1.合同概述1.1合同定义本合同定义为委托人授权受托人代表其进行个人健康医疗相关事务的书面协议。1.2合同目的本合同旨在明确委托人授权受托人处理其个人健康医疗事务的范围、期限和责任。1.3合同适用范围本合同适用于委托人因疾病、伤害或其他健康问题需要接受治疗或进行医疗咨询的情况。2.委托人信息2.1姓名及性别委托人姓名：，性别：男2.2身份证号码身份证号码：1101011990030756272.3联系方式手机号码：138001380002.4住址地址：北京市朝阳区路号3.受托人信息3.1姓名受托人姓名：3.2身份证号码身份证号码：1101011990060789013.3联系方式手机号码：139001390003.4住址地址：北京市海淀区路号4.委托事项4.1医疗费用支付受托人有权代表委托人支付其个人健康医疗费用，包括但不限于门诊、住院、手术等费用。4.2医疗方案选择受托人有权代表委托人选择合适的医疗方案，包括但不限于医生、医院、治疗方案等。4.3医疗信息查询受托人有权查询委托人的个人健康医疗信息，包括但不限于病历、检查报告等。4.4医疗纠纷处理受托人有权代表委托人处理与医疗相关的纠纷，包括但不限于与医疗机构、医生等的沟通协调。5.权限范围5.1委托人授权事项委托人授权受托人代表其处理上述第四条所述的个人健康医疗相关事务。5.2受托人权利和义务受托人有权按照委托人的授权处理相关事务，并承担相应的责任和义务。5.3受托人行为限制受托人在处理委托人事务时，应遵守法律法规、医疗伦理和委托人的意愿。6.合同期限6.1委托期限本合同自双方签字之日起生效，有效期为一年。6.2合同终止条件合同期满自动终止；或任何一方提前三十日书面通知对方终止合同。6.3合同解除程序如一方违反合同约定，另一方有权解除合同，并要求违约方承担相应责任。7.保密条款7.1保密内容本合同涉及的所有个人信息、医疗信息等均为保密内容。7.2保密期限保密期限自合同终止之日起计算，不少于五年。7.3违约责任如一方泄露保密内容，应承担相应的法律责任，并向另一方支付违约金。8.违约责任8.1委托人违约责任委托人未按约定支付医疗费用，应向受托人支付违约金，违约金为未支付费用总额的5%。8.2受托人违约责任受托人未按委托人授权处理事务，或泄露委托人保密信息，应承担相应的法律责任，并向委托人支付违约金，违约金为实际损失金额的两倍。8.3违约赔偿方式违约赔偿应以人民币计算，双方协商一致后可转换为其他货币。9.争议解决9.1争议解决方式双方应友好协商解决合同履行过程中发生的争议。9.2争议解决机构如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。9.3争议解决程序诉讼期间，除争议事项外，合同其他条款应继续履行。10.法律适用10.1合同适用法律本合同适用中华人民共和国法律。10.2争议解决法律适用争议解决亦适用中华人民共和国法律。11.合同生效11.1合同生效条件本合同经双方签字盖章后生效。11.2合同生效日期合同生效日期为双方签字盖章之日。12.合同附件12.1合同附件清单本合同附件包括：1.委托人身份证明复印件2.受托人身份证明复印件3.委托人授权委托书12.2附件内容附件内容应与本合同内容相符，作为合同不可分割的部分。13.其他约定13.1合同解释本合同条款如有歧义，应按照有利于维护委托人权益的原则进行解释。13.2合同修改程序合同修改需经双方书面同意，并签署书面修改协议。13.3合同份数本合同一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。14.合同签署14.1委托人签署委托人（签名）：________________14.2受托人签署受托人（签名）：________________14.3签署日期委托人签署日期：____年__月__日受托人签署日期：____年__月__日第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义本合同所称第三方，是指除委托人和受托人之外的，根据本合同约定或双方协商一致，介入本合同履行过程中的个人、法人或其他组织。15.2第三方介入目的第三方介入本合同的目的在于协助委托人和受托人履行合同义务，提高合同履行的效率和质量。16.第三方介入方式16.1中介方中介方是指在本合同履行过程中，为委托人和受托人提供信息、咨询、协调等服务的第三方。16.2服务方服务方是指在本合同履行过程中，为委托人或受托人提供具体服务或产品的第三方，如医疗机构、药品供应商等。16.3监管方监管方是指在本合同履行过程中，对委托人和受托人及第三方行为进行监督和管理的第三方，如卫生健康部门等。17.第三方责任限额17.1责任限额定义第三方责任限额是指第三方因违反本合同约定或法律规定，造成委托人或受托人损失时，应承担的最高赔偿金额。17.2责任限额设定第三方责任限额由委托人和受托人根据实际情况协商确定，并在合同中明确。18.第三方责权利18.1责任第三方应按照本合同约定和法律规定，履行其职责，确保合同履行过程中不发生违约行为。