骨科术后多模式镇痛策路

骨科术后多模式镇痛策略骨科术后镇痛方案选择应考虑患者人群特点指南推荐采用多模式镇痛治疗骨科术后疼痛临床医生的考量：镇痛效果确切，安全性良好地佐辛联合NSAIDs

用于多模式镇痛安全有效主要内容020304骨科常见手术术后疼痛多为中-重度·一项横断面调查研究纳入国内某三甲医院2011全年共2940例骨科住院患者，分析显示：骨

科患者中较常见的手术有下肢关节置换术、骨折开放性复位伴内固定术、和脊柱融合术1·这些手术术后疼痛较严重，为中、重度疼痛2轻

度

疼

痛56%其他手术类型重

度

疼

痛18%下肢关节置换重

度

疼

痛18%骨折开放性复位伴内固定44%中-重度疼痛中

度

疼

痛8%脊柱融合术建立APS

术后静息疼痛评估术后运动痛评估疼痛干预后重新评估中国医院

■美国医院·

中国一项研究纳入山东省96家医院，57.1%的医院进行术后疼痛评估，47.0%进行了静息和运动痛评

估，47.0%在疼痛治疗干预后重新评估1·

美国301家医院的调查显示，97%的医院进行术后静息痛评估，63%的医院进行运动痛评估，88.8%的

医院在疼痛治疗干预后重新评估2我国术后疼痛管理不足，与国外差距较大·

我国缺乏标准化术后疼痛管理，半数以上的医院缺乏对患者术后疼痛的评估和管理1·

有研究显示，我国仅有32%的医院建立了类似急性疼痛服务机构(APS)的术后疼痛管理组织，而美国74%的医院建立了APS¹-2骨科术后疼痛处理原则之一：镇痛方法的选择应注重个体化骨科术后镇痛方案选择应考虑患者人群特点骨科手术患者年龄·

一项研究纳入112095例行全髋

关节置换术的患者，其中55岁

以上的患者占76%1·

一项回顾性研究纳入11228例

近端肱骨骨折行切开复位内固

定(ORIF)治疗的患者，其中年

龄大于65岁的患者占85%²骨科老年患者居多8067.5604025.618.6209.10高血压

COPD

高脂血症糖尿病

卒中心衰一项全国队列研究纳入6340例髋部骨折患者，和25158例特征相似的无髋部骨折对照组，其中髋部骨折患者合并症的患病率显著高于对照组3骨科患者常合并多种疾病·美国一项研究纳入32440例髋关节骨折患者，人口特征分析显示，55岁以上的患者至少存在两到三种合并症，且随着患者的年龄增长而增多1·我国

一

项回顾性研究显示，56.7%

的

骨科患者存在不同程度的合并症²存在不同合并症的髋部

骨

折患

者

(

%

)24.223.5骨科术后镇痛方案选择应考虑患者人群特点指南推荐采用多模式镇痛治疗骨科术后疼痛临床医生的考量：镇痛效果确切，安全性良好地佐辛联合NSAIDs

用于多模式镇痛安全有效主要内容020304很多骨科患者术后仅用NSAIDs进行单一镇痛·

国内一项研究纳入454例骨科手术患者，其中有84.36%的患者术后仅使用非甾体抗炎药进行单

一

镇痛，且未对患者心血管事件发生风险或胃肠道不良反应发生风险进行评估，

就经验性地使用NSAIDs

镇

痛多模式镇痛16%单

用NSAID84%NSAIDs应用于骨科术后镇痛存在诸多局限性●

增加患者胃肠道出血、溃疡，和肾功能不全风险·

2016

APS/ASRA/ASA

术后疼痛管理指南指出：选择NSAIDs治疗时应考虑患者可能会增加胃肠

道出血和溃疡，心血管事件和肾功能不全风险1●

增加患者出血风险·

一项单中心回顾性研究指出，髋关节和膝关节置换患者术后使用NSAIDs和抗凝剂，可增加患者

上消化道出血风险2·

成人术后疼痛处理专家共识指出：NSAIDs可导致血小板功能改变，可加重术中出血倾向3●

NSAIDs

可导致骨折延迟愈合·

若患者存在可能不利于骨折愈合的危险因素的情况(如吸烟，糖尿病或外周动脉闭塞性疾病),

应严格限制NSAIDs作为镇痛剂的使用⁴●

65岁以上患者谨慎使用·

骨科常见疼痛处理专家建议指出：应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs,年龄≥65岁是骨

科术后患者使用NSAIDs,发生上消化道、心脑肾不良反应的危险因素之一，应谨慎使用5FDAstrengthenswarningthatnon-aspirinnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)cancauseheartattacksor

strokesSafetyAnnouncement不管患者是否有心脏疾病危险因素，NSAIDs

药物都可增加心脏病或卒中风险FDA警告：NSAIDs药物可增加心脏病或卒中风险使用NSAIDs

药物的患者第一周

即可显露心脏病或卒中风险服用NSAIDs

药物的患者发生心衰的风险也会增加DrugSafetyCommunicationsFDA

r.

