ADL量表(完整版)资料

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日常生活活动（activitiesofdailyliving,ADL）是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往往是难于进行的高超技能。残损的程度愈大，对日常生活活动能力的影响愈严重。康复训练的基本目的就是要改善残疾者的日常生活活动能力，为此，必须首先了解患者的功能状况，即进行日常生活活动能力的测定。ADL量表（完整版）(文档可以直接使用，也可根据实际需要修改使用,可编辑欢迎下载）日常生活活动能力的测定就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括残疾者日常生活的各项基本功能状况，即明确他们是怎样进行日常生活的，能做多少日常活动，难于完成的是哪些项目，功能障碍的程度如何。因此，日常生活活动能力的测定是功能评估的康复诊断的重要组成部分，是确立康复目标、制定康复计划、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必不可少的重要步骤。一、日常生活活动能力测定的内容日常生活活动能力测定的内容较多，根据多数学者的意见，主要测定以下几个大方面：（一）床上活动包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。1．体位变换（1）躺卧←→坐起。（2）向左、右翻身。（3）仰卧←→俯卧2．身体移动（1）向上、下移动。（2）向左、右移动。3．坐姿平衡（1）躯干向前、后、左、右各方向活动及转身时的平衡－保持坐稳。（2）手臂伸向任何一方时的坐姿平衡－保持坐稳。

（二）轮椅活动包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握：1．轮椅←→床2．轮椅←→厕所3．轮椅←→浴室（包括淋浴和盆浴）4．对轮椅的掌握（1）对轮椅的各部件的掌握。（2）推动或驾驶轮椅的方法。(三)自理活动包括盥洗、修饰、穿衣、进食：1．盥洗－个人卫生（1）开关水龙头。（2）洗漱：包括洗脸、洗手、洗头和刷牙。（3）洗澡、淋浴或盆浴。（4）对大、小便的处理，包括对尿壶、便盆及厕所的使用。2．修饰－个人仪表（1）梳头。（2）刮脸。（3）对化妆品的使用。（4）修剪指甲。3．穿衣（1）穿、脱内衣、内裤。（2）穿、脱套头衫。（3）穿、脱对襟衫。（4）扣纽扣。（5）结腰带、系领带。（6）穿鞋、袜、系鞋带。4．进食包括对餐具的使用及进食能力：（1）持筷夹取食物。（2）用调羹舀取食物。（3）用刀切开食物，用**取食物。（4）用吸管、杯或碗饮水、喝汤。（5）对碗、碟的把持，包括端碗、扶盘。（四）阅读和书写1．阅读书、报2．书写姓名、住址（五）使用电灯、1．开、关电灯2．打（1）投硬币。（2）拨。（3）接。（六）使用钱币1．对钱包（钱夹）的使用。2．对硬币、纸币的使用（七）行走包括辅助器的使用及室外内、外行走：1．辅助器的使用（1）使用手杖。（2）利用拐杖。（3）穿载支架、支具或假肢。2．室内行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在地毯上行走。3．室外行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在碎石路面上行走。（3）上、下路边石阶。（八）上、下楼梯1．上楼梯（有扶手或无扶手）2．下楼梯（有扶手或无扶手）（九）乘公共汽车或小汽车1．上汽车2．下汽车二、日常生活活动能力的分级日常生活活动能力的分级就是对患者的独立生活能力及功能残损状况定出的度量标准，它是评估患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。不同的级别能够可*地表明不同的功能水平及残损程度，而级别的变化又可以敏感地反映功能的改善或恶化。日常生活活动能力分级的组织和设计方式有许多种，现介绍三种分级法：（一）五级分级法这是根据纽约大学医学中心康复医学研究所制定的二级分法归纳整理的，即按日常生活的独立程序分成五级。1．分级及其代表符号（1）Ⅰ级：能独立活动，无需帮助或指导，用“√”表示。（2）Ⅱ级：能活动，但需指导，用“S”（supervision）表示。（3）Ⅲ级：需要具体帮助方能完成活动，用“A”（assistance）表示。（4）Ⅳ级：无活动能力，必须依*他人抬动或操持代劳，用“L”（lifting）表示。（5）Ⅴ级：即指该项活动不适于患者，用“×”表示。在上述各级中，如果患者是在有辅助装置（轮椅、矫表支具或拐杖等0的条件下进行的，则必须注明辅助装置的名称。2．记录方式通过表格记录日常生活能力测定结果及功能进展情况。（1）日常生活活动能力测定报告单见表2-2-1。（2）日常生活活动能力的测试及进展情况记录表见表2-2-2。表2-2-1日常生活活动能力测定报告单姓名性别年龄病室病历号职业住址入院日期主管医师初测日期发病日期