18.2权利第三方有权要求委托人和受托人按照合同约定支付报酬，并有权获得合同履行过程中产生的相关信息。18.3利益第三方有权根据合同约定，从委托人或受托人处获得合理的利益。19.第三方与其他各方的划分说明19.1责任划分委托人和受托人对第三方的责任承担，应根据合同约定和法律规定进行划分。第三方违反合同约定或法律规定，造成委托人或受托人损失的，由第三方承担全部责任。19.2利益划分第三方根据合同约定，从委托人或受托人处获得的利益，归第三方所有。19.3信息共享第三方在合同履行过程中获取的信息，应仅用于合同履行，不得泄露给任何第三方。20.第三方介入程序20.1介入申请20.2介入同意双方应在收到介入申请后七个工作日内，书面同意第三方介入，并明确第三方的职责和权利。20.3介入协议委托人和受托人与第三方应签订书面介入协议，明确各方的权利、义务和责任。21.第三方介入的终止21.1终止条件第三方介入目的实现或合同履行完毕，或经双方协商一致，可终止第三方介入。21.2终止程序终止第三方介入，双方应书面通知第三方，并签订终止协议。21.3终止后的责任第三方介入终止后，各方应按照合同约定和法律规定，承担相应的责任。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.委托人身份证明复印件要求：提供委托人有效身份证件的复印件，确保信息真实、完整。说明：用于证明委托人的身份和授权合法性。2.受托人身份证明复印件要求：提供受托人有效身份证件的复印件，确保信息真实、完整。说明：用于证明受托人的身份和授权合法性。3.委托人授权委托书要求：授权委托书应明确委托事项、权限范围、期限等，并由委托人签字或盖章。说明：证明受托人获得委托人授权，有权代表其处理相关事务。4.第三方介入协议要求：协议应明确第三方的职责、权利、义务及责任限额，并由各方签字或盖章。说明：规范第三方介入合同履行过程中的行为，保障各方权益。5.医疗费用支付凭证要求：提供医疗费用支付的相关凭证，如发票、收据等。说明：用于证明医疗费用已支付，确保合同履行。6.医疗方案选择记录要求：记录医疗方案选择的过程和结果，包括医生、医院、治疗方案等。说明：用于证明医疗方案的选择符合委托人意愿。7.医疗信息查询记录要求：记录查询医疗信息的具体内容，包括病历、检查报告等。说明：用于证明受托人已履行查询义务。8.医疗纠纷处理记录要求：记录处理医疗纠纷的过程和结果，包括沟通协调、协商解决等。说明：用于证明受托人已尽力处理医疗纠纷。说明二：违约行为及责任认定：1.委托人违约行为及责任认定违约行为：未按约定支付医疗费用。责任认定：委托人应向受托人支付违约金，违约金为未支付费用总额的5%。示例：委托人应于每月5日前支付当月医疗费用，若逾期未支付，则构成违约。2.受托人违约行为及责任认定违约行为：未按委托人授权处理事务或泄露委托人保密信息。责任认定：受托人应承担相应的法律责任，并向委托人支付违约金，违约金为实际损失金额的两倍。示例：受托人在处理事务过程中泄露委托人病历信息，则构成违约。3.第三方违约行为及责任认定违约行为：第三方违反合同约定或法律规定，造成委托人或受托人损失。责任认定：第三方应承担全部责任，向委托人或受托人支付赔偿金。示例：第三方未按时提供医疗服务，导致委托人病情加重，则构成违约。4.合同解除违约责任认定违约行为：任何一方未按约定履行合同解除程序。责任认定：违约方应承担相应的法律责任，并向守约方支付违约金。示例：一方未提前三十日书面通知对方解除合同，则构成违约。全文完。2024版个人健康医疗授权委托书全新范本模板2本合同目录一览1.受托人信息1.1姓名1.2身份证号码1.3联系方式2.委托人信息2.1姓名2.2身份证号码2.3联系方式3.委托事项3.1委托人授权受托人进行医疗行为3.2委托人授权受托人进行医疗费用支付3.3委托人授权受托人进行健康检查4.委托范围4.1普通门诊4.2住院治疗4.3疾病预防4.4健康咨询5.委托期限5.1委托起始日期5.2委托终止日期6.委托撤销6.1委托撤销条件6.2委托撤销程序7.委托变更7.1委托变更条件7.2委托变更程序8.费用承担8.1委托人承担医疗费用8.2受托人承担医疗费用9.知情同意9.1受托人应告知委托人医疗相关信息9.2委托人同意受托人进行医疗行为10.保密条款10.1受托人应保守委托人隐私10.2受托人不得泄露委托人信息11.争议解决11.1双方友好协商解决11.2仲裁或诉讼12.法律适用12.1适用中华人民共和国法律12.2争议解决的法律依据13.合同生效13.1合同签订日期13.2合同生效日期14.合同解除14.1合同解除条件14.2合同解除程序第一部分：合同如下：第一条受托人信息1.1受托人姓名：_________1.2受托人身份证号码：_________1.3受托人联系方式：电话_________，电子邮箱_________第二条委托人信息2.1委托人姓名：_________2.2委托人身份证号码：_________2.3委托人联系方式：电话_________，电子邮箱_________第三条委托事项3.1.1普通门诊3.1.2住院治疗3.1.3疾病预防3.1.4健康咨询3.2.1普通门诊费用3.2.2住院治疗费用3.2.3疾病预防费用3.2.4健康咨询费用第四条委托范围4.1.1本市各级公立医院4.1.2本市各级私立医院4.1.3本市各级社区卫生服务中心4.1.4本市各级专科医疗机构4.2.1常见传染病4.2.2心血管疾病4.2.3内分泌疾病4.2.4呼吸系统疾病第五条委托期限5.1本委托书自签订之日起生效，有效期为_________年。