e.

o

g

i

tionthraalsteiHnurmYAngotirumDPnndactingFoootSPU2016

APS/ASRA/ASA术后疼痛管理指南1建议临床医生采用多模式镇痛方案，或使用不同镇痛药物和技术结合非药物干预措施，治疗儿童和成人的术后疼痛(推荐级别：强，证据级别：高)2016中国髋、膝关节置换术加速康复--术期疼痛

与睡眠管理专家共识²髋、膝关节置换术后提倡多模式镇痛，将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和

不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长

镇痛时间2014

AAOS老人髋部骨折管理指南³强有力的证据支持髋部骨折术后应采用多模式镇痛方案

(推荐级别：强)指南建议采用多模式镇痛方案治疗骨科术后疼痛American

Society

ot

Anesthesiologists°American

PainSocietyRESEARCHEDUCATION

TREATMENT

ADVOCACY阿片类药物联合NSAIDs是多模式镇痛的推荐组合阿片类药物联合NSAIDs

术后镇痛的优势：镇痛机制互补，具有协同

作用，增强镇痛效果1减少NSAIDs不良反应2减少每种镇痛药物剂量¹改善患者睡眠质量3骨科术后镇痛方案选择应考虑患者人群特点指南推荐采用多模式镇痛治疗骨科术后疼痛临床医生的考量：镇痛效果确切，安全性良好地佐辛联合NSAIDs

用于多模式镇痛安全有效主要内容020403结构式

阿片受体拮抗剂

纳洛酮、纳曲酮、纳美芬A阿片受体激动剂吗啡、哌替啶、芬太尼类、埃托啡等B阿片受体激动-拮抗剂地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡地佐辛是临床上常用的镇痛药物之一地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂的代表药物一地佐辛

—哌替啶·研究结果显示，地佐辛10mg与哌替啶50mg,疗效评价指标PID显示两药镇痛效果相当地佐辛镇痛效果确切，疗效与哌替啶相当·

一项多中心、随机、双盲、平行对照研究纳入140例术后中、重度疼痛患者，随机分为

两组，实验组(n=70)

单次肌注地佐辛2支(5mg/mL),

对照组(n=70),肌注哌替啶

(50mg/mL)

和安慰剂各1支。主要疗效指标为疼痛强度差(PID)术后单次给药的PID变化(h)田D组

2

S组30.0%*17.5%10.000.0%皮肤癌痒*P<0.01,有显著性差异地佐辛用于老年骨科患者术后镇痛，安全性好地佐辛安全性优于舒芬太尼，更适用于老年骨科手术患者方法

