医院产科培训课件：《产后出血三例病案分享》

产后出血三例病案分享

病例二病例三2020年9月，唐某，因二次疤痕子宫，因先兆子宫破裂手术，术中子宫裂口深，血管损伤，行子宫全切术。2022年1月，敖某，足月经产妇，因胎盘早剥手术，产后大出血，行子宫全切术，术中探查左侧子宫深静脉破裂。2022年4月，张某，足月经产妇，因胎儿窘迫手术，产后大出血，术中探查左侧子宫动脉破裂。病例一病例简介

唐某，女，33岁，已婚，G5P2，胎膜早破，疤痕子宫（二次），妊娠期糖尿病，31W妊娠，于2020.9.22入院。查体:T37℃，P114次/分，R20次/分，BP109/87mmHg。宫缩不规律，宫体无压痛，羊水清，血常规Hb110g/L，给予地塞米松促胎肺成熟，心痛定口服抑制宫缩，硫酸镁营养胎儿神经，抗生素预防感染治疗。病案一、病案记录2020-09-2408:00，入院第二天，31+2周，孕妇感下腹阵发性疼痛，伴耻骨联合上缘疼痛明显，不规律，阴道少量流液，色清，无阴道流血。查体:T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP100/62mmHg，腹膨隆如孕周，子宫下段切口处压痛，扪及不规律宫缩，胎心音134次/分，规律，宫口一指，先露-2，羊水清。Hb110g/L。考虑先兆子宫破裂，拟急诊手术。

手术中情况：子宫下段形成约6cm，薄，原子宫切口左侧疤痕处菲薄，仅剩浆膜层。羊水血性伴血凝块，胎方位ROA，按分娩机制娩出一活女婴，阿普加评分5分/1分钟，8分/5分钟。探查子宫切口左侧下方见一长约5cm破口，边缘不整齐，延至宫颈，穿透至阔韧带，左侧后壁见一长约5cm破口，有活动性出血。予缝扎止血，由于组织较脆，缝合困难，破口处有活动性出血，向家属交待病情，行子宫全切术。术中失血3500ml，输少白红细胞16u，冰冻血浆2400ml。

术后生命体征平稳，病情平稳，予哌拉西林钠他唑巴坦+奥硝唑联合抗感染，预防血栓等对症支持治疗，术后第七天出院。

敖某，女，33岁，已婚，G2P1，38+5W妊娠先兆临产，妊娠期糖尿病，于2022.1.2入院。查体:T:36.8℃，P:102次/分，R:19次/分钟，BP:106/78mmHg，宫缩不规律，宫口未开，胎膜未破。血常规Hb97g/L，PLT246×109/L。经产妇，胎儿估重3400g，拟经阴道试产，观察产程。病案二、病案记录2022-01-0510:10

入院第三天，39+1周妊娠，未扪及宫缩，子宫张力不高，宫体无压痛，胎心音140次/分，规律，宫口未开，胎膜未破。胎心监护提示有反应型。故予米索前列醇片25ug阴道上药1次软化宫颈。2022-01-0516:35孕妇腹痛频繁，无阴道流血、流液。体查:宫缩间隔1-2分钟，持续30秒，子宫张力不高，宫体无压痛，胎心136次/分。肛查:宫口1指，先露-2。胎心监护CSTII类。2022-01-0517:09感规律下腹胀痛，伴少量阴道血性分泌物，无阴道流液。查体:T36.8℃P:102次/分，R:19次/分钟，BP:106/78mmHg，规律宫缩，间隔1-2分钟，持续25-30秒，强度II度，宫缩有间歇，子宫张力不高，宫体无压痛，胎心音134次/分，规律。阴道内见少量血性分泌物，宫颈光滑，宫口松，未见活动性出血。肛查:宫口容1指，颈管消退70%，质中，居中，先露-3，胎膜未破。胎心监测提示II类。宫缩频繁，予温水冲洗阴道将米索前列醇残余药物冲洗干净，胎心反应欠佳，予面罩吸氧。

2022-01-0517:45现复查胎心监测提示有中度变异，宫缩强度较前减弱，宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，强度I-II度，查看孕妇腹痛较前稍缓解，宫体无压痛，子宫张力不高，宫缩有间歇，观察。2022-01-0518:05

胎膜自破，生命体征正常范围，血压125/77mHg，脉搏98次/分，孕妇烦躁，扪及板状腹，子宫张力高，宫体压痛，胎心音110次/分，宫口开大1cm，先露-2，胎膜已破，羊水色清，伴少许淡血性分泌物。考虑胎盘早剥、胎儿窘迫可能，立即请示上级医师。

2022-01-0518:12该患大汗淋漓，烦躁，腹痛明显。查体:扪及板状腹，子宫张力高，宫体压痛，胎心监护提示胎心音110-120次/分，宫口开大1cm，先露-2，羊水色清。诊断胎盘早剥、胎儿窘迫，立即完善术前准备及备血，急诊联系手术室，联系新生儿科医师。