5.2本委托书在有效期内可进行续签，每次续签期限不得超过_________年。第六条委托撤销6.1.1受托人违反委托事项6.1.2受托人泄露委托人隐私6.1.3委托人自身情况发生变化，无法继续委托6.2委托人撤销委托，需以书面形式通知受托人，并说明撤销原因。第七条委托变更7.1.1委托人自身情况发生变化，需要调整委托事项7.1.2受托人因特殊情况无法继续履行委托事项7.2委托人变更委托，需以书面形式通知受托人，并说明变更内容。受托人应在收到通知后_________日内确认变更。第八条费用承担8.1.1检查费用8.1.2药物费用8.1.3手术费用8.1.4住院期间产生的其他费用8.2受托人在执行委托事项时产生的合理费用，由委托人承担。第九条知情同意9.1受托人在进行医疗行为前，应向委托人提供充分的信息，包括但不限于：9.1.1疾病诊断9.1.2治疗方案9.1.3预期效果9.1.4可能的风险9.2委托人应在充分了解相关信息后，同意受托人进行的医疗行为。第十条保密条款10.1受托人承诺对委托人的个人信息和医疗信息予以保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。10.2保密期限自委托关系终止之日起不少于____年。第十一项争议解决11.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决。11.2如果协商不成，任何一方均有权将争议提交至双方共同选择的仲裁机构仲裁。11.3仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第十二项法律适用12.1本合同的签订、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。12.2在适用法律方面，任何一方均不得以任何形式排除或限制《中华人民共和国合同法》的规定。第十三项合同生效13.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。13.2合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。第十四项合同解除14.1.1委托人书面通知受托人解除合同；14.1.2受托人严重违反合同约定，经委托人书面通知后____日内仍未纠正；14.1.3发生不可抗力事件，导致合同无法履行；14.1.4合同约定的其他解除条件成就。14.2合同解除后，双方应按照合同约定处理未履行完毕的义务，并相互返还已支付的款项。第二部分：第三方介入后的修正第一条第三方定义1.1本合同中“第三方”是指除委托人和受托人以外的，根据本合同约定参与合同履行、监督或提供专业服务的任何自然人、法人或其他组织。第二条第三方介入的范围2.1.1作为中介方，协助委托人和受托人进行沟通和协调；2.1.2提供专业的医疗咨询或医疗服务；2.1.3对受托人的医疗行为进行监督和评估；2.1.4提供合同履行所需的必要辅助服务。第三条第三方责任限额3.1第三方在介入本合同时，其责任限额由合同双方在合同中明确约定，具体如下：3.1.1第三方在提供中介服务时，对因自身原因造成的损失，其赔偿总额不超过____元；3.1.2第三方在提供专业服务时，对因自身专业过失造成的损失，其赔偿总额不超过____元；3.1.3第三方在监督和评估受托人行为时，对因自身判断失误造成的损失，其赔偿总额不超过____元。第四条第三方权利与义务4.1第三方的权利：4.1.1收取合同约定的服务费用；4.1.2要求委托人和受托人提供必要的信息和资料；4.1.3在合同约定范围内独立履行职责。4.2第三方的义务：4.2.1遵守国家法律法规和合同约定；4.2.2保护委托人和受托人的合法权益；4.2.3保证提供的服务达到合同约定的标准。第五条第三方与其他各方的关系5.1第三方与委托人的关系：5.1.1第三方应尊重委托人的意愿，不得损害委托人的利益；5.1.2第三方在提供中介服务时，应与委托人保持密切沟通。5.2第三方与受托人的关系：5.2.1第三方应监督受托人按照合同约定履行义务；5.2.2第三方在提供专业服务时，应与受托人保持良好合作。5.3第三方与委托人和受托人的权利义务划分：5.3.1第三方不得干预委托人和受托人之间的合同关系；5.3.2第三方在履行职责过程中，应保持中立，不得偏袒任何一方；5.3.3第三方在介入合同履行过程中，如发现委托人或受托人存在违约行为，应及时通知双方。第六条第三方介入的程序6.1第三方介入本合同，需经委托人和受托人书面同意；6.2第三方介入后，应与