2025医院管理制度汇编大全(完整版)

善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据《中华人民共和 医 各级各类人员医德医风行为标准取病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢 因病治 查 用药理 钻研务 。关心患 卫生部不 ~、医疗 科不准实行药 仪检查、 检查及 二、医 机构 切 收支均由 部门 理 四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业 二、医技人员行为 全 ） 八承 2售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣提成和其它，不正 4药 仪器查 化验检查及其它医学检等 住“日 理人员行 标 2勤 练 高能 苦3、执医 确 时误 认真视 随 表庄 文， 切体对待 保守密 对，杜 错 四、行政人员行为 三 节院务工制度一、长 公 议制度1、 议 全 高行 事和决 构 、传达上级件、指示 478、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理 10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集 并 12、会议记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务 13、院长办公会每周 开一次（每周一） 特情况 时，由院临 二1等文字材料草促检查院长行政事务工作。对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领 7 1主持院主持。2公会重要行工作汇报，作况排理作，。 调，不同见，准备好关材，出初步处理意和案，向分管领导汇。、凡涉到几个部门协办的工，行首科室负责制， 推、拖延，要时向管院汇报，院长协调。重大问题。开一四、工作人员学习培训制 25 、各科室每周组织次业务学习，学习由科室主任制定，并。6对医务人员进行次三基末（40者除外。选，考式卷笔答学分成绩由办公室汇总、登终业务考核 备， 试用合格方 岗 末，医院组织召开一次 五、员工考勤管 了加 医各 遵守劳动律 序， 率，特 定本 时间为6 ，各科室要据 科和 况 排 息 班确 班前书面说明情况，经部门（科室）负责人签名后交到医院办公室确认 为 半天或任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款504迟到一次（不过30 ）罚款20元，超 30 3天内 请事假超2 务旨明确质 务社单位代 座谈会制 召开 院办、医务科负责排 。 134 第一 医疗核心制一症治疗，边及时上级 4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师 5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室 、首问负责制 否 有关 耐心解 ，将其介 到相部 或到相地 7三 谈话告知制（一） 3次的谈 前病情诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险4、危重细内，5二术 字并章， 严禁弄作假 （更改院、 等）。、三级医师查 制（ 主任查 制 每周房1—2次，应有主治医师、住院医 3 医 病历 正误 平 提高教学平 理方 意见 解问题的 提高管理平（二）主治医师查房1房， 师、 师、 任 。68 10注意倾听 护人员 理、活饮食 （三）住院医师查 少 般 上 午 前 各视 一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查增加 巡 五、1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。5内讨论，10天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时 管 或医务科主持5、讨论程序：由主治医详 介绍 、诊 程及 检结 化，进行全面分析 病情进行全分析 ，用国 业新 讨论最后 由讨论会主持归纳总 。6师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理 告 7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在疑难病例会诊讨论记录本中，对有争议的学术观点不必记载在病程 记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人 六1 2急诊会诊可以电或书面式通相关科室相关科室接到会 通知后，应在10钟内位。会诊医师在署会诊意见时明时间（ 体到钟 3次科人员参加。对重严重值的病例等行全科会诊。会诊由科主或总住院医负责组织和 会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨、科间诊 患者病情超出本科专业围 进行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。24会诊会诊时主管医师应在场陪同病情，听取会诊意见会诊后要。件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主 任提出，报医务科同意或由医务指定并决定会诊日期。会诊科室应提前 将会诊病例的情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有 参。会诊时由医务科或 请会诊科室主任主 业务 和医 务科 长原上应 该参并作 总结归，应 统明确诊治意见。主管医师认真做会记录，并将会诊意见摘要计病记录。