甲状腺癌的诊治

YOURLOGO甲状腺癌时间：20XX-XX-XX汇报人：医学生文献学习概

述PART01甲状腺癌一、概述甲状腺癌是内分泌系统以及头颈部最为常见的恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤中占比约1%-2%。其发病群体以女性居多，并且呈现出逐年上升的趋势。除髓样癌外，大部分甲状腺癌都起源于滤泡上皮细胞。病

理PART02甲状腺癌二、病理1.乳头状癌发病群体：常见于中青年女性，其中21-40岁的女性最为多见，在成人甲状腺癌总数中占比约70%。尤其特殊的是，儿童甲状腺癌绝大多数都属于乳头状癌这一类型。病理特点：此型癌细胞分化程度好，意味着其形态和功能与正常甲状腺滤泡上皮细胞较为相似。在生长特性方面，生长速度较为缓慢。转移及预后情况：具有多中心发生的倾向，也就是在甲状腺内可能有多个部位同时出现癌变。并且较早便会出现颈淋巴结转移的情况，但尽管如此，其预后相对较好，患者经过规范治疗后，长期生存率较高。甲状腺癌二、病理2.滤泡状癌发病群体：大约占甲状腺癌的15%，发病年龄多见于50岁左右的妇女。病理特点：相较于乳头状癌，其发展速度较快，从病理性质来看属于中度恶性。而且该型癌细胞有侵犯血管的倾向，这使得肿瘤细胞更容易通过血液循环发生远处转移。转移及预后情况：颈淋巴结转移的比例仅占10%左右，不过整体预后不如乳头状癌，患者后续的生存情况会受到一定影响，需要更密切的监测和积极治疗。甲状腺癌二、病理3.滤泡状癌发病群体：大约占甲状腺癌的15%，发病年龄多见于50岁左右的妇女。病理特点：相较于乳头状癌，其发展速度较快，从病理性质来看属于中度恶性。而且该型癌细胞有侵犯血管的倾向，这使得肿瘤细胞更容易通过血液循环发生远处转移。转移及预后情况：颈淋巴结转移的比例仅占10%左右，不过整体预后不如乳头状癌，患者后续的生存情况会受到一定影响，需要更密切的监测和积极治疗。甲状腺癌二、病理3.滤泡状癌发病群体：大约占甲状腺癌的15%，发病年龄多见于50岁左右的妇女。病理特点：相较于乳头状癌，其发展速度较快，从病理性质来看属于中度恶性。而且该型癌细胞有侵犯血管的倾向，这使得肿瘤细胞更容易通过血液循环发生远处转移。转移及预后情况：颈淋巴结转移的比例仅占10%左右，不过整体预后不如乳头状癌，患者后续的生存情况会受到一定影响，需要更密切的监测和积极治疗。甲状腺癌二、病理4.髓样癌发病群体：在甲状腺癌中比较少见，它起源于滤泡旁细胞（又称C细胞）。病理特点：该型癌细胞排列呈现巢状或束状，与乳头状癌的乳头结构以及滤泡状癌的滤泡结构不同，不存在这类典型结构，并且其间质内有淀粉样沉着，从形态上看呈未分化状。不过，其生物学特性和真正的未分化癌是有差别的。转移及预后情况：恶性程度属于中等水平，既可能出现颈淋巴结转移，也会有血行转移的情况发生，治疗和预后需要综合考虑多方面因素，对患者的病情进行个体化管理。临床表现PART03甲状腺癌三、临床表现1.总体表现甲状腺癌通常以颈部肿块或甲状腺结节为主要表现形式，多数患者是在不经意间（如自我触摸颈部时）或者进行常规体检时才发现异常。由于其症状缺乏特异性，与一些良性甲状腺疾病的表现相似，再加上甲状腺癌病理组织学的复杂性，导致在手术前准确确诊甲状腺癌的概率总体处于较低水平。甲状腺癌三、临床表现2.乳头状癌和滤泡状癌表现（1）初期表现这两种分化型甲状腺癌在疾病初期大多没有明显的特殊症状。不过，乳头状癌有时会因为颈淋巴结肿大而引起患者就医，这是其相对特殊的一个早期表现，但也容易被误诊为单纯的淋巴结炎或其他颈部淋巴结疾病。（2）病程进展表现随着病情的发展，甲状腺部位的肿块会逐渐增大，质地变硬。在吞咽动作时，可以发现肿块的移动度相比正常甲状腺组织有所降低。这是因为肿瘤组织的生长逐渐改变了甲状腺的形态和位置关系，并且肿瘤与周围组织的粘连等情况也可能逐渐加重，限制了其在吞咽时的活动范围。甲状腺癌三、临床表现3.未分化癌表现（1）症状发展特点未分化癌的症状发展极为迅速，与乳头状癌和滤泡状癌形成鲜明对比。它不仅在甲状腺局部的肿块增长快速，而且很快就会侵犯周围的组织器官。（2）侵犯周围组织的症状当肿瘤侵犯喉返神经时，会导致患者出现声音嘶哑的症状；若侵犯气管，会引起吞咽困难和呼吸困难，严重时可能导致窒息，直接威胁患者生命。当颈交感神经受压时，会产生Horner综合征，如果颈丛浅支受侵犯，患者会在耳、枕、肩等部位出现疼痛。（3）转移情况未分化癌在早期就可能出现颈部、上纵隔淋巴结转移，并且由于其恶性程度高，还常常通过血行途径向远处脏器转移，如肺、骨等部位甲状腺癌三、临床表现4.髓样癌表现（1）颈部肿块与伴随症状髓样癌同样以颈部肿块为主要表现之一，但除此之外，由于其癌细胞能够产生5-羟色胺和降钙素等物质，患者还会出现一系列特殊的伴随症状。其中，腹泻较为常见，这是因为5-羟色胺等物质对肠道蠕动和分泌功能产生了影响。另外，降钙素的分泌会导致血钙降低，可能引发一些与低钙血症相关的症状，如手足抽搐等（在严重低钙时）。（2）家族史相关考虑对于有家族史的髓样癌患者，需要特别注意多发性内分泌肿瘤综合征

