品管圈PDCA获奖案例提高静脉血栓栓塞症预防措施落实率

PDCA医院品质管理改善案例提高静脉血栓栓塞症预防措施落实率拴不住

动起来目

录010203040506畅通圈介绍主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析0708091011对策拟定对策实施与讨论效果确认标准化检讨与改进畅通圈介绍PARTONE圈成员组成圈名：畅通圈成立时间：2024.1.15活动时间：2024.1.15-2024.6.30主要工作：提升VTE预防措施落实率组成姓名部门岗位学历工作年限专业圈内工作圈长骨科科室护士长本科13年护理组织、培训、分配任务辅导员护理部主任本科26年护理监督、指导、管理医务科主任本科25年医疗圈员骨科主任本科38年医疗原因分析、实施圈员妇产科主任本科23年医疗原因分析、实施圈员普外科主任本科30年医疗原因分析、实施圈员普外科护士长本科13年护理资料汇总、PPT汇报圈员妇产科护士长本科18年护理原因分析、实施圈员妇产科护士本科14年护理拍照，会议记录，整理资料圈员普外科护士本科5年护理原因分析、实施圈员骨科护士本科8年护理原因分析、实施1人员职责圈长职责辅导员职责圈员职责实施圈长与圈员的品管教育掌握圈员品管活动的想法和做法正确指导品管手法，提高活动能力选定活动改善的问题对品管圈无法处理问题给予帮助辅导品管圈活动持续性和永久性协助圈会顺利进行领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助，全员参加发言建立圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等热心参加圈会,积极的参与活动圈会积极发言，建立活泼的氛围扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好关系确实遵守作业标准、实施作业候选圈名候选圈徽投票数结果畅通圈6环心圈2转转圈2希望圈1滴水圈0圈名的确定关于畅通圈畅通圈指我们圈员的一种美好愿望，希望人人都能血液畅通无阻，更希望通过我们的努力，让更多的人变得越来越健康。

圈徽含义：我们用一颗善良、助人为乐的心，伸出双手传递幸福与爱，同时也寓意我们的护理品质在持续质量改进中不断的提升，我们的护理前景充满希望。畅通圈主题选定PARTTWO

主题评价题目领导重视可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高医务人员手卫生依从性

323032301243

2、提高护理文件书写规范率

343034301282

3、提高VTE防控措施落实率

323436301321√4、提高患者健康宣教知晓率

283030301184

评分说明

分数/评价项目领导重视可行性迫切性圈能力5常常提醒高等可行分秒必争自行解决3偶尔告知可行明天再说需要一个单位配合1没听说过不可行

半年后再说需要多个单位配合主题选定——选题过程选题理由对患者而言防止高危患者静脉血栓的形成，减少患者的痛苦，减轻经济负担，提高生活质量，提高满意度。对医院而言确保医疗护理工作的安全性和针对性，提高患者及家属满意度，增强社会效应，提升医院的整体形象对医护而言提高医护人员的业务水平，会使用PDCA来解决科室中存在的问题，减轻工作压力，提升自我成果。对科室而言增强团队凝聚力，改善工作效率和品质，提高病区形象选题背景选题背景1.在全球范围内具有较高发病率和致死率，严重威胁人类的健康。是住院患者和围手术期患者的主要死亡原因之一，数据显示，大约有百分之十的医院内死亡是VTE而导致的。12.临床研究显示，合理的预防措施可使DVT的发生风险降低50%-60%，PTE的发生风险降低约2/3.因此，正确的评估，早期预防，规范诊疗和护理，对预防VTE的发生及降低患者死亡率至关重要。参考文献【1】中华护理学会外科护理专业委员会，中华医学会外科学分会护理学组。普通外科患者静脉血栓栓塞风险评估与预防护理专家共识。中华护理杂志2022.5.7（4）444-449【2】《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。中国血栓性疾病防治指南【J】中华医学杂志2018.98（36）2861-2888.2主题选定

静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。

静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防：是指患者住院期间和出院后接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予规范预防措施，包括基础预防、药物预防、机械预防等。提高静脉血栓栓塞高危患者预防措施落实率=同期对静脉血栓栓塞高危患者执行预防措施落实总项目数统计周期调查静脉血栓栓塞高危患者应执行预防措施总项目数X100%定义衡量指标科室现状

我院从2019年开始实施VTE评估、防控及资料收集，在实践活动过程中问题如下：明确现行流程患者入院医生进行VTE风险评估制定预防措施并执行动态监测检验及检查结果行下肢血管彩超患者出院无有有抗血栓治疗改善重点计划拟定PARTTHREEWHATWHENWHOHOWWHERE时间项目2024.12024.22024.32024.42024.52024.6担当品管工具地点3412341234123412341234主题选定