疗机应有 择性地对全院纠纷病例等行学术、回顾、借鉴的总结分析和讨， 一年 同意，并确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治医师前诊。会诊由科主任。时，历，陪同患者。历。7诊前的会诊记录会诊要发，明确提出会诊意见主2 细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持 要 大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严 2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示 3遍 5、抢物品使用后 及归还原处 6新 院或情突 的危重患者，应及电话通 科或 填写 病通知单 式三份 ，别交 和务科另外 份贴在 7 、 术分 理制 会议议 一 术 1住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手 或科主 九 术前病例讨论制意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了续（需本院主管）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。。前2-3 临科 ” 注、 置前查；服药、注射 置后查。对 床、 姓和用药的药 、剂量、浓 、间、 法。3清 量、 和 ，如 不得用 问 无过史 经反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物 ，要注配 伍忌。5输血前，需经 查对，无误后，方可输；输 须注意观察，保 全（二）手术2 （三） （四）1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签 （五） 5（六）放 3（七）、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、、剂量、时间皮肤4针刺治前 检查针的数量和量 取时 （八）供应（九）特殊检查 *、病历书写基本规范与管理制度、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、、简炼、准确、 不 、 、 。 应签 。、病历 中书写， 正式名的病名 以及名可以例。、 应 和 称 。 新入院患者必书写 完整病历， 姓名、别 年 经 生育、 检查 化验查 结 初步断 24小时 修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院 师7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 可次 ) ， 重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由医师负责记 9 11、凡移交患者均需由交班医师段 由12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转 1314当成。。。十 交接班制 二线值班人员为主治医师或副主任医师，为主任医师或副主任医师进修医师值师指导下进行医 工作 3重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清，双方进行责任 及医疗措施的记录~线值班人员在应及时请示二线值医师，二线值理二线班医师不困难，三线班师指导处理遇有理，医师必 积极合。有 一、二线值班师 室留，得 岗，遇到需 处理的情况时应 诊治 有急诊 开病区时，必须向值班 向及 。三线值班医师

十 数 交 6十查。告单贴 病历 上，作为重要法律 依据以 日 信息反馈资 料3师审批同受一员备血每张申请单只约天话请预约理。43定5出现反播疾病家属的同字。病历家属签6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重 用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。 血由 血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若 逃。 输血前由医填写 同患者的标本 或专门员将 ，查 血

10张一袋血两班叉配两一验果。11遇例全国临床检程》规（1）（ 12配 血格 后，由护 员到 输血科(血库)取血。取血发 血双 必 核 患者姓 、 年 、病室床13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至 15、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓 16。输血前后用静脉注射生盐水冲洗 输管道 连续 输用 血的 ，一 袋输尽后，用静脉注射生盐水冲洗 输血器再接下一 袋继续 输注。输过程中 先慢 后快再 和年调整 速度 并严密 受血者有无输血不良反应，如现异情况 （1）减慢或 ）立即通知值 和输科值 人员，及时检查治抢 17、输科接到关输异情况通知时，输科技人员及时赶现场，同医护人一起及时检查治疗抢救并找原因做好记；保好输血反应回报单，每月统上报医科 科好作一处理节 疗管制度—、疗质量 制2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织 4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期 疑难病例讨论 制度门诊 负责制、查对制度值班 制度请示报 规 并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提 7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进 改进 2刻领会《精神悉有关律律意识识我保护意识自觉位职责识，牢固树立一的观点。3。