Ⅱ

型（MEN-Ⅱ）的可能性。这种综合征是一种遗传性疾病，除了髓样癌外，还可能伴有嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌肿瘤疾病，因此对于这类患者需要进行全面的家族史调查和相关内分泌系统的检查评估，以便早期发现和处理可能存在的其他病变。诊

断PART04甲状腺癌四、诊断（一）临床怀疑情况对于甲状腺肿块存在以下特征者，应高度怀疑甲状腺癌：质地坚硬、固定难以推动，颈部伴有淋巴结肿大，或者对周围组织产生压迫症状（如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管引起吞咽困难等），以及原本存在多年且无明显变化的甲状腺肿块在短期内迅速增大。这些表现提示甲状腺肿瘤可能具有恶性特征，但不能仅凭这些就确诊，需要借助一系列辅助检查进一步明确。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查1.B超检查恶性特征判断依据：当病灶在B超下呈现低回声或极低回声、为实性结节、边界不清晰、形态不规则（纵横比≥1）、中央血管增多、内部可见多发增强小光点（砂砾样钙化）时，可初步考虑为恶性。其中，钙化是甲状腺癌较为特异的指标。这是因为甲状腺癌细胞大且相互重叠，分化程度低，使得肿瘤的透声性较好，在声像图上不会形成强烈的反射界面，从而表现出上述钙化等特征。不过，随着病情进展，甲状腺癌结节也可能出现囊实性混合回声、高回声及假包膜现象，所以不能仅凭单一B超表现就确诊或排除甲状腺癌。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查2.核素扫描扫描结果特点与意义：甲状腺癌在放射性核素扫描图像上多表现为冷结节和凉结节，温结节较少见，热结节极为罕见。同时，核素扫描还能反映甲状腺的功能活动情况。然而，需要注意的是，冷结节并不一定代表就是恶性病变，实际上多数甲状腺冷结节是良性的，所以甲状腺结节有无功能一般不能作为鉴别其是否为甲状腺癌的可靠依据，只能作为综合判断的一个参考因素。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查3.细胞学检查及活检穿刺指征与意义：细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌的诊断有重要帮助。当实性结节直径大于1cm，囊实性结节直径大于1.5cm且B超怀疑恶变时，就应考虑进行细针穿刺。如果穿刺发现癌细胞，基本可以提示甲状腺癌，但阴性结果不能完全排除恶性肿瘤的可能，因为可能存在穿刺取材不准确等情况。对于直径小于1cm的病变，可采用超声引导下穿刺活检。这是目前诊断结节性甲状腺肿并区分甲状腺结节良恶性较为有效的方法，具有安全、成本低廉、可靠性较高的优点，其诊断准确率能够达到80%以上。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查4.CT检查影像学特征与价值：甲状腺癌在CT上表现为腺体内低密度或等密度病灶，可伴有高密度钙化灶，平扫时密度不均匀或均匀。增强扫描后呈现不均匀强化，少数为均匀强化，但强化程度低于正常甲状腺实质。其边界模糊不规则，边缘连续性中断，其中砂粒样钙化是甲状腺癌的特征性表现之一。此外，CT检查还能够清晰显示颈部淋巴结是否有转移，这对于判断病情的严重程度和制定治疗方案具有重要意义。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查5.MRI检查MRI表现特点：在MRI检查中，甲状腺癌通常表现为腺体内T1加权像为高信号、T2加权像为高信号的异常肿块影，信号不均匀，边界不清晰，形态不规则，增强后不均匀强化。若存在囊变坏死区，则在T1加权像、T2加权像上均表现为更高信号影，钙化在T1加权像、T2加权像上均呈低信号，并且病变区的甲状腺与肌肉、血管分界不清，同时能够显示可能发生的颈部淋巴结转移情况。MRI检查在评估甲状腺癌与周围组织的解剖关系以及肿瘤内部结构方面有一定优势。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查6.