手术情况：2022-01-05

18:35开始手术

子宫前壁呈紫蓝色，羊水血性，约1000ml。探查胎位为头位(LOT)，切口下方见胎儿右耳部，娩出一活男婴，体重3350g，阿普加评2分/1分，予以积极复苏抢救治疗后4/5分钟，4分/10分钟，转NICU监护治疗。胎盘娩出后子宫收缩差，暗红色不凝血，出血多，探查子宫切口左侧向下裂伤长约5cm，间断缝合修补裂伤，立即输血及血液制品，氨甲环酸1.5g静地、马来酸麦角新碱肌注无好转，予以欣母佩肌注，子宫B-Lynch缝合术及双侧子宫动脉结扎术后子宫收缩好转，但宫腔出血仍多，暗红色不凝血，考虑胎盘早剥及产后出血继发DIC，予以纤维蛋白原1g静滴，缝合宫腔。

此时，子宫收缩仍欠佳，再次予欣母佩1支肌注。手术创面广泛渗血，左侧阔韧带形成血肿，清除血肿，因血肿临近输尿管，且行子宫下段裂伤修补，不能除外输尿管损伤，泌尿外科会诊予以行经尿道输尿管镜膀胱左侧输尿管检查+左侧输尿管双J管置入术。抢救过程中同步予以输血、血浆、血小板及冷沉淀补充凝血因子。经以上处理后，创面渗血仍广泛，遂予以明胶海绵及凝血酶冻干粉局部贴敷，4张连续纱布盆腔压迫止血处理，留置盆腔引流管一枚后常规关腹。术后观察宫底平脐，质硬，阴道流血不多，色暗红。

第一次手术历时6+小时，术中失血8000ml，输液2850ml，输少白红细胞30u，新鲜冰冻血浆2000ml，尿量约250ml，淡血性，因病情危重，术后转重症监护室进一步监护治疗。

ICU的治疗过程

输入新鲜冰冻血浆1200ml，冷沉淀20u，血小板2人份，红细胞10U。

术后8小时

术后8小时1.68:40

血压需要垂体+去甲肾上腺素维持，尿量300ml，盆腔引流1160ml，暗红血液。肝功能、肾功能、心肌酶谱均异常，多器官功能障碍综合征，DIC，病情仍危重。

血气分析PH7.276→7.222，Lac8.1→20，BE-B-2.7→-6.8

1.611:15

疑难病历讨论：考虑为胎盘早剥患者，凝血功能异常，建议继续维持各器官功能，待凝血功能恢复、病情平稳后再次手术取出纱布。

1.617:17

院外专家会诊：继续多器官及系统支持治疗，目前考虑患者有局限性活动性出血，建议完善腹部CTA，若病情持续恶化、出血不止，创造条件手术止血。

病情急转直下CT：腹盆腔积血并多发血肿，盆腔造影剂外渗，考虑活动性出血。1.623:00

再次疑难病历讨论：多器官及系统支持治疗下，循环尚稳定，目前针对活动性出血，积极手术治疗。

手术情况：1.623:40开始手术，历时2+小时。见腹膜、肌层呈紫蓝色，盆腔大量暗红色陈旧性积血、伴血凝块，清除血凝块，取出盆腔压迫纱布4张。见子宫水肿明显，子宫前壁紫蓝色，面积约8x7cm，质地软，右侧附件外观未见明显异常，左侧附件表面淤青、水肿。探查左侧髂窝、骨盆漏斗韧带及周边形成一血肿，大小约15x10cm、张力高，拟先行子宫切除术+盆腔血肿清除术。

打开左侧盆腔后腹膜，清除血肿，暴露左侧髂内、髂外动静脉及输尿管，在髂内动脉起始处切断子宫动脉，暴露左侧主韧带，见子宫深静脉不完全破裂，创面缝扎困难，予以不可吸收生物夹和钛夹钳夹子宫深静脉，渗血大部分停止，少量渗血予以速即纱(可溶性止血纱布)1张局部贴敷创面，球囊局部压迫处理。

术中出血3000+ml，腹腔积血、血凝块约2500ml，输血及血制品3210ml，尿液120ml，黄清。术后再次转入ICU。

术后再次输入红细胞、血小板、人血白蛋白等血液制品，患者血气分析逐渐好转，经历了感染、肠梗阻、腹壁切口裂开感染并愈合不良，病情逐渐好转。

2.8磁共振：胆囊增大，胆囊脓肿并穿孔，胆囊窝、右侧肝下间隙积脓。行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。2.25行腹部切口II期清创缝合术，如期拆线。3.11带胆道引流管出院。

张某，女，34岁，已婚，经产妇，G3P1，胎膜早破，妊娠期糖尿病，39+6W妊娠，于2022.4.2806：07入院。查体:T

36.7℃，P

95次/分，R

20次/分，BP

128/85mmHg。血常规Hb118g/L，PLT82×109/L，观察产程，做好产前准备及产前指导。病案三、病案记录4.2807:30原发性宫缩乏力，予以缩宫素静滴加强宫缩。