险险识效调动 员积极性责任心，促进科采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故要经常组织典型案例进行讨论，警钟长鸣，在保逐步 完质量管理委员会，科室质量管理小组加强对医疗、护理、药事、输血、期组织检查，及 将检查情况反馈位工资、奖金发放挂钩，持续改进医心（，，服务。。6三基三严技术质量。业务训，重点是三基三严训，即基本知、基本理、基本技；肃的态度、格的要求，密的方法；加强临床力的培不高护 7病情告，医患纠纷。和疗关系，应尽可将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告容告护加强沟通，以减少医患纠纷。、加强病房巡视，防范未然患者在病态支配下缺乏主观主诉以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医观察、耐心发现其病情变化。特患者 ”为更具有隐蔽性和主观故意，过加强病房巡视，注意患 药情况，加强患者外送、外动隐9 视医疗文件的内在质量。医疗文件 医护 员床思维的凭证， 诊疗过程中的原始记录，有强的书证作用，在医疗纠纷中 进 鉴定、医 安防范措对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，1、正确对待家属同意治疗意见的签字《住院知情同意书》的签 实际上是双向性的，一方面是使患医 要针对这些风险意外的应急补救措施。的危险，但决不是容忍发生的意外，医护人员必须保持头 的签字，在治疗o临床医生在选择治的同时，要对家属讲利弊，充分征求 1、加强 能 部门深临床一 的 检、 协和 监作 。院能部要 经常深入病房检查规章制度实情 ，了解 科室作中 在的题和 安全患， 现场协解决 医 务、护理 要 掌握临床科室疗 动的情 ， 时发 和 解医疗纠纷的 头和 隐患，要 改变过去单的 检和发生医疗纠纷 管理 法， 采取临一 时发 立即理 医疗、 12 严格科室技术准，加强医疗质量 考。医 务、护理强疗。同时，要加强对床质量发保患者在医院能得到安全有 关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在 退回 关规定10、严格执血型 定、 血液入 、 输 相关 科必须 、间质控 床联系 ，避免因缺 强进修 理，严格执进修 带教 15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强。171、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一 内 4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24 一 范2。重 院管理制 结算凭 清点 4清整 位用物，销各种卡片 终末、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以o如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明动出院，有患者或 *、病历书写质量检查制度、病历的书写必须及时、完整、属实应使用钢写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，得涂改、补贴及 4住院病历要 1一年龄、职业、籍贯、工作单位或住址（或住、主家者月查、查、查、查、断等，。2入院后244343严重三防（防外逃的患者5天记一 （6）转经治医师必须书写较为详细的转诊或转院录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由科主任（8） 9）院期间的治医生书 历摘死亡时间、，由细 录 。（10） （要 由 写、 应 主 、 病 、 生 活 、经 系检查 主要的 阴性症、诊断（ 诊）及治疗、处理意 （（

（4）必须载 6 8 按《江苏省住院病历书写标准》（以下简称《标准》）， 48小时内完成况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相扣分外，责成科 5-6份存档病历，将病历量 （1 《准》 《评表 的要求进行分 每份病历评≥（1任何作假行为致病历不真实需负的全部任 （2）患者突然死亡，除 嘱及有关亡 （3）不 十、医 嘱制度 嘱一 入院2 转和整理 ，不 得改， 或撤销，应 用红笔写“取字样并签， 一 o 抢救或手中 得下达口 查 药 嘱一般只可行， 及时补含 者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应 医 注 3非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第二天完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在4班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的十二、各级医疗人去 向报告度 经长批准 ，并向主任 请 门 事 长 门 请 假。 治医师（医师、医士）出学习 参观 开会 首先 向主任 报告，同意后由主任 报医务批准 到关部门 手续 系 室 门 工 十（一） 于 论 料) （二） 讨论报告及相关资送 （三知 同程 施（四）1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测 25十 染处理原则、特种感染处理原则、防止差事故 制度安全 制度药品物品器械管 理制度值班 制等 保持 内整洁 。入 手术时，必 2，不遵守手术室工作制度者，。3同意，3上需科批准观受导任意4。手套器材气汽设备保证手术常进行。手术室般，5士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日班术 。