全体圈员头脑风暴法小会议室活动计划拟订

全体圈员小组讨论、甘特图小会议室现状把握

XX查检表、柏拉图、鱼骨图科室目标设定

全体圈员小组讨论、柱状图小会议室解析

全体圈员头脑风暴法小会议室对策拟定

全体圈员小组讨论小会议室对策实施与检讨

全体圈员头脑风暴法、小组讨论小会议室、科室效果确认

XX柏拉图、系统图科室标准化

全体圈员小组讨论、头脑风暴法小会议室检讨与改进

全体圈员小组讨论小会议室虚线表示计划进度实线表示实际进度3计划拟定制图时间：2024年1月

制图人：XX现状把握PARTFOUR4制定查检表现状调查—根据查检表，汇总问题缺陷问题项目发生次数百分比累计百分比功能锻炼不规范3527.3%27.3%VTE预防知识缺乏3023.4%50.7%护士不知晓VTE评分2519.5%70.2%护士健康指导少1511.8%82%患者饮水量不达标107.8%89.8%医生VTE评分不及时86.2%96%规范交接54%100%2024年第一季度共检查108例病人，合格75例不合格33例合格率为69%结论：根据查检表数据表明，功能锻炼不规范、VTE预防知识缺乏、护士不知晓VTE评分，占70.2%，依柏拉图二八定律，将以上三种情况列为本次主题改善重点。目标选定PARTFIVE目标设定目标值=现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力=69%+（1-57%）×70.2%×68.8%=90%原因分析PARTSIX原因分析料人法环为什么功能锻炼不规范患者与家属监管不到位不重视不舒适医护VTE相关知识缺乏缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握未进行沟通执行机械化宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少宣教形式单一设备操作流程不规范原因分析料人法环为什么VTE知识缺乏患者与家属监管不到位不重视不舒适医护VTE相关知识缺乏缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握未进行沟通执行机械化宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少宣教形式单一设备操作流程不规范原因分析料人法环为什么护士不知晓VTE评分患者与家属监管不到位不重视不舒适医护VTE相关知识缺乏缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握未进行沟通执行机械化宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少宣教形式单一要因分析VTE中高危患者物理预防人数大原因中原因小原因

小组打分

总选

XX分定人员

医护

VTE相关知识缺乏55335355355471监管不到位55535355333452设备操作流程不规范55335355353453患者及家属不重视3111313113321

不舒适3313313113325下肢气压仪机器少3311313113323料

宣教工具宣教形式单一55335335355454医嘱执行执行机械化1311535535335法

踝泵运动方法不规范5513535551341培训与考核术前健康指导少5311535535339

考核少3311313113323

培训少5311535535339病情观察病情未掌握3311313133325医护沟通不及时3111313113321环

未进行沟通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未进行评价3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要进行评分，一共11人进行打分，最高总分55分依照二八原则总分44分以上为主要原因原因分析料人法环为什么功能锻炼不规范患者与家属监管不到位不重视不舒适医护VTE相关知识缺乏缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握设备操作流程不规范未进行沟通踝泵运动方法不规范执行机械化宣教形式单一宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少要因分析VTE中高危患者物理预防人数大原因中原因小原因

小组打分

总选

XX分定人员

医护

缺乏规范性培训55335355355471监管不到位5553135531137设备操作流程不规范5533535531341患者及家属不重视3111313113321

不舒适3313313113325下肢气压仪机器少3311313113323料

宣教工具宣教形式单一5533533531137医嘱执行执行机械化53515555353452法

踝泵运动方法不规范5513535555345培训与考核术前健康指导少5311535535339

考核少35553535155453

培训少55535355333454病情观察病情未掌握3311313133325医护沟通不及时3111313113321环

未进行沟通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未进行评价3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要进行评分，一共11人进行打分，最高总分55分依照二八原则总分44分以上为主要原因原因分析料人法环为什么VTE知识缺乏患者与家属护士长监管不到位不重视不舒适医护缺乏规范性培训缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握未进行沟通执行机械化宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少宣教形式单一设备操作流程不规范踝泵运动方法不规范要因分析VTE中高危患者物理预防人数大原因中原因小原因

小组打分

总选

XX分定人员

医护

VTE相关知识缺乏55335355355471监管不到位55535355333452设备操作流程不规范5533535531341患者及家属不重视3111313113321

不舒适3313313113325下肢气压仪机器少3311313113323料

宣教工具评分方法不统一55335335355453医嘱执行执行机械化1311535535335法

踝泵运动方法不规范5513535551341培训与考核术前健康指导少5311535535339

考核少3311313113323

培训少53135555355454病情观察病情未掌握3311313133325医护沟通不及时3111313113321环

未进行沟通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未进行评价3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要进行评分，一共11人进行打分，最高总分55分依照二八原则总分44分以上为主要原因原因分析料人法环为什么护士不知晓VTE评分患者与家属日常监管不到位不重视不舒适医护VTE相关知识缺乏缺乏思考培训与考核术前健康指导少考核少医嘱执行宣教工具病情观察医护沟通不及时病情未掌握未进行沟通执行机械化宣教宣教后未进行评价不到位制图人：XX制图时间：2024年1月培训次数少宣教形式单一设备操作流程不规范踝泵运动方法不规范评分方法不统一真因验证VTE预防措施不合格的原因原因例数百分比