损害类型弛缓性

痉挛性残疾情况发病原因褥疮情况手术情况

表2-2-2日常生活活动能力测定及进展记录床上活动G/1G/2日期测定人躺卧棗坐起

翻身向左

向右

仰卧棗俯卧

料理床铺

使用床头柜

使用信号灯

在表中依次列出日常生活活动能力的测定项目，逐项记录测得的等级（填写等级符号）、测定日期及测定者姓名。初次测定的记录用蓝笔记载，在G/1栏内填写等级符号，划“√”表示患者能够独立完成该项活动；划“×”表示患者不适宜做该项活动，如果患者不能完成，则在该项活动栏内留空格，不作任何标记。进展情况的记录用红笔记载，在G/2栏内填写等级符事情。表2-2-2是床上活动的记录部分，轮椅活动、自理活动、阅读和书写、电灯及钱币的使用、行走、上下楼梯及乘车等项目的记录情况依此类推。五级分级法及其记录方式简单、明确，对患者有无独立活动能力、需要哪类帮助等情况可一目了然，因此便于临床应用。（二）Barthel指数分级Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级；＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60～41分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判断的手段。Barthel指数记分法见表2-2-3。表2-2-3Barthel指数记分法日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050洗澡50修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105偶尔失控0（失控）控制小便105偶尔失控0（失控）用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）1050

床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0上下楼梯1050

（三）五级20项日常生活活动能力分级法这是我国的《康复医学》试用教材中介绍的分级方法。Ⅰ级：不能完成，全*别人代劳。Ⅱ级：自己能做一部分，但要在别人具体帮助下才能完成。Ⅲ级：在别人从旁指导下可以完成。Ⅳ级：能独立完成，但较慢，或需要使用辅助器和支具。Ⅴ级：正常，能独立完成。五级20项日常生活活动能力测定的内容及记分标准见表2-2-4。三、日常生活活动能力的测定方法日常生活活动能力测定方法包括测试时的客观观察和记录两部分。（一）测试方法1．直接观察法直接观察法就是由测定者亲自观察患者进行日常生活活动的具体情况，评估其实际活动能力。测定时，由测定者向患者发出动作指令，让患者实际去做。譬如对患者说“请你坐起来”，“请你洗洗脸”，“让我看看你是怎样梳头的”等等，要逐项观察患者进行各项动作的能力，进行评估及记录。对于能直接观察的动作，不要只是采取询问的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客观，避免主观，以防止患者夸大或缩小他们的能力。2，间接评估法间接评估是指对于一些不能直接观察的动作，通过询问的方式进行了解和评估的方法。譬如通过询问了解患者是否能够控制大、小便等。表2-2-4日常生活活动能力测定内容及记分标准序号项目完成所需时间完成情况不能完成0分在帮助下完成25分在指待下完成50分独立完成但较慢75分独立完成，速度基本正常100分1穿上衣，扣衣扣2穿裤子，结腰带动3穿鞋、袜4用匙5端碗6用筷7提暖瓶倒水8收拾床铺9开关电灯10开关水龙头11用钥匙开锁12平地步行13上下楼梯14坐上及离开轮椅15利用轮椅活动16上、下公共汽车17刷牙18洗脸19洗澡20用厕

总评：2000分正常，1500分轻度障碍，1000分轻残，500分残疾，0分严重残疾3．日常生活活动能力测定室日常生活活动能力测试室是用来做日常生活活动能力测定的场所，同时又是功能训练的一个单位。它为患者提供日常生活活动的基本条件，使康复医疗工作人员能够直接观察患者活动的具体情况。日常生活活动能力测定室的设置，必须尽量接近实际生活的环境条件。具有卧室、盥洗室、浴室、厕所、厨房等必要的设备及其相应的日常生活用品。例如：床、椅、水龙头、电灯、辅助器等，而且要使一切设备、用具有安置像家里的实际情况那样，放在适家的位置上，以便患者操作。在康复中心或综合医院的康复部、康复病房内，应设日常生活活动能力测试室。北京的中国康复研究中心设有一个现代的日常生活活动能力测试室，内有卧室、浴室（淋浴和盆浴）、盥洗室、厕所、厨房几部分，包括床、椅、名式水龙头，各种门橱把手、钮、扣手、各式电灯开关、厨房灶具及手杖、拐、轮椅等辅助器及其它日常生活必需用品。室内的一些设置配备有电动开关，可根据需要调整高低及左右位置。这种测试室设备先进，使用方便，有利于日常生活活动能力的测定和功能训练。高层次的康复医疗机构可以参考。一般的康复医疗单位，可以根据各自的具体情况，设立一个符合基本要求的日常生活活动能力测试室。（二）测试记录对日常生活活动能力的测定结果，即对患者日常生活基本功能的评估，必须作出客观的记录，记录要简明、可*。为了评估康复疗效及功能进展情况，必须在记录中注明测定日期及测定者的姓名，以便比较。以表格方式记录简便而实用，可以根据确定的日常生活活动能力分级法，自行设计记录表格。在本节“日常生活活动能力的分级”中，关于五级分级法的部分里，已经介绍了纽约大学医学中心康复医学研究所的记录表格（表2-2-1和表2-2-2）。这种记录模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活动能力测定及进展记录”，既能表明现有的功能水平，又能反映功能的变化，集初试和进展记录于一表，值得参考。生活质量综合评定问卷—74（chengren用）