（ 、手术通知单须手术前一天下午1：00 8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断 错 穿 入 室 。员 离 出 向 或 请 得 意 好 开 出 衣 帽 鞋 护一切器 ， 长 情 仪 期养 。 ，一律不 13建立 用手术器 ，准备器械时卡 进行查对，同时检查能 或 效 期 。 o 十五 、麻醉科工制度 期 查。 清 械 使 械必 定期严消 ，定期 ，及补 麻醉急 。麻醉机监 10、值班人必须 坚守岗位，随时准备参急诊 * 、麻醉 详细 检查患者了解思想 术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案并做好各项准备工作。 3常情况，及时与手术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人 的患者，麻醉师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注 项 应于24小时内随，将有关情况写入麻醉记录。遇有并发症向上级汇报有严重并发症者随访不少于3天 7* 沟 制 广大 护人员的身利 医 安全化解 矛 从深层次 （ 助病初步诊断诊治疗合入院的可收治疗。诊医通，征求患者或家属的意见，争取他们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上（2）病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程录完成时即与患者或家属进行疾病沟通；患者的首次病程记录，应于8；急诊患者入院，责任医师根据疾重程度、综合客观检查对疾病作2小时入院的患者均需签注入院知情同意书（3） 3天内3 人员 应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治 （4）内容包括患者病情变化时的 时沟通，有 检查及有风处置 的沟通， 治疗方案时的沟通 药品使用的沟通 发 者治疗时的沟通，急、 、重 患者 疾病的转的及时沟通， 特检查 和治疗时的沟通， 输血沟通以及医 患者 保录以 的诊疗目或 （5）患者出院时，医护人员应向患者或家 明确说患者院时的诊疗情 3医患沟通的内（1） 确诊断； 、诊断 据； 鉴诊断； 行治疗方案 供 重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重 果 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以 后患者住院期间，责任医师和分管士必 对患者的诊断情况、主要手段 等情况进经常 、一步流。院12，应向患者或医院科室概况和住须知，安慰患卧休息，把沟内记 理记上。沟通地点在患者旁或医护人员办室容次性。杂差级别的医护人员沟通同时要根据患者，。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑、危重患者，由患者所在的医疗小组主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组 长提出，科主任主持召开全科会院内会诊或院外会诊，由医疗组长、 科主任共同与或家属沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者明， 意， 。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者 。（3）对带有共性的常见病、 病 季性疾病等，任、护士 责任医师、护士等共同召集 家属会议，集中进行沟通 该 发 发、 、 及诊 过中 的情况等 回提 。 房 织 1科 录 通 可 员 。（4出 访沟 登门拜访的方式进行沟，并在出院患者 做记录。 了患者出院后的 和对出院后 休等情况的 延的关 怀务有于 进患者对医护 （1）沟 、预 防主的沟通 在医疗 活动过中， ②、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，③ 书面通 对丧失语言能力或需进行某些特殊查 伤人、毁物行为或倾向的患者进行属不配合或不理解医疗行为的、，应当采用书面 ④、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示 ⑤、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前 ，医 护之间，护 护之间要相互讨论，统一认识后由医师对家属 者 属 不 任 的 物 照解沟通：医护人 可以用人体 剖图物本对 照解沟通， 增患者或家属的 感认识， 者或家属对诊疗程的理与 与患者或家属沟通时应 现尊 耐 的、同情患 、一 多患者或家属 尽让患者或家属 ② 二个掌 掌病情、检 结果治疗情 ；掌患医 用 ③、 教育程、情 ④ 四避免：避 激 的 、语调、句避免 刻意变对 观点避免 过多用对 程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历必须有4。 十 同 检查，及时 院 治 12、严防医院感染，注意隔离消毒，注射室、换药室、观察室等要 14十九 二十、患投诉 理 制度 和渠道，加快投诉的处理速度，设立患者投诉处理登记本，在门诊部公 2对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理,及时向分管副院长反 见，及 3、办公室要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作 组 调协 部门认真调核 ， 调核 解决或在15个 当 长。对上 办的投诉事项应 按要求 办结，并及 办 的办理结果记录要在15个 处理，得推诿 敷衍 拖延 。办理投诉的工人员与 人直接利害系的，应当 二十一3制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病1得患者信息时间、场所、方式和途径；医院应患者的要求，为其复印或者列准、依据。