累计百分比

医护人员VTE相关知识缺乏8028%28%宣教形式单一6221.7%49.7%评分方法不统一5318.5%68.2%监管不到位4214.7%82.9%缺乏规范性培训217.3%90.2%执行机械化103.5%93.7%培训考核少93.2%96.9%设备操作流程不规范93.1%100%合计286100%对策拟定PARTSEVEN对策拟定表问题点

对策方案

评价

可行性效益性经济性总分选定医护人员VTE知识缺乏组织培训：对院内行政管理人员进行机制、项目建设及需要医院管理层面配合与解决的主要问题进行培训504043133√监管不到位实行院科两级管理：构建院内VTE防治管理体系，成立院级VTE防治管理小组534543141√操作标准未同质化1、修订《踝泵运动锻炼方法》、《股四头肌锻炼方法》、《低分子皮下注射操作标准》，并进行培训考核。555033138√2、提高责任心，要有慎独精神3127967

3、警惕科室新进人员33272585

4、做好术前术后医护协助宣教，告知VTE发生的严重性504545140√5、科室培训预防静脉血栓指南、团标554038133√6、新进护士培训31272585

宣教形式单一1、科室制作宣传手册、视频455045140√2、对患者一对一教育26282478

3、协助患者下床活动27252577

注：每一评价项目，依可行性、效益性、经济性进行对策选定，评价方式优5分、可3分、差1分，小组成员11人，单项总和165分，依据二八法则，132分以上为实行对策制定计划whatwhyhowwhowhenwhere主题原因对策方案责任人实施时间地点提高VTE预防措施落实率监管不到位成立院级VTE防治管理小组，并设立VTE防治护理管理小组3.1-4.20全院各病区全体医护培训静脉血栓栓塞症预防指南、护理团标医护人员VTE知识缺乏3.1-3.10全院各病区培训VTE风险评估表3.1-3.10全院各病区宣教形式单一采用书面宣教、口头宣教、视频宣教等多种方式进行宣教。制作《踝泵运动》、《股四头肌》锻炼视频宣教二维码。3.1-3.20全院各病区操作标准未同质化修订《踝泵运动锻炼方法》、《股四头肌锻炼方法》、《低分子皮下注射操作标准》，并进行培训考核。3.1-3.20全院各病区及时进行检查，跟踪宣教效果各科室护士长3.20-6.20全院各病区定期进行检查，增强医护主动性各科室护士长每月全院各病区对策实施与讨论PARTEIGHT8对策实施与讨论对策一对策名称1、构建院内VTE防治管理体系2、制定《院内VTE防治工作手册》主要因护士长监管不到位改善前：科室无专项负责人对策内容：1、制定《***医院静脉血栓栓塞症防治管理实施方案》，成立了院级VTE防治管理小组，并设立了VTE防治护理管理小组，手术科室成立了VTE防治管理小组。2、制定《院内VTE防治工作手册》、《VTE防治护士工作手册》，包括：评估工具、筛查流程、预防流程、监督及质控标准等。对策实施：制订《***医院静脉血栓栓塞症防治管理实施方案》、《院内VTE防治工作手册》、《VTE防治护士工作手册》负责人：XX、XX实施时间：2024年3月1号-2024年4月20号实施地点：全院各科室对策处理：

经效果确认为有效对策，继续实施。

效果确认：上升33.64%上升53%8对策实施与讨论对策二对策名称1、全体医护培训静脉血栓栓塞症预防指南、护理团标2、培训VTE风险评估表3、培训修订后VTE预警防治流程主要因医护人员VTE知识缺乏改善前：医护人员VTE知识缺乏对策内容：1、对医护人员进行了《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》、《成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理》培训。2、对《院内VTE防治工作手册》，《院内VTE防治护士工作手册》进行了培训。3、

培训VTE风险评估表4、

培训修订后VTE高危患者处理流程对策实施：负责人：XX、XX、XX实施时间：2024年3月1号-2024年3月10号实施地点：全院各科室对策处理：

经效果确认为有效对策，继续实施。

效果确认：上升32.2%8对策实施与讨论对策三对策名称制作健康教育树（宣教视频）主要因宣教形式单一改善前：只发放宣教单对策内容：1、VTE防治护理管理小组制作了《踝泵运动》、《股四头肌锻炼》视频宣教二维码，采用多样性的宣教方式，提高了宣教效果。2、责护床边一对一指导对策实施：1、VTE防治护理管理小组制作了《踝泵运动》、《股四头肌锻炼》视频宣教二维码负责人：XX、XX、XX2、责护床边一对一指导负责人：科室护士长实施时间：2024年2月1号-2024年5月30号实施地点：全院各科室对策处理：

经效果确认为有效对策，继续实施。

效果确认：上升53%8对策实施与