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肺栓塞疑难病例讨论PulmonaryEmbolism肺栓塞相关知识

|病例介绍|

护理重点难点及讨论主持人：某某某时间：20XX01相关知识肺栓塞定义肺栓塞易患因素肺栓塞临床表现肺栓塞表现体征02病例介绍典型病例介绍及剖析临床检验结果及分析03

护理重难点存在的护理问题肺栓塞护理常规肺栓塞健康指导CONTENTS目录肺栓塞相关知识肺栓塞定义

肺栓塞易患因素

肺栓塞临床表现

肺栓塞表现体征ThebasicsofpulmonaryembolismPart01肺栓塞的定义肺栓塞的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约60万，多见于50岁以上人群，男性多于女性，死亡率仅次于肿瘤、心肌梗死。据国内肺栓塞流行病学资料显示，国内外患病率差异正在逐渐消失。肺栓塞现状：老年人易患男性发病率高发病率逐年增高死亡率较高肺栓塞PulmonaryEmbolism是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。Definitionofpulmonaryembolism01强易患因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。02中易患因素关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等03弱易患因素妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。04其它3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。肺栓塞的易患因素Predisposingfactorsofpulmonaryembolism临床表现急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。缺乏特异性，临床表现多取决于患者基础疾病肺栓塞的临床表现Clinicalpresentationofpulmonaryembolism先兆昏厥胸部疼痛呼吸困难咯血多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(ACS)或主动脉夹层鉴别。呼吸困难（50%）胸痛（39%）咯血（8%）在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重而外周型急性肺栓塞患者中短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。肺栓塞的临床表现Clinicalpresentationofpulmonaryembolism主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血压下降及紫绀。呼吸频率>20次/min心率>90次/min测量方法大腿周径：髌骨上缘15cm小腿周径：髌骨下缘10cm低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧＞1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。肺栓塞其它表现体征肺栓塞的体征Signsofpulmonaryembolism肺栓塞的辅助检查Auxiliaryinspectionofpulmonaryembolism血气分析血气分析指标无特异性心率肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的"金标准"。肺动脉造影肺栓塞可引起D－二聚体水平升高，阴性预测价值很高。但其他情况也会使D－二聚体水平升高，阳性预测价值很低。D－二聚体典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。放射性核素肺通气灌注扫描心电图表现无特异性心电图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。超声心动图溶栓禁忌症Contraindicationstothrombolysis绝对禁忌症出血性卒中6个月内的缺血性卒中3个月内的重大外伤、手术中枢神经系统损伤或肿瘤1个月内的消化道损伤其他已知的高出血风险6个月内的TIA难以控制的高血压应用口服抗凝药严重肝肾功能不全妊娠及分娩后1周不能压迫止血的血管穿刺近期行心肺复苏活动性溃疡相对禁忌症病例介绍典型病例介绍临床检验结果及分析PresentationofcasesPart02病例介绍Presentationofcases缘患者于20xx.x.2无明显诱因出现呼吸困难，伴胸闷痛，大汗淋漓，并出现一过性晕厥，持续约2分钟后自行苏醒，无言语不利、口吐白沫等，即送医院治疗。初次发病诊断“肺动脉栓塞、原发性肝癌并多静脉”，予抗凝（克赛+利伐沙班）、抗感染、利尿及对症处理，出院后口服利伐沙班15mgBID/日。诊断及处方基本信息性别：女

年龄：xx岁入院时间：20xx年x月xx日

中医诊断：肝癌痰瘀互阻

西医诊断：肺动脉栓塞

主诉：突发呼吸困难伴胸痛10月天病例介绍Presentationofcases患者自觉气促及左胸痛较前加重，食欲不振，稍腹胀，间中嗳气反酸，双下肢浮肿，遂入院治疗。发病以来，患者精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，体重未见明显下降。现病史既往史肝恶性肿瘤多静脉、右心房癌栓形成；双下肢动脉硬化伴左股总动脉斑块形成。无过敏史基本信息性别：女