2开，由申请人向患者解释。二十 情 炎、猩红热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和 、吸病绦虫 病包虫 病、麻风病、流行感冒 、流行腮腺 炎风诊除霍 3、报要 ：传染病防治法规定 发现甲类传染病的鼠疫、霍 ） 在6 患者报卡于12 4、各临床医生要悉传染病防治法有关规定，记传染病分及各传染病主要种的诊原则，止漏诊误诊对自己不能确诊的疑难危重患者，应上级医会或上报务科，有关控门会处理 二十疗服务质量管理工作，加强对各项医疗核心制度的落实；加强对医务人 医疗事争议 及时行讨 及总结经 、 二四 、案 质量管理工作制度 的管理工作密 5 1-2次会议，分析讨论病案质量，及时通报全院，也可 3、合理计划和调配 护理人员做 护任 量的基平，加强 对士长 分发挥士长 负 训 识 习 作 术训练 和定考核 。展教育 举办短 学习班 加强 护理工作的科研和技革新活 求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积 创 10、掌握全院护理人员工作学习、思想情况，做好思想政治工作 （一） 、 辱 漏 私 所 仁 服 。 廉 直 法 老 是 任 私 拒 受 赠 。 答复 避免因语言不慎 成误 解。于难以医 文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对 9 礼仪要求：淡妆上岗 电话：接电话时要说：您好”“问您找谁，并且要热情为 问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路， 内发卡 后面 ，能别前面 发卡 应浅色 ，不黑色 小合适 除特殊工作 ：干净、整洁配 尽量避 药液 在护士服上 5、要佩带胸 （三） 大 使言 。1接电话与打电话时应与对方先问好，如您好，语言要关 “ ， 别 ） 服纪 人所记录 范保证 严肃 完性 用工作便，以权私 三、 人岗前培训管理 毕业后一年抓好三基（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础 3护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护 4一年内完成护理病历10份，每份由所在病室护士长评议考核 质 身 素质 ）。工时 ，仪表端庄 态 度 ，工认真 遵守劳动 律 挥 敬 师 奋 学 四 组织 次 房 房 象 症救 例 疑 症 殊 例 。4五、护理三基 人年有考试、考核成绩。未达标准分者，一进资 无 证 许 证 的新 七、护理量 2 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长 1、每季度召开一次全体护士大会，进行季度工作总结，部署下季度 2、每周召开一查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务， 护士传达会议神和排工作计划，进行护教学提问等。*管理制度 实 5、体温单、医嘱执行单（）（一般、危重） 3个月，以备查阅 1－2次，做好质 十1 遇 技 上 困难 及 时对 病共 有的问题提 交护理在 护士会决 。 按检项目进 发现问则详细 关栏 准给予打分 士所属 在交班时向全人员传达 检情况 十一节假 护督 督 导制度5十护理人员紧急替代制度、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进配，及时替代。、若本科内不能决，由护士 院配，及时替3所调 一定的工作力， 有疑难作不能 成时，要 立即护士长 护理部汇 ，及时 成工 作任务。 、护理人 假制 断 护理部任休 主 有病或事，须 医院请，经 同后， 4因 原因能 班者 须接 前2时交假以5 时

30钟，超 不超

事假十四、五个到位 难有帮、出院有人送。服务过程中要突出以人为本、满意服务的服 务理念。 则 落实规章制度要严格要求，严格管理项 立 班 医嘱故差错缺点上报伤告血废物一用医疗器械销毁救仪器设备消毒灭菌 十3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到四轻（走路 。病区 工 鞋 进 菌 时 罩 如有遗 ， 明原 规 理。理人 10 护人 期间 守 位认真 责，不在公室聊 向患宣传 普知识 理护理生活 ，指导患者及家属守 1、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯*七、抢救工作制度4密切观察病情化 保持呼吸道和各种管道畅 结束6 *、 制 理根据病情 定及 医生 护 理等。 级分 为特护 、 、 、 Ⅲ护 ， 作 出统一标记 （一）特 一览 （一）特 专4情 药患者的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、 （二）Ⅰ1 Ⅱ理1、病情依据 子痫。2、护理要求 小时巡视 （四）Ш1 十九、护理交接班 时交接班，接班者前15 交报 详细 接班共同 做工作方 离去 必须好交报告 者抢救 手术后有特殊检 查处理、病变化 思想 波动 精神药 品抢救药 二十 、护理人执行 嘱制度 3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意 一4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批不符合要 5毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂 。 