Autar深静脉血栓形成评估表

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Autar深静脉血栓形成风险评估表Autar深静脉血栓形成评估表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）年龄（岁）分值体重指数（BMI）体重kg/身高㎡分值活动分值10~30岁0低体重<18.50自由活动031~401平均体重18.5~22.91自行使用助行工具141~502超重23.0~24.92需要他人协助251~603肥胖25.0~29.93使用轮椅361~704过度肥胖>304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药分值范围危险等级胸部受伤120~35岁1≦10低风险脊柱受伤235岁以上210~14中风险骨盆受伤3激素治疗2≧15高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机血栓形成4高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≧15分者根据活动的改变及时评估（至少每三天一次）﹤14分者每周评估一次高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术﹤30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施慢性心脏病3胸部手术3分级弹力袜抗血栓袜下肢静脉泵抬高下肢20°每2h翻身，主动屈伸下肢其他急性心肌梗死4腹部手术3恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4深静脉血栓（DVT）Autar评分表科别患者姓名出生日期病案号诊断：床号手术名称年龄（周岁）分值体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值活动分值10－30岁0体重不足16-180自由活动031－401体重适中20－251运动受限（需辅助工具）141－502超重26－302运动严重受限（需他人协助）251－603肥胖31－403使用轮椅361－704过度肥胖≥404绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药:分值范围危险等级胸部受伤120－35岁1≤10低风险脊柱受伤2＞35岁210－14中风险骨盆受伤3激素治疗2≥15高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；③﹤14分者每周评估一次。高风险疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术＜30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3总分：评估人：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3预防策略：

低危：走动+弹力袜

中危：弹力袜+肝素+静脉泵

高危：弹力袜+肝素+静脉泵恶性肿瘤（活性）5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4注：评估各项目在相应分值处打√，各项分值相加计算总分数，xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）以下每项风险因素记2分□年龄60-64岁□中心静脉置管□关节镜手术□大手术（45min）□恶性肿瘤（既往或现患）□腹腔镜手术（>45min）□患者需要卧床(>72小时）□石膏固定（<1个月）小计：以下每项风险因素记1分□年龄为41-46岁□急性心肌梗塞□下肢水肿（现患)□充血性心力衰竭（<1个月）□静脉曲张□卧床内科患者□肥胖（BMI≥25)□炎症性肠病史□计划小手术□大手术史(<1个月)□败血症□肺功能异常（COPO)□严重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□妊娠期或产后（<1个月）□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□其他风险因素小计：以下每项风险记3分□年龄≥75岁□血栓家族史□DVT/PE患病史□凝血酶原20210A阳性□因子VLeiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸升高□肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□抗性磷脂抗体升高□其他先天或后天血栓形成小计：以下每项风险因素记5分□脑卒中（<1个月）□多发性创伤（<1个月）□选择性下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：风险因素总分：风险等级：低度□中度□高度□极高度□□VTE预防禁忌症风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0—1低危<10％%早期活动2中危10-20％药物预防或物理预防3-4高危20-40％药物预防和/或物理预防5—7极高危DVT发生率40—80％,死亡率1—5％药物预防和物理预防患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表科室床号___姓名________性别年龄住院号入院日期入院诊断护理级别1、患者基本情况评估：项目患者情况评分项目患者情况评分年龄10-30岁0外伤头部或胸外部131-40岁1头胸联合伤或脊柱伤241-50岁2骨盆伤351-60岁3下肢伤4≥61岁4手术＜30分钟的小手术1BMI（体质指数）16-190大手术220-251急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术326-30231-4034≥414高危疾病溃疡性结肠炎1活动受限度自由活动0镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血2活动稍受限1协助活动2慢性心衰3只能坐起3心肌梗死4卧床不起4恶性肿瘤5特殊危险因素1静脉曲张6口服避孕药＞35岁2曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者7怀孕及产褥期32、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实）：□每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变□指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等□指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次□使用间歇性充气压力泵 □抬高双下肢20—30°□保护静脉□指导患者进食纤维素含量高的饮食□指导患者禁烟 □指导患者饮水量达标□使用减压弹力袜□药物治疗 □其他评估总分评估人评估日期备注：①BMI计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高m×身高m），例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任