问卷编号：_________评定日期：___________第_____次评定

说明：为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不外传。谢谢合作。

性别_____年龄_____(岁)学历_____职业_______婚姻_____（未婚、已婚、丧偶、离婚）

住址____________________________________________________

健康状态：（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名（__________________________））

F1．人均住房面积()平方米

F2．您的住房有下列附加设施吗?(请打√)

厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）

F3．您对目前的住房条件:(选一项)

非常满意（）,比较满意（）,过得去（）,不大满意（）,很不满意（）,

F4．生活便利性(逐条选择打√)

4.1上班（很方便、方便、不方便）；

4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；

4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；

4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；

4.5求医（很方便、方便、不方便）；

F5．您对目前的社区服务条件（如生活条件是否方便，医疗服务条件等）：

非常满意（）,比较满意（）,过得去（）,不大满意（）,很不满意（）,

F6．住房周围环境(逐条选择):

6.1安全性:不安全()；安全()；很安全().

6.2绿化:几无树木()；有些树木()；树木成荫().

6.3卫生:很脏()；尚可()；清洁().

6.4噪音:噪音大,难忍受()；有噪音,能耐受()；环境安静().

F7．您对目前的居住环境:(选一项)

非常满意（）,比较满意（）,过得去（）,不大满意（）,很不满意（）,

F8．食物消费占收入比例约为____％

F9．医药费用自费承担的部分占的比例为____％

F10．您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（）,比较满意（）,过得去（）,不大满意（）,很不满意（）,

F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（），偶有失眠（），有时失眠（），经常失眠（），每晚失眠（）

F12．近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）

天天如此（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从无（）．

F13.近周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（）

常有疲劳感（），总是非常疲劳（）

F14．您对近周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）．

F15．您对近周来的精力状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．

F16．近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等）（选一项）

无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

F17.您上述情况严重程度如何？（选一项）

无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。

F18．近一周来你是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如：去痛片、安定及其他各种药物）？（选一项）

依赖于药物（），经常服药（），有时服药（），极少服药（），从未服药（）。

F19．您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）．

F20．与常人比较，近一周来您的进食情况是：（选一项）

完全正常（），基本正常（），食量减少或有些食物因病不能吃（），

食量减少较多或多数食物不能吃（），极少进食（）。

F21．近一周来您的食欲如何？（选一项）

完全无食欲（），较差（），尚可（），较好（），很好（）．

F22．您对近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．

F23．近一周来您的xingshenghuo次数：（选一项）

几无（），很少或过多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）．

F24．据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性功能下降，无性快感，阳痿，早泄等等）．您最近一周的情况是：（选一项）

从无（），偶有（），有时出现（），比较严重（），很严重（）。

F25．您对一周来xingshenghuo情况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．

F26．近一周来您的听力与视力如何？（选一项）

耳聪目明（），与一般人差不多（），有些减退（），

严重减退（），听力或视力丧失（）．

F27．进一周来您的生活自理能力如何？（包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走）？（选一项）

完全不能自理（），部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（），

均可自理（），行动敏捷，自如（）

F28．近一周来您处理日常事务能力（包括家务，服药，乘、骑车，与人交往，管理钱财，购物等）如何？（选一项）

应付轻松自如（），自理，无任何问题（），偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车晕或汽车等（），部分自理，需人帮助（），几乎完全不能做（）。

F29．您对目前自己的听觉、视觉等器官功能满意程度如何？（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

F30．您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．F31．近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）