完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理 二十一、护理查房制 业务查房（包括教学查房）：护部组织 选择典型 科室做好准备 ，基础 护理专科 作新技术 开展况等 二十二患者健康 育 制度（一） 12356（二）13456（三）125二十 3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一一用58未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消。1011、进入治疗室、换药室应衣整洁并戴口罩 12、治疗室与换药室应 通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗， 1次， 1次 15、换车上 二四、护理安全制度与防范措（）管理制度、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工明确分工，团结协作， 4对 迷 瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加档 管理 及 ”及时检查、及 维、及补） 抢救器做好 用保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安防 器材保 水、电、 加强管理保 不水 电 ，如 二）监控措 理二）监控措 理 用过程 ）告知患者及家属勿在室内抽，氧管道 防 防围禁烟火和易燃品，并 尽2防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接 人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内 （三） 3烦躁患者给束带 定注意松紧 度观 肢血 、 等变化 二十五 、护差错 事故报告 制度 的 过 原 果 检 结2故作3、发生差错故时，任者要立向护士长告。护士在24内头或电话报告护部，大事故立即报告护部科主任差错事故任者，在天提交书检查料 的二十（一） 理住院续，送 按 动 外 间 变 他 外 律 责 （二） 57（三） 历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线 门2、一般患者转运须有护士或医院内其他人 先 责 在 该 。 引流 管妥善固 定各种管道确保 能在 持平 、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经，转运中（ 检 、转运过程，患者一旦出现意外情，遵医嘱利用随身携带的仪器 23 食用 生 饮食二护制 视 2人， 视串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息 1人，特殊情况（如手、 1、陪护如 违院规或 影医院治安、 者，可 三、住院患者外出管 制度 ”二， 并记在护 理记录内。外出 间如 生病情 其意外 一律由 果一律由 三十一1 4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床 7 三二 、病房品管 理制度 负责 妥善 各班 真交接 用将空 。 。 掌。 三十 对， 物品周 对， ，半 与保部门总 对 类物品的性能注意 保养，防生锈 霉烂 虫蛀等 三十 物品器械管理制度、值班制等 ，持 内 洁 。入 手术室时，必穿戴 鞋 帽 罩 。2、 必须 、 喧 ，不遵守手术室工作制 手术室护士长同意，3人报 务 批准 见习和参观 者，应受 室医护人员指导 ，不任游 及 入 。术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。室方可办理暂借手续。麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔。5（ 须手术前一天 以便准备

00经科主任 8收者对患者姓名龄断、要穿患者9。 护一切器 。一 外， 14建 常用手术器 ，准备器械时卡 进行查对，同时查器 能 或 效 期 。 三十六、监护（抢救） 三十。 罩。严格区分有菌区与无菌区 三八 换 药室工作制度换 者 面 处 料 所 换 应齐 线 亮 少 入 。 2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料及 2次，每月空气 1次，进行监测 引 管 10、严区 洁 洁区 污 ， 物不得放，每 消 1次， 1次，消毒液每日换 1次对 三十九 门诊注射 室的工作制度1者。2。3、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。每日21 5、严格执行无菌技术操作和门诊三查五对制度(三查：查批 周 消毒1次， ，以抢救 消毒2次并及 消毒1次四十 、无菌操原则 鼻 最 一 性 布 应6 8缝 宽 ，长 1 长 下 布 应8小 更 潮 细 透 更 手 甲3中 ， 中 。 、7或 应。菌而 被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和 5物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳喷嚏。。6一只供位。一次四一、操作 度 、 行 对 ” 。 菌 2 四十、 门诊导医作 制度 规范，提高服务意识。仪表端庄，衣着整洁，佩带彩带，树立良好的导医 形象 7民椅伞量体温压等，同年老弱残费、取要时全同对用担架抬来协助送急诊理。 。 四十三 、护风险安全防 措施

