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文档简介

医保局相关知识培训课件汇报人：XX目录01医保局概述02医保政策解读03医保业务流程04医保信息化建设05医保法律法规06医保局工作实务医保局概述PARTONE医保局的定义管理医保基金，监督医疗服务，保障参保人权益。主要职责医保局是负责医疗保险管理的政府部门。机构性质医保局的职能监督医保基金筹集、使用，确保安全管理药品、服务等医保目录及支付标准制定医保制度、基金管理等政策制定医保政策监管医保基金管理医保目录医保局的组织结构含综合处、基金处等核心部门局长、处长等层级制管理层级管理内设机构办公室、法规司等医保政策解读PARTTWO基本医疗保险政策职工、居民均覆盖，提供基本医疗保障参保覆盖范围单位个人共缴费，支付按政策规定执行筹资与支付医保支付方式改革改革后医保按疾病诊断分组付费，激励合理诊疗。按病种付费基层按人头，门诊急诊按病例，提升服务效率。按人头与病例付费医保药品目录更新2024年新增91种药品，涵盖肿瘤、慢性病等领域。新增药品情况调出43种临床已被替代或长期未生产供应的药品。调出药品情况医保业务流程PARTTHREE医保报销流程就医定点，开具发票就医与开票提交申请，机构审核提交与审核0201审核通过，结算领取结算与领取03医保定点医疗机构管理定点机构职责提交材料，审核评估后签约申请定点流程提供医疗服务，遵守医保规定医保基金监管监管流程优化采取双随机方式，加强医保基金监管力度。多方协作监督医保、卫生等部门联合监管，引入社会监督，确保基金安全。医保信息化建设PARTFOUR医保信息系统介绍介绍基本架构及功能系统架构功能确保数据隐私安全数据安全保护提升用户体验便利系统操作流程医保电子凭证应用01医保电子凭证支持就医购药全流程，提升服务便捷性。就医购药便捷02医保电子凭证全国通用，实名认证保障使用安全。全国通用安全医保数据安全与隐私保护采用加密技术保护医保数据，防止未经授权的访问。数据加密技术实施多因素身份认证，严格限制数据访问权限。访问控制与身份认证医保法律法规PARTFIVE医保相关法律法规明确医保基金使用及监管规定。社保法详细规定医保相关内容。宪法规定公民享有社保权利。宪法社保条款社保法医保规定医保基金监管条例医保违规行为处理0102骗保行为处罚责令退回并罚款，解除服务协议，吊销执业资格。违规使用医保处罚责令退回并罚款，情节严重者冻结医保账户。医保法律咨询服务提供医保法律咨询服务，解答群众关于医保政策的疑问。解答群众疑惑通过咨询服务，宣传医保法律法规，提高群众法律意识。宣传法律法规医保局工作实务PARTSIX医保局日常管理确保医保政策准确执行，保障参保人员权益。医保政策执行加强医保基金监管，确保基金安全合理使用。医保基金监管医保服务窗口操作费用结算报销审核医疗费用申请，符合规定予以报销。资格审核确认审核身份参保状态，办理参保登记手续。0102医保局与公众沟通定期发布医保政策解读

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