妇产科胎盘早剥患者疾病诊断与护理课件

妇产科胎盘早剥患者疾病诊断与护理演讲人汇报日期01概述妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，处理不及时可威胁母婴生命。国外报道的发病率为1：（55～150），国内的发病率为1：（47～217），发病率的高低与分娩后是否检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥仅有少量阴道出血，无其他症状，母婴不受影响，易被忽略。概述02病因病因并发妊娠期高血压疾病（特别是重度子痫前期）、原发性高血压、继发性高血压、慢性肾炎合并高血压尤其有全身血管病变者，易发生胎盘早剥。据国外统计，妊娠期合并高血压者发生胎盘早剥的比妊娠期血压正常者高5倍，其发病机制是胎盘着床部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛和急性粥样硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂而出血，形成逐步扩大的血肿，使胎盘与子宫剥离；妊娠合并高血压疾病和慢性肾炎的产妇，在自身血管病变的基础上并发子痫前期，使血管病变加剧，发生胎盘早剥则病情更加严重。妊娠期高血压疾病或血管病变腹部直接受撞击、行外倒转术矫正胎位；脐带过短或脐带绕颈、绕体（脐带相对过短时），在分娩过程中胎头下降，过度牵拉脐带，都可能造成胎盘早剥；双胎分娩时第一胎娩出过快，或羊水过多破膜时羊水骤然流出，子宫内压力急剧下降，子宫突然收缩，而使胎盘从子宫壁剥离。机械因素病因孕妇长期仰卧位或半卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回流，导致蜕膜层静脉淤血或破裂，引起部分或全部胎盘剥离。子宫静脉压突然升高国外报道，对87例胎盘早剥与同期5697例正常分娩进行对照分析，发现孕早期和孕中期出血、胎儿先天畸形、母亲吸烟以及孕妇从事需要长期站立与行走的职业均易发生胎盘早剥。其他方面03类型及病理生理变化胎盘早剥的重要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面积小、血浆很快凝固，临床可无症状。如胎盘剥离面积极大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，从胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性剥离或外出血。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性剥离或内出血。此时由干血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，当内出血过多时，血液则可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈现血性。类型及病理生理变化类型及病理生理变化胎盘早剥内出血时。血液聚集干胎盘与子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂。血液浸润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色淤斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。更严重时，血液可从子宫肌层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。1严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血（DIC）。肺、肾等一些脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，以致造成脏器损害。胎盘早剥持续的时间越长促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也不停地发展，病情随之加重且更加复杂，直接威胁母婴安全。204临床表现轻型临床表现以外出血为主，多见于分娩期，一般早期剥离面积不超过胎盘的1/3。主要症状为阴道流血，出血量较少，色暗红，可伴有轻度腹痛。贫血不显著。腹部检查；子宫软，其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚。若出血量多，胎心率出现异常，应尽快结束分娩。产后检查胎盘，可见胎盘早剥处有新鲜或陈旧凝血块及压迹。重型以隐性出血为主，多见于重度子痫前期，胎盘剥离面积超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿。主要症状为突然发生的持续性腹痛和/或腰痛、腰酸，其程度因剥离面积大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多，疼痛越剧裂。严重时可恶心、呕吐，以至出冷汗、面色苍白、脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查；子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断增大，宫底也随之相应升高，压疼也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处于高张状态，胎位不清。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡，所以，重型患者胎心音多已消失。临床表现05辅助检查B型超声检查正常胎盘在B超图像中应紧贴子宫体部前壁、后壁或侧壁。胎盘早剥的B超图像有以下征象：①最早出现的征象为底蜕膜区回声带消失；②胎盘后血肿；胎盘与宫壁间有边界不清的液性暗区，并可见到胎盘增厚；③在胎盘与宫壁间暗区内如见到不同程度的光点反射则可能是胎盘后积血机化；④胎盘后血肿体积较大时在B超下可见到胎盘绒毛膜板向羊膜腔凸出；⑤如血液渗入羊水中，则可见到羊水回声增强、增多；⑥必须指出的是，当胎盘边缘已被外流的血液冲开时可以见不到胎盘后血肿的图像；⑦重症者可见到胎心、胎动消失。剥离部位胎盘基底部血流信号消失。B超阴性者并不能除外胎盘早剥，但可以除外前置胎盘。辅助检查实验室检查主要了解贫血程度和凝血功能，若并发DIC时进行筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原等）与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。在检查条件较差的医院可做全血凝块观察及溶解试验对患者的凝血功能进行粗略估计。抽取2～5ml静脉血放入一小试管内将试管倾斜。如血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定，于1小时内又溶解，提示血凝异常。①在6分钟内血液凝固，其纤维蛋白原（Fg）1.5g/L；②超过6分钟血液凝固，且血凝块不稳定，其Fg为1～1.5g/L；③超过30分钟血液仍不凝固，则Fg<1g/L。辅助检查06诊断单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。诊断本病诊断主要根据病史、临床症状及体征。轻型胎盘早剥由于症状、体征不典型，可借助B型超声检查确定。重度胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。1出现剧烈腹痛、子宫板样强直、休克等重型胎盘早剥典型症状和体征。2符合胎盘早剥B超标准。3产后检查胎盘母体面有陈旧性凝血块和压迹。407鉴别诊断鉴别诊断轻型胎盘早剥应与前置胎盘鉴别。前置胎盘为无痛性出血，阴道流血量与贫血成正比。B型超声检查对鉴别两者很有帮助。重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂或不全破裂相鉴别。先兆子宫破裂常发生于产程中，患者烦躁不安且宫缩强烈（往往有头盆不称、梗阻性难产或滥用宫缩剂等情况存在），下腹痛拒按，出现胎儿窘迫征象以及见到病理性缩复环等体征。08并发症并发症弥散性血管内凝血（DIC）。重型胎盘早剥特别是胎死宫内者易并发DIC，出现全身出血倾向。产后出血。胎盘早剥致子宫肌层病理改变影响收缩而易产后出血。并发DIC者更难避免产后出血。急性肾功能衰竭。胎儿宫内死亡（胎盘早剥面积超出胎盘面积一半时，胎儿多缺氧死亡）。08治疗治疗纠正休克对干入院时情况比较紧急。处干休克状态者。立即输血、输液，补充血容量，纠正休克。尽量用新鲜血，同时补充凝血因子。及时终止妊娠一旦确诊为胎盘早剥，不论胎儿是否存活，都应立即终止妊娠。如一般情况好，胎盘剥离面积较小且宫口开全，先行破膜，减轻子宫张力后行产钳助娩，尽快结束分娩；如宫口未开或估计在短期内不能结束分娩者，应尽快结束分娩，以剖宫产为宜。术前准备热盐水，备好新鲜血，防止胎儿、胎盘娩出后子宫出血，尽量保留子宫。治疗防治产后出血胎盘早剥患者常常在胎儿及胎盘娩出后发生产后出血，故应在产后及时使用催产素、卡前列甲酯栓（PGOS）、卡前列素氨工三醇注射液、益母草注射液等宫缩剂，促使子宫收缩，达到预防出血的目的。并发DIC及多脏器功能衰竭（MODS）的处理符合DIC标准并有出血者，尽快输血、补充凝血因子，以有效地控制DIC。肝素的应用应视情况决定。对多脏器衰竭的处理，以治疗原发病（这里主要指出血及DI