没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）．

F32．近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感或沉重的压力吗？（选一项）

没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）．

F33．您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．

F34．近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）

没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。

F35．近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）

极重（），较重（），较轻（），很轻（），没有（）

F36．近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）

没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。

F37．近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？

（选一项）

总是这样（），多数时候如此（），有时候如此（），很少如此（），从不这样（）

F38．最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得生活很有意义、有价值吗？（选一项）

总是这样（），多数时候如此（），有时候如此（），很少如此（），从不这样（）

F39．最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）

总是这样（），多数时候如此（），有时候如此（），很少如此（），从不这样（）

F40．您对自己一周来的情绪状态：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）．

F41．进一周您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）

很好（），较好（），一般（），较差（），很差（）。

F42．近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）

很差（），较差（），一般（），较好（），很好（）。

F43．近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）

完全记得住（），大多记得住（），有些记不住（），大多记不住（），完全记不住（）。

F44．近一周来，遇事需您做出决定时：（选一项）

完全做不出决定（），难于做出决定（），做重大决定有困难（），

做决定无困难（），可迅速，正确做出决定（）。

F45．您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、做决定能力的满意程度如何？（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F46．近一周您觉得周围的人（包括社会，家庭）对您如何？（选一项）

非常尊重（），大多比较尊重（），一般（），不大尊重（），歧视您（）。

F47.您近一周对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是（选一项）

很自豪（）,比较自豪（）,与一般人差不多（）,

有些方面不如他人（）,事事不如人（）

F48.你对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对你的看法：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F49.你对目前自己的才能与外貌等:（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F50.近一周来你是否为了调整你的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？

绝无（），偶有（），有时有（），常有（），天天如此（）

F51.近一周来,当你在精神或物质上需要别人的帮助时,你从下列人员中得到的支持是(请逐项回答，打√)

总能得到（2）部分能得到（1）极少或没有（0）

51.1配偶(1)

51.2子女或父母(0.8)

51.3亲戚(0.4)

51.4朋友(0.4)

51.5同事或邻居等(0.4)

F52.近一周来，当下列人需要您帮助时，您给与他的支持是（请逐项回答打√）

能全力帮助（2）能给予部分帮助（1）很少或不能提供帮助（0）

52.1对配偶（1）

52.2对子女或父母（0.8）

52.3对亲戚（0.4）

52.4对朋友（0.4）

52.5对同事或邻居等（0.4）

F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F55.近一周来，您与下列人员关系如何？（请逐项回答，打√）

很好，无矛盾（2）有些矛盾（1）关系紧张（0）

55.1与子女（1）

55.2与亲戚（0.8）

55.3与朋友（0.4）

55.4与同事或朋友（0.4）

55.5与领导（0.4）

F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、等联系）（请逐项回答，打√）

经常来往（2）无事不来往（1）极少或从不来往（0）

55.1与子女或父母（1）

55.2与亲戚（0.8）

55.3与朋友（0.4）

55.4与同事或朋友（0.4）

55.5与领导（0.4）

F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

F58.近一周来您对单位、当地和全国的重要消息、新闻等（选一项）

非常关心（），比较关心（），不大关心（），很少关心（）,完全不关心（）。F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（请选一项）

经常学习（），有时学习（），督促下学习（），很少学习（），完全不学习（）。

F60.近一周来，您的业余娱乐时间为：（请选择并填写具体时间）

欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等_________小时/周

智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等_________小时/周

保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等_________小时/周

社交性：跳舞、会友、参加社团活动等_________小时/周

休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等_________小时/周

创造性：如业余小说创作、摄影等_________小时/周

F61.近一周来，您的业余活动与一周前比较：（选一项）

增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些减少（），几无（）。

F62.您对近一周来的业余活动：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

F63.近一周来，您的工作或劳动的能力：（选一项）

高于一般人（），与一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），丧失工作能力（）。

F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）

总是超额（），有时超额（），按额（），

改做轻工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顾（）。

F65.您对自己目前的工作能力、工作效率、学习等能力：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F66.一周来，您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）

亲密无间（），比较亲密（），一般（），较冷淡（），濒于破裂（）

F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人关系，如父母、子女等）（选一项）

从不交流（），偶尔交流（），较少交流（），有些保留（），相互交流（）。

F68.对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

F69.您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为_____％

F70.您对自己目前承担的家庭责任：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

G１．您对自身健康总的满意程度是：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

G２．您对自己生活总的满意程度是：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。

G３．您怎样评价近一周来您的健康情况：（选一项）

极差（），比较差（），一般（），比较好（），很好（）

G４．您对您的生活质量总体评价是：（选一项）

质量很高（），质量较高（），中等（），质量较低（），质量很低（）。改良巴氏指数评定表

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项目

评分标准

月

日

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1.大便

0=失禁或昏迷

5=偶尔失禁（每周<1次）

10=能控制

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2.小便

0=失禁或昏迷或需由他人导尿

5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）

10=能控制

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3.修饰

0=需帮助

5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

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