血清学检查指标变化与意义：一般情况下，甲状腺癌患者的总T3、总T4等血清学指标通常无明显变化。但血清降钙素测定对于髓样癌的诊断有较大帮助，因为髓样癌起源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素，通过检测血清降钙素水平升高，可辅助诊断髓样癌，并监测病情变化和治疗效果。甲状腺癌四、诊断（二）辅助检查7.

术中冷冻及组织病理学检查术中冷冻切片意义：由于甲状腺癌在术前缺乏特异性的临床表现，术中冷冻切片检查成为重要的诊断手段之一。其价值在于能够在手术过程中快速判断肿块的病理类型和性质，以便医生及时确定甲状腺的切除范围，避免手术范围过大或过小，既保证肿瘤切除的彻底性，又尽量减少对甲状腺功能的不必要损害。术后组织病理学检查：术后仍需要对病变组织进行石蜡包埋、切片，行常规组织病理学检查。这是确诊甲状腺癌的金标准，能够详细准确地确定肿瘤的病理类型、分化程度、有无血管神经侵犯等重要信息，为后续的精准治疗和预后判断提供依据甲状腺癌四、诊断（三）临床分期分期分化型甲状腺癌髓样癌（所有年龄）未分化癌（所有年龄）＜55岁≥55岁Ⅰ期TNM0T1～2N0/XM0T1N0M0Ⅱ期TNM1T1~2N1M0T3a/T3bNM0T2～3N0M0Ⅲ期T4aNM0T1～3N1aM0ⅣA期T4bNM0

T1～3N1bM0

T4aNM0T1～3aN0/XM0ⅣB期TNM1T4bNM0

T1～3aN1M0T3b～4NM0ⅣC期TNM1TNM1甲状腺癌的临床分期鉴别诊断PART05甲状腺癌五、鉴别诊断1.甲状腺腺瘤临床表现：通常表现为孤立性肿块，其表面较为光滑，生长速度缓慢，在患者吞咽时肿块的移动度较大，这与甲状腺癌肿块质硬、固定、移动度低有所不同。超声检查特征：多呈现为实性结节、混合性结节及囊性结节，且边界清楚，内部回声均匀，以单个结节多见。而甲状腺癌在超声下多有边界不清晰、形态不规则、回声不均等表现，尤其是存在砂砾样钙化等特征性改变。CT检查表现：表现为均匀低密度类圆形结节，与周围正常高密度甲状腺组织分界清楚，相比之下，甲状腺癌在CT上多为边界模糊不规则，边缘连续性中断等表现。甲状腺癌五、鉴别诊断1.甲状腺腺瘤MRI检查特征：平扫时表现为甲状腺实质内单发结节，在T1加权像、T2加权像为高信号，信号均匀，呈圆形或卵圆形，边界清楚，病灶之外甲状腺信号无明显异常；增强扫描病灶可环形均匀或不均匀强化，强化的程度低于正常的甲状腺组织，边界较平扫清楚。甲状腺癌在MRI上多为信号不均匀，边界不清晰，形态不规则，增强后不均匀强化等表现。癌变情况：部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10%-20%。当出现肿瘤近期迅速增大、瘤体活动受限或固定、出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状、肿瘤质地硬且表面粗糙不平、出现颈部淋巴结肿大等情况时，应当考虑癌变的可能性，但最终确诊仍需要依靠病理学检查。甲状腺癌五、鉴别诊断2.结节性甲状腺肿结节特点：往往呈现多个结节，B超显示结节表面光滑、包膜完整、呈低回声或等回声。而甲状腺癌中约4/5的分化型甲状腺癌及2/3的未分化型癌表现为单一结节，不过也有少部分甲状腺癌表现为多发结节，所以孤立性结节是甲状腺癌的重要体征，一旦出现应高度警惕。颈部淋巴结情况：甲状腺癌常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌患者，而结节性甲状腺肿一般无此特征性淋巴结表现。如果过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌症的可能。甲状腺癌五、鉴别诊断3.慢性甲状腺炎慢性淋巴结性甲状腺炎（桥本病）表现：起病缓慢，甲状腺呈弥漫性肿大，质地坚韧有弹性如橡皮样，表面光滑，与周围正常组织无粘连，可随吞咽运动上下活动，可并发轻度甲状腺功能减退，晚期压迫症状明显。血沉加快，B超下甲状腺形态呈不规则增大，边缘一般较光滑，病变范围内呈分布不均匀的低回声改变。这些表现与甲状腺癌在甲状腺局部的肿块特征、质地、与周围组织关系等方面均有差异。诊断方法：当与甲状腺癌鉴别困难时，细针穿刺组织学检查有助于明确诊断，通过获取细胞或组织样本，在显微镜下观察其病理特征，从而区分是慢性甲状腺炎还是甲状腺癌或其他甲状腺疾病。治