80例老年骨科手术患者，ASAII或IⅢ级，随机分为地

佐辛组(D组)和舒芬太尼组

(S组)。D组(地佐辛组):40例。地佐辛40mg+生理盐水至100ml.C组(对照组):40例。舒芬太尼

100μg+生理盐水至100ml。均采用PCA

泵以LCP模式镇痛观察术后患者VAS评分、Ramsay

镇静评分，记录术后

48h内患者有效PCA按压次数。观察术后不良反应发生率。两组患者术后不良反应发生率的比较(%)50%40%

30%

20%

10%

0%0.0%,2.5%Z7*0.0%呼吸抑制低血压恶心嗜睡呕吐40.0%20.0%10.0%2.5%0.0%药物呼吸抑制

封顶效应心功能血压精神系统

影响滥用倾向纳洛酮

拮抗活性地佐辛吗啡喷他佐辛*布托啡诺纳布啡丁丙诺啡+++↓一

一

个

个±++++++

十+++++++++是

是

是

是

是

否*《米勒麻醉学》提示喷他佐辛存在呼吸抑制封顶效应，但由于有致幻作用，因而很难研究注

释

：无明显影响↓数值降低个数值增高一无明显影响±有或没有影响+表示受影响的程度，加号越多，受影响程度越大·Randall

C.Cork在

《BestPractice&Research:ClinicalAnaesthesiology》上发表的一

篇文章中，对地佐辛、吗啡、喷他佐辛等对心功能、血压、精神异常等方面做了

统计和对比：地佐辛对心功能和血压都无明显影响地佐辛安全性良好，对患者血压和心功能无明显影响令BStudy

or

SubgroupEdwards

1986Finucane

1986Galloway

1986Pandit

1985Pandit

1986Total(95%Cl)Total

eventsHeterogeneity:Tau²=0.00;Chi²=3.50,df=4(P=0.48);I²=0%,95%Cl(0%,79%)Test

for

overall

effect:Z=0.13(P=0.90)·

为了研究地佐辛用于术后镇痛的安全性，

一项Meta分析纳入7项随机对照研

究共665例手术患者·结果显示，地佐辛组的术后恶心呕吐(PONV)发生率与安慰剂组相比无差异地佐辛用于术后镇痛耐受性好，恶心呕吐发生率与安慰剂相当0.60

[0.15,2.34]3.08[0.33,28.32]6.83

[0.36,128.20]1.03[0.07,15.82]

0.55

[0.05,5.85]198100.0%9Events

Total

Weight

M-H,Random,95%Cl

M-H.Random.95%CI0.0010.1

110

1000DezocinePlacebo38

46.1%

40

17.3%

40

9.9%

38

11.4%

42

15.3%Placebo

Risk

Ratio

Risk

Ratio3

383

393

411

371

38193Dezocine

Events

Total1.06[0.42,2.68]0125111BStudy

or

SubgroupEdwards

1986Finucane

1986Galloway

1986Pandit

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1986Total(95%Cl)Total

eventsHeterogeneity:Tau²=0.00;Chi²=3.50,df=4(P=0.48);I²=0%,95%Cl(0%,79%)Test

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overall

effect:Z=0.13(P=0.90)·

为了研究地佐辛用于术后镇痛的安全性，

一项Meta分析纳入7项随机对照研

究共665例手术患者·结果显示，地佐辛组的术后恶心呕吐(PONV)发生率与安慰剂组相比无差异地佐辛用于术后镇痛耐受性好，恶心呕吐发生率与安慰剂相当0.60

[0.15,2.34]3.08[0.33,28.32]6.83

[0.36,128.20]1.03[0.07,15.82]

0.55

[0.05,5.85]198100.0%9Events

Total

Weight

M-H,Random,95%Cl

M-H.Random.95%CI0.0010.1

110

1000DezocinePlacebo38

46.1%

40

17.3%

40

9.9%

38

11.4%

42

15.3%Placebo

Risk

Ratio

Risk

Ratio3

383

393

411

371

38193Dezocine

Events

Total1.06[0.42,2.68]0125111地佐辛呼吸抑制轻，且有封顶效应CONTROLWY-16,225MORPHINE0.5

1.0DOSEmg/LaLm.·剂量1mg/kg

时，地佐辛对恒河猴的最

大呼吸抑制率为15%,而吗啡为31%·当70kg体重病人，使用30mg

时

候，呼吸抑制达到峰值mwE

wuEM/wn)800750006506005505004504000DECREA5E

IN

SLOPE

OF

P.co.-V.

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h

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rDOSE

MG/70

KG2.0骨科术后镇痛方案选择应考虑患者人群特点指南推荐采用多模式镇痛治疗骨科术后疼痛地佐辛镇痛效果确切，安全性良好地佐辛联合NSAIDs

用于多模式镇痛安全有效主要内容02030432组

间P=NS01h

2

hF组

DF组·结果显示，两组患者术后48小时VAS评分较基线明显下降，各时间点组间差异无统计学意义

·

一项研究纳入60例骨科手术患者，随机分为地佐辛复合氟比洛芬酯组(DF组，n=30)

和芬

太尼组(F组，n=30),在患者麻醉清醒后连接持续静脉镇痛泵(2ml/h),DF组镇痛泵配

方为地佐辛0.5mg/kg加氟比洛芬酯150mg,F

组为芬太尼16

μg/kg,评估两组镇痛效果(VAS

评分)地佐辛联合氟比洛芬酯用于术后多模式镇痛效果好4

h8h12h

24

h

48

h两组患者术后VAS评分改变1术

后(h

)

术后(h)·研究结果显示，两组术后各时间点安静状态VAS评分差异无统计学意义，90°翻身活动时地

佐辛联合氟比洛芬酯组各时间点VAS评分均显著低于舒芬太尼组·该研究说明与单用舒芬太尼相比，地佐辛联合氟比洛芬酯对术后运动痛有较好的疗效地佐辛联合氟比洛芬酯对术后运动痛疗效好·

一项多中心、前瞻、随机、单盲对照研究，纳入216例上腹部手术患者，随机分为地佐辛联

合氟比洛芬酯组(D组

，n=105)和舒芬太尼组(S组

，n=102),

评估患者术后1,4,8,12,24,

36,48h安静和90°翻身活动时的疼痛VAS评分运动VAS评分(