七 1 如出护 错或护理投诉按规定及时上报科室及护理部， 得瞒， 病历1、护理用具、抢救仪器要定期检 证处于备用状态，护理人员1 置，熟练掌各种 法。按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老弱、术、特 1 关规定使用一次性医 物，并期 ，过期包 损 湿 染 现象生1、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感，给患者带来害 止各种 外生1、对专科开展的新项目及新技 及时制定护理，以使护理人员够遵 四十52 ） 皮肤压伤登记报 3 5四十八、皮肤压伤评估标准 1、褥疮分期红 。 Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及 组织坏 患 转科时发现皮肤问 护士及护 确认上报填 1周内出院不加严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：1。~院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的 ⅡⅢⅣ四、难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要 器功能衰 昏等 偏、高位 骨盆骨、生 定等 龄（70岁）、白白 小于30g/ 5项 一

24小时 五十生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理 （（

（ （4） 条例 》定处理。 五十一危重 。 要 ”，然 五十1、对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到 、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的、年龄、诊断手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、要的化验值、心 状况等9保证各种管道畅通并妥善定 避免床 伤 ，1、采取相应措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制1、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器。1、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案13做各种操作前后要注意手 五十、护理 业务培训与三基考制度 相 科的新理论 新识 针本 主要是重 抢救病例、 疑症和 殊病例。 员知识新 提技 平意识 思想育 、定对各级各类 护人员的 目标，定期 之标。7、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先 进资格 1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换 3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由污到 步 清洁。传 病患 者过 的物品必经高效 毒剂 毒后再交给 供应 室 。 档。 10、 下收 工作服 动热 临 第一 区办公生活区严格划分。路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人 随。、工作人员必须着装整，换鞋入，按要求洗，必要时着防护服 回 的。科室 后 械 烧 触 。5 生物监测次，月 菌养，有录 1列左出、上进下3、发放时要认真仔细，按着先消先发、后消后发则，准确发放 1小。8 根据各房间的工作性质与房间大小的不同点， 确、无菌室人员应菌，室内菌无L1。 洗间 洗涤，工作完 将 外洗刷净，清 滤口物 500mg/L含氯 2小 行一次全 下收下制

”

4、穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步，各种消毒盒 7、如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时，由双方护士长着相互 、供应 安全制、消毒供应 心全体 人员必须 安全第

意识、 防爆知， 能正使用 灭器 。各班下班前 必关闭水电、气 备 关 的械及 性的气、 好职业 护，比如穿带隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、利 械 手 ，以 刺伤。清 机 理机 各 均应严格 操作 程 ，好日 ， 事 菌 持证岗 格证 器由 求， 关严柜门， 止气 泄露。取放物品时应戴口罩手套，不论满的或空的气体均应 门放置， 班交接 和请求助， 当 势 区域禁止烟 源 持 防道1 561、回收物品时, 规格、数量、性能、 度、包装 的 度、完整性、使用的合理 指示胶 )、灭日期 、效期 方签 正 ，包体 、重量、 性否 合 抢包手 4、消毒灭菌与质 查载方法 ，查灭方式 。锅 ： 查力 ，温 度，查时间，浓度。 期 6、物资入库必须查对厂家批号，查品名，查规格，查数量，查质 一 检验科工作制1持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法 究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密 临。的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采 分册） 》优选 操手册 批准执 行定期69二、标本采集、验收、核对 3、采与 送标 防止交叉感 注意勿 标 容外 及联号，标本数及 患者姓名 ，标本联无误 ，收集标本符合 、标本管理 为了 护患者 和务人 员合法权益 防止 避免疗事故 严格对各样本的查对和双签度， 对病房各样本及时进行收， 不符合要求的样本一律退回，做到书面记录。每天早上统一由护士集中送 检的血样本，其他时间送检的样由实验室随时验收，包括由本科采集的 进实验室的样本在进行唯一编号，或离心前，工人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床项目等对不符合要求者应作记录，，对书写不清楚的申请单，当事者及时与病房联系（可电话），明确受检者年龄，病区，床号和检验按唯标本，律由再由送测，回报告单要5 不检测的项目和 超规时间的样本，要随时 记和交，以免 检、 遗和延误检验，对 没有记的实验室和当事者，一 但发现有样本 对检测验报告结果的各种血样本（疫血清、常规等，一位，作。