一例卵圆孔未闭患者的个案护理

用心呵护，加速康复科室：胸外、微创介入科

汇报人：XXX——一例ASD患者的个案护理1234病历简介及疾病相关知识诊疗过程护理问题及措施参考文献CONTENTS目录1病历简介及疾病相关知识CONTENTS目录病历简介010203基本信息姓名：王某某性别：女

年龄：43岁

住院号：000141274入院时间：2022-03-31主诉：发现卵圆孔未闭3天

护理级别：Ⅱ级护理现病史患者3天前因”头晕10余天“前往山阳县医院就诊，查心脏超声示卵圆孔未闭，近来晨起时头晕，伴有恶心，无呕吐，休息时缓解，晨起时发作频繁等。现患者为进一步诊治来我院就诊，门诊以”中央型房间隔缺损“收住入院。近来饮食及睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。既往史10年前行”胆囊切除术”。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤史及输血史。否认食物、药物过敏史。胸怀大爱

攀登高峰病历简介01个人史出生陕西省山阳县（原籍陕西省山阳县），无外地久居史，无疫区疫水接触史，无射线及毒物接触史，预防接种史按时，否认吸烟史，否认饮酒史。02婚育史适龄结婚，育有1子，配偶及子女均体健。03家族史父亲已故，自然死亡。家族中无明显遗传病及精神病史。胸怀大爱

攀登高峰体格检查体格检查T:36.5"CP:90次/分R:20次/分BP:118/70mmHg体重:68kg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大畸形，眼脸无水肿，眼球无震颤，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓外观无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻通气畅，鼻前庭无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈部未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。胸部查体见专科情况。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹未扪及异常包块。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界位于右侧锁骨中城第五助间，肝、脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次/分。肛及外生殖器未见异常。脊柱生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形和水肿，各关节活动、肌力及末梢血运正常。生理反射存在，病理反射未引出。胸怀大爱

攀登高峰专科检查专科查体双侧胸廓对称，无畸形，无局限性隆起或凹陷，双侧呼吸动度一致，未见反常呼吸。肋间隙无增宽，双侧触觉语颤无增强或减弱，胸廓挤压阴性。叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。专科检查胸怀大爱

攀登高峰入院时风险评估Bathel:100分

跌倒/坠床:0分VTE：0分

辅助检查01心脏超声三尖瓣反流（少量）RF（上消化道造影）1、胃炎2、双肺改变，结合病史考虑尘肺02CT1、双肺多发栗粒样结节，考虑感染性病变。2、冠状动脉钙化03血化验心电图血常规、凝血、心电图等无异常。核酸检测阴性诊断：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）胸怀大爱

攀登高峰75%34%概念治疗房间隔缺损(Atrialseptaldefect,ASD)是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左右心房之间残留未闭的缺损。根据胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型。诊断金标准：心脏超声结合经颅多普勒发泡实验。3月龄以前婴儿3mm以下的ASD在1岁半内100%可自然闭合；缺损3～8mm在1岁半内有80%以上可自然闭合；缺损在8mm以上者很少能自然闭合。特别是35岁后病情发展迅速，若不采取干预措施，患者可因肺动脉高压而使右心室容量和压力负荷增加，进而出现右心功能衰竭，影响患者生存，因此，对于继发孔型房缺应尽早治疗。B超引导下经皮封堵术创伤小、治疗效果佳是首选的治疗方式。概念及分型胸怀大爱

攀登高峰临床表现儿童期表现青年期表现中年期表现儿童期可能没有明显的临床表现，但会反复出现呼吸道感染病，如果反复出现这种疾病时没有引起注意，还可能会诱发心内膜炎。听诊会发现心脏有杂音。青年期会出现头晕、呼吸急促、心悸、等不适症状，常在激烈运动后或长时间活动后，呼吸急促症状更加明显；还常会有疲乏无力，不耐运动，经常会大量出虚汗。中年期如果不能得到积极治疗，绝大多数患者会在35岁以后出现症状加重的情况。严重时可能会表现为房颤、房扑、肺动脉高压，充血性心力衰竭。胸怀大爱

攀登高峰2诊疗过程CONTENTS目录诊疗过程2022-04-0109:17:232022-04-0209:28:422022-04-0309:38:03诊疗过程今日武愫斌主治医师查房后示:告知病情，患者卵圆孔未闭病情明确，继续完善相关检查，若无禁忌，限期手术治疗。今日汤志刚主任医师查房后示：告知患者病情，患者卵圆孔未闭病情明确，心脏超声示，三尖瓣少量反流。胸部CT示双肺磨玻璃结节，结合病史考虑尘肺可能，双肺小结节，建议随诊。今日唐红涛主任查房后示：患者拟于今日行经皮卵圆孔未闭封堵术。于16:40在介入手术室局麻下西京医院教授指导下置入8F长鞘管，18×25mm封堵器，精准定位后准确释放，B超明确封堵器位置良好，给予拔除鞘管，加压包扎。手术结束，术后安返病房。胸怀大爱