年龄：xx岁入院时间：20xx年x月xx日

中医诊断：肝癌痰瘀互阻

西医诊断：肺动脉栓塞

主诉：突发呼吸困难伴胸痛10月天病例介绍PresentationofcasesT：36.5

P：98次/分R：20次/分Bp：90/62mmhg主要症状/体征：胸痛、腹胀、嗳气反酸、双下肢浮肿舌象、脉象：舌质淡暗、舌苔白，脉细弦生活自理能力（ADL）：60分——中度依赖护理体检营养筛查：BMI:24.6暂无营养风险压疮：16分——轻度危险跌倒：50分——高度危险非术科VTE：5分——高危风险评估性别：女年龄：64身高：160cm体重：63kg基本信息治疗过程Thecourseoftreatment5月17日5月18日5月19日告病重、持续吸氧以及心电监测、抗凝、利尿、及对症支持治疗。抗凝药：利伐沙班片15mg口服bid患者生命体征平稳，予停心电监护患者愈后极差，治疗暂时只能选择保守治疗，继而转当地继续治疗主要检查结果Themainresultofexamination右房内占位，考虑癌栓声像。彩超(心脏，含左心功能测定）右中肺动脉、右下肺动脉及左上肺动脉、左下肺动脉部分段分支栓塞。肝左叶巨块型肝癌，并局部破裂少量出血可能。肝中、肝右静脉及右心房癌栓形成。肺部CTA、上腹部CT、盆腔CT血气分析二氧化碳分压：33.9mmHg氧分压：109.7mmHg甲胎蛋白：59.35ug/L血浆D-二聚体1.45mg/L（0—0.55）护理重难点及讨论存在的护理问题肺栓塞护理常规肺栓塞健康指导DifficultiesanddiscussionsPart03存在的护理问题TheexistingissuesofnursingP1气体交换受损肺栓塞患者可能由于气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减小同样能导致患者气体交换受损。给予病人半坐卧位改善呼吸，遵医嘱给予正确的氧疗措施改善气道状态调整吸氧方式，防止吸氧诱发患者呼吸道干燥，诱发出血。调整吸氧方式监测患者体征持续心电监护，严密观察生命体征变化且专人特别护理。控制输液速度严格控制患者输液速度，以每分钟20~40滴为宜。存在的护理问题Theexistingissuesofnursing风险评估清洁干燥缓解压力（长期卧床有关）P2皮肤完整性受损定时翻身扣背,预防压疮形成1按时清理卫生，保持床单元干净整洁2便后及时清理保持肛周皮肤的清洁与干燥3必要时使用气垫床预防压疮的发生4可以使用减压贴以缓解受压部位压力5做好压疮风险评估6存在的护理问题TheexistingissuesofnursingP3存在受伤的风险部分老龄患者肌肉关节功能减弱，平衡能力降低可能导致跌倒、坠床，可能导致受伤。床头挂“防跌倒、防坠床”醒目标志，将物品置于患者易取处01卧床休息时确保护栏拉好，离床活动时应有人陪护02加强巡视，及时回应患者的呼叫03指导患者用药，告知用药的反应04存在的护理问题Theexistingissuesofnursing肺栓塞护理问题P4护理知识匮乏向病人或家属做相关知识教育：包括特殊检查有关知识及配合，特殊药物的作用及副作用以及疾病并发症和预防知识。缺乏疾病相关知识相关基础护理常识P5有出血的可能治疗过程抗凝药物可能导致黏膜出血肺栓塞的治疗措施主要为抗凝，使用抗凝药物之后要密切观察患者的全身皮肤黏膜、口腔、鼻腔有无出血存在的护理问题TheexistingissuesofnursingP6患者营养失调患者食欲减退能量消耗增加，导致摄入能量低于机体需要量，可能会导致营养失调给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。01避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。02必要时可遵医嘱给予患者静脉补充营养。03肺栓塞护理常规ThenursingofPulmonaryembolism绝对卧床休息，抬高床头30-45°，或取半卧位，无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起，并注意不要屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落。指导患者进行深漫呼吸，采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量1休息与卧床饮食给予低盐低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。2饮食3病情监测监测呼吸及重要脏器的功能状态，如呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动。4给氧护理严重缺氧者选择给氧方式及氧流量。肺栓塞护理常规ThenursingofPulmonaryembolism遵医嘱给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察用药后的疗效、不良反应及副作用等。患者胸部疼痛影响呼吸时，应给止痛剂，以避免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5用药护理尽量陪伴患者，采用非语言沟通技巧，及时疏导心理问题，减轻病人恐惧。及时正确给予抗凝制剂，并按时检测疗效以及不良反应。6心理护理7抗凝溶栓肺栓塞健康指导Pulmonaryembolismhealthguidance抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。避免剧烈运动对存在的发生DVT危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐。卧床患者需要进行床上肢体活动。防止血液瘀滞适当增加液体摄入，防止血液凝缩。有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。降低血液凝结度忌挖鼻或用力擦鼻，使用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。预防意外出血对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤黏膜、大小便颜色等，如出现头疼、腹痛、等应及时就医加强自我监测宜清淡、软质、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。合理安排膳食对病人的疾病疗效、发展状况继续进行追踪观察，关注患者的病情变化，完善后续治疗。定期门诊随访肺栓塞健康指导Pulmonaryembolismhealthguidance抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。避免剧烈运动对存在的发生D