7样 由要求，处。检验科每作人员，要，做到真正，以 制，并制定有关措施。对室内质控应每月有总结，有质控日记，对失控 有。 系，对标本的采集、运送、保存等纳入严格的管理之中。签收。7（一医 安1、要严格执医 管理 、法规医 安医 管理规定医 管理3、 查找原因 ，取 措施尽 减少损 失。同时报告科室安医疗 专员， 记录里发生的差错或医疗事故争议事件和医疗安全隐患事件，总结分析不安 （二） 、仪器理制1、各仪建立档 统一 内容包 仪编 名 、牌型 3、各 实验 建 仪器操作 ，使用时 照程 仪器定期 养维护 维修 。仪器要明显 仪器使说明书 要求，使配套校准 进行定期校准 外来软盘、U盘及移动硬盘，时刻注意网络安全。11七、检测试剂管理 1、试剂的购入要根据实际所需，填写试剂购买申 数2的实际用量。量、生产、日2务科购买。3、试剂购后装等收合后库，并做好库登记记表格，包括品名厂家、库日余量 5、试剂的保管应严按照 求存放 证有效 效地 的 差 报 院 章 管 相 罚 。3、一 好处理工作。对当事人应填书面材料 汇报 要真 、虚 并 * 进 作操作台地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除次。4。 10凡是肝炎患 黄 的血标本都视为肝 11、实验室操作时如 取标本，心振荡 ，应严 操规 ， * 提高 SOP文件执行、操3 5 8 科管理—、 科工作制 项X线 3、X线断 写 切 确 或 断 经 班 签 4、X线照都 片手续 院内借片由经治 医签名负责 院外借片 交纳一 押金 ，保证归还 6 X线机应指定专人保养，定期行二、放射科接诊登记制 X线号、记帐 X线诊 报告书 X线 X线号 X线 清， 允许涂改和 减文， 有 别 内 一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号2叙述部分：是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X 征象，必要时解释其X线病理基础。对病变大小的描述要尽量准确、数字化 X线表现结合临床资料综合分析后作出的诊断意见或印象。诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方 四医疗仪器 制 情况 维护保养 立使 保养登记本 无关人员不得任 意机使 生障应 后方可继使 ，不得私自动 相关设 不得 下 或传各类软 不得私自删拷 更改 序 生 养、检查，无关人员不得任意上机使用。如管理人员工作调动，应及 关设备，不非 载 类软 ，不私自 除拷 12乱动机器）。516 一、科室麻醉，精神药品管理制、为规范医院临床科室的麻醉、精神药品申、保管、退回和销毁， （ 、精神药品基时 （ 情况，有具备麻醉、精神药品处方权的医师开具用处方，向药房领回补 充。（3）加，专 人管。第 （1《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和医 （2）护士长要定期检查麻醉药品、精神药品的有效期、质量及数情 3-6个月内）药品与药房更。（3） （5）一 二、西药房工作制1调剂人员要根据本院医师正式处方调配药 非本院处方不予调。院处方未经住院药房同意不得调配。不得 私自 或意外药品，更 得 。 责工作质量， 确用药 安有效。作时 整齐，作 “对制 、用量及 瓶上，方 调配， 方及 抢用药 保证随到配。严格执行 核制度， 计配方，发药 只限有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量、规格清楚，内袋上，分装人员必须详细复核并做好记录。调配用具要定位放置，用后放。量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶（斗）。8、药品应定位限量、分类保管，定期检查药品防止变质、过期失效 对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题。10新知绍工，积存 11、调配般过7 12设 负责 领、保管报 。定期向药库领药， 及收和 13药剂人员调配14作离开假能擅自脱岗若下班时应向值班人员交待清楚15作烟哗闹等工作人可不得入内。责务登记簿。16、认真搞好安全保卫工作，下班前搞好交接班工作。。 开处方的医师联系，修改后方可调配。霉变、品名不清的药材严禁 出 间 岗 假 岗 内 吸烟 喧哗 打闹 会客等 非 工作人未 许 可得入内 值班人员负 务 建 岗 簿 。 。定期检四 3品统挂牌警示，保管员开调拨单时应分清效期远近效期近的先开 10天的药品开出《货位调整单》将其从 、药品 后养护员每月 进养护 检，对近期药品作重养护， 观质量外要 1、及 理过期失效 杜过期失效药 凡在3个 于3或 3瓶 总数少于1瓶 、药品验收管理 50件含 50件以 2件；50以袋）的按实数验收；10-100盒（瓶、袋）的按5%抽样验收。验收完毕后应 恢复原状。特殊、贵重药品，应逐件验 照实物，逐批进行品名、规格（型号）、生产厂商、批号、批准文号、有效期、数量的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊或有入库，并通知药库或采购部与供货单位联系作 《进口药品注册证》（或《医药产品注册证》）及《进口药品检 品签发、验收用药 、药储存养 管制 均 尘 潮 染 虫 鼠 火 盗 施 还 必 盗 施 药库的药存放区均 配备底垫 配置 陈列 全面检查一次，将易变质的药品、储存时间长的药品、拆零药品、近效期药以及不合格药品的相邻批号等作为重点养护品种，必须酌情增加养护次数。好养护记录，发现问题，及时与质量管理室联系，对有问题的药品应设置明显 护工作计划、处理药品养护过程中发现的质量问题、监督考核药品养护 作