疗PART06甲状腺癌六、治疗治疗概述手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌治疗的主要手段，并且常辅助放射性核素治疗、甲状腺激素治疗以及外照射治疗等方法，以提高治疗效果、降低复发风险和改善患者预后。甲状腺癌六、治疗1.甲状腺切除手术（1）肿瘤切除范围与预后关系肿瘤是否能被完全切除对甲状腺癌患者的预后有着关键影响。研究表明，甲状腺近全切除或全切除术后的复发率相对较低。例如，低危组病例在腺叶切除后30年复发率为14%，而全切除术仅为4%；高危组患者腺叶切除后局部复发率为26%，双侧全切除后局部复发率为10%。这显示出全切除术在降低复发率方面的优势，但同时也伴随着更多的术后并发症。甲状腺癌六、治疗1.甲状腺切除手术（2）低危组手术方式对于低危组患者，采取腺叶及峡部切除即可达到治疗目的，前提是切缘无肿瘤。低危组患者具有以下特征：肿瘤局限于一侧腺叶内且为单发分化型甲状腺癌，原发灶直径≤4cm，无局部淋巴结转移，复发危险度低，对侧腺叶无结节，并且是微小浸润癌。这种相对保守的手术方式可以在保证肿瘤切除效果的同时，减少对甲状腺功能的过度损害以及术后并发症的发生。甲状腺癌六、治疗1.甲状腺切除手术（3）高危组手术方式高危组患者则以采取患侧腺叶、对侧近全切除或全切除为宜。高危组患者包括：既往颈部有放疗史，肿瘤直径超过4cm，存在包膜外侵犯，双叶多发肿瘤，属于高侵袭性肿瘤，肿瘤已发生局部或远处转移，小于15岁的非微小乳头状癌患者以及低分化癌患者。对于这些患者，更广泛的切除范围有助于更彻底地清除肿瘤组织，降低复发风险，但术后需要更密切地监测甲状腺功能并进行相应的替代治疗。甲状腺癌六、治疗2.颈淋巴结清扫（1）甲状腺癌淋巴转移规律甲状腺癌一般按照特定的淋巴引流路径逐站转移，首先会转移至气管旁淋巴结（Ⅵ

区），随后可转移至颈静脉链淋巴结（Ⅱ-Ⅳ

区）和颈后区淋巴结（Ⅴ

区），或者沿气管旁向下至上纵隔。其中，Ⅵ

区是甲状腺癌最常见的转移部位，而“跳跃性转移”（即中央区无淋巴转移，颈部其他区域转移）并不常见。甲状腺癌六、治疗2.颈淋巴结清扫（2）术前评估的重要性术前准确评估甲状腺癌患者患侧区淋巴结状况极为重要，因为这直接关系到患者治疗方案的选择和预后判断。通过详细的术前检查，如超声、CT、MRI等影像学检查以及细针穿刺细胞学检查等手段，可以了解淋巴结的大小、形态、数量、是否有转移等信息，从而制定个性化的手术方案，确定是否需要进行颈淋巴结清扫以及清扫的范围等，以提高治疗的精准性和有效性，减少不必要的手术创伤和术后并发症，同时改善患者的长期生存质量和预后。甲状腺癌六、治疗3.内分泌治疗治疗原理对于进行甲状腺癌次全切除或全切除的患者，需要终身服用甲状腺素片。其目的主要有两个：一是预防甲状腺功能减退，二是抑制促甲状腺激素（TSH）。因为乳头状腺癌和滤泡状腺癌细胞都有TSH受体，TSH能通过其受体促进甲状腺癌细胞生长。用药剂量与监测目前甲状腺素片的剂量和疗程并没有随机临床试验结果作为依据。一般原则是保持TSH处于低水平，高危组患者TSH＜0.1mU/L，低危组患者TSH在0.1-0