攀登高峰2022-04-0409:20:162022-04-0509:36:07今日武愫斌主治医师查房后分析：患者术后第1日，一般情况良好，未诉特殊不适。专科查体：右侧腹股沟区绷带加压良好，未见出血痕迹，于今日17:00去除绷带。给予口服阿司匹林抗凝治疗，避免剧烈运动，复查心脏超声等，暂予以抗感染、活血等治疗，密切观察患者病情变化。今日汤志刚主任医师查房后分析：患者卵圆孔未闭封堵术后病情明确，术后一般情况良好，复查心脏超声示左右心房分流消失，患者头晕不适症状缓解，手术效果可，无特殊于今日办理出院。正面观点诊疗过程胸怀大爱

攀登高峰020103050604给予患者碘海醇、抗生素皮试。术前准备围手术期准备完善相关检查、检验，同其他介入治疗常规。＞50岁患者做冠脉CT或术中冠脉造影，排出冠脉病变。术前禁食6小时，禁饮4小时。给予患者建立静脉通路，

留置针留在左上肢。给予双侧腹股沟区备皮，

术前物品及药品的准备。指导患者床上大小便，了解患者的心理情况。胸怀大爱

攀登高峰穿刺部位和肢体的护理术后常规监护4h，密切观察心率、心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。患者手术1～2h后可少量饮水，无呕吐，按平时量的一半少量多次、循序渐进进食流质或半流质食物。观察术后首次小便的颜色是否正常。术后1d复查心脏B超、心电图、胸部X线。术后密切观察伤口敷料有无渗血，双侧足背动脉搏动情况是否与术前一致，双侧肢体的皮肤温度、颜色、感觉是否一样。常规术后局部沙袋加压6小时，注意观察穿刺处是否有渗血、血肿，12小时后可去除绷带。若术侧肢体血运不畅，予保暖或适当解松包扎。术侧足背动脉难触及，立即报告医生，尽早采取措施。术侧肢体制动12h，术后24h可下床活动。V术后护理术后常规护理胸怀大爱

攀登高峰3护理问题及措施CONTENTS目录护理问题时间护理诊断护理措施效果评价4月3日疼痛：与手术有关1.环境：保持病房环境安静，温湿度适宜，适度调节病房的光线亮度，避免刺激，操作时动作尽量轻柔。2.给予患者正确的体位，指导患者健侧肢体活动及床上大小便。3.遵医嘱给予患者止疼药，如：地佐辛5毫克肌肉注射等。4.给予患者心理疏导，指导患者放松的技巧，如：心理暗示法、转移注意力等。患者的疼痛较前缓解，疼痛评分由原来的4分变为1分。胸怀大爱

攀登高峰护理问题时间护理诊断护理措施效果评价4月3日知识缺乏：缺乏手术及疾病相关知识1.对病人应讲解手术治疗的目的、定义及重要性，通过其他成功案例，打消患者的顾虑，树立战胜疾病的信心，取得配合。2.向病人讲解术前注意事项，以保证术前有稳定的情绪和良好的睡眠，戒除不良生活习惯，做好更换衣服，禁食水等准备。3.向病人介绍术后注意事项，以保证术后能主动配合，如：深呼吸、床上大小便，功能锻炼等。患者配合良好，了解疾病相关知识，积极治疗。胸怀大爱

攀登高峰护理问题时间护理诊断护理措施效果评价4月3日活动障碍：与手术后体位受限有关1、正确指导患者床上健侧肢体进行踝泵运动2、病情监测，注意观察病人的伤口敷料有无渗血，双侧足背动脉搏动情况，双侧肢体的皮肤温度、颜色、感觉是否一样。3、饮食护理，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、含铁丰富易消化饮食患者活动逐渐提高。胸怀大爱

攀登高峰护理问题时间护理诊断护理措施效果评价4月3日潜在并发症：静脉血栓形成，心内膜炎的发生1、遵医嘱使用抗凝药物。期间注意观察注意监测血压、尿色等变化。术后严密监测出凝血时间及凝血酶原时间，根据监测结果指导抗凝药的使用，以防抗凝过量引起出血。2、术后常规遵医嘱给予患者抗生素预防感染性心内膜炎，术后严密监测体温变化。3、指导患者正确活动及高蛋白、粗纤维饮食，保持大小便通畅。4、遵医嘱指导患者正确使用抗凝药物及抗生素。患者未发生深静脉血栓及心内膜炎胸怀大爱

攀登高峰出院指导01术后3个月内避免剧烈运动，注意休息，合理饮食，保持愉快的心理和情绪。02口服阿司匹林6个月，口服氯吡格雷1个月，注意有无出血倾向，复查凝血指标。术后1、3、6、12个月及以后每年复查1次心脏B超、心电图，避免接触3.0T以上磁场。03胸怀大爱

攀登高峰4参考文献CONTENTS目录参考文献[1]戴汝平，刘延玲，张戈军，等应用Amplatzer封堵器介入治疗房间隔缺损疗效评价（附60例报告）中华心血管病杂志，20