4.2811:20宫口5cm，=0，胎膜突，停缩宫素。4.2812:17胎心90-154次/分，面罩吸氧，乳酸钠林格500ml静滴。4.2812:20胎膜自破，羊水清亮，胎心100-161次/分，30秒/1-2分钟，宫口开全，先露+1。4.2812:30查胎方位LOT，胎心监护：频繁变异减速，宫缩时孕妇用力差，胎头下降感不明显，估计短时间不能经阴道分娩，做术前准备。4.2813:20

宫缩规律30秒/1-2分钟，宫口开全，先露+1.5，胎方位为LOT，行胎心监护提示为II类胎监，宫缩时孕妇用力差，胎头下降感不明显，未见明显羊水，结合目前考虑胎儿窘迫，估计短时间不能经阴道分娩，拟急诊行剖宫产术终止妊娠。

手术情况：4.2913：35，历时3+小时

术中子宫切口下见胎儿左肩部，胎方位LOT胎头深入盆腔，13:40娩出一活女婴，见脐带绕颈1周，体重2950g，阿普加8分/1分钟内，羊水清亮。术中检查子宫下段左侧肌层向下撕裂约3cm，局部血管渗血，且子宫质地软，收缩差，予以麦角、欣母佩治疗后好转。子宫左下侧裂伤肌层间断缝合，观察宫腔及裂伤处出血明显减少，关闭宫腔。左侧圆韧带下方出血，缝扎止血，未见活动性出血，留置引流管后关腹。

术中失血3500ml，输液约3700ml，尿量约200ml，黄清；输入红细胞悬液12U，血浆600ml。转入ICU。

4-29

19:18

手术室送入ICU，查体:T

36.5℃，P

155次/分，R

19次/分，BP

52/40mmHg。

血气分析:PH7.167，Lac11.7mmol/l，BE-B-1.3mmo/L，HB74g/L。

输入冷沉淀10，红细胞4u，血浆800ml，血小板1人份。

2022-04-2920:00

转入ICU后查血气分析：血红蛋白46g/L，血压75/35mmHg，心率142次/分，腹腔引流暗红色血液100ml，血红蛋白较前明显下降。

2022-04-2923:25

已予以红细胞8u治疗，患者血压波动在72-101/43-60mmHg，心率130-155次/分；腹腔引流暗红色血液400ml，尿量500ml，血气分析：血红蛋白53g/L(较前次70g/L下降)，床旁B超：子宫直肠窝探及液性暗区范围约3.0x2.1cm，左下腹探及一杂乱回声，最大直径约14.0cm。考虑腹腔有出血，急诊行剖腹探查术。

第二次手术情况：04-301：11开始手术，历时1+小时

术中见：腹盆腔暗红色积血约500ml，探及子宫左侧阔韧带后叶及腰大肌腹膜处蓝染，形成腹膜后血肿，大小约10x10cm，血肿将子宫推向右侧，血肿顶端见部分降结肠；将子宫托出腹腔，断开左侧圆韧带，电刀分离打开阔韧带后叶间隙，见子宫动脉两个断端，丝线缝扎止血。7号丝线将断开圆韧带端端缝合。

术中失血100ml，输液约900ml，输入红细胞8U，新鲜冰冻血浆600ml，血小板1人份，纤维蛋白原1g，凝血酶原复合物600U，尿量约600ml。

术后输血、支持、加强抗感染治疗，病情稳定，恢复出院。一、待产病人观察二、产程观察三、手术技能严密观察病情，尤其有合并症、高危孕产妇。无论自发宫缩，还是使用药物的宫缩，产程观察需细致，及时发现问题并处理。合理评估分娩方式，提高手术技巧及技能，减少手术中的损伤。反思

子宫动脉：自髂内动脉前干发出，直径约2mm，向内下方穿经子宫阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2cm处从输尿管末段的前上方越过达子宫侧缘。

子宫动脉：于阴道上子宫颈部(侧穹隆上方)分为上、下两支。

上支较粗，沿子宫侧壁迂曲上行，称子宫体支，行至子宫角处又分为底支、卵巢支及输卵管支3个终支，后2个分支分别与卵巢动脉的卵巢支和输卵管支相吻合。

下支较细，分布于宫颈及阴道上部，称子宫颈阴道支。一、产程中

及时发现产程中的异常、胎头位置异常，如高直位、前不均倾位、额位、颏后位，这些胎位往往在宫颈口扩张3～4cm后可经阴道检查证实，发现问题及时给予正确的处理，把握剖宫产时机，尽量避免第二产程胎头深嵌骨盆时再行剖宫产术，以减少副损伤及并发症。总结：如何避免剖宫产切口延裂二、第二产程转剖

如胎头深嵌入骨盆难以