病历卫生管理制度

病历卫生管理制度1.前言病历是医院的紧要资产，是医疗服务质量和安全的紧要依据。为了提高病历管理的科学性、规范性和安全性，保障医院的医疗质量和患者的合法权益，特订立本规章制度。2.病历的定义和分类2.1病历的定义病历是指医生和其他医疗工作人员依照规定的格式和流程，记录患者的病情、诊断、治疗方案和医疗过程的文书。2.2病历的分类依据医疗服务的需要，病历可分为门诊病历、住院病历和急诊病历。3.病历的管理责任3.1病历的管理责任部门医院病历管理委员会为病历管理的最高决策机构，下设病历质控和病历归档管理小组，负责病历管理的组织和协调工作。3.2病历管理人员医院设立病历管理员，由具备相关专业知识和工作经验的人员担负，负责病历管理工作的日常运营和监督。3.3病历管理人员的职责病历管理人员应具备以下职责：—负责编制、修订病历管理制度和规范，保证病历的科学性和规范性；—引导医务人员正确填写病历，供应培训和引导；—检查和审核病历的真实性和完整性，并及时处理存在问题的病历；—负责病历的归档和保管工作，确保病历的安全性和保密性；—引导医务人员进行病历的查阅和调阅，保障医疗服务的连续性和正确性。4.病历的填写要求4.1病历的填写责任医生是病历的填写责任人，在规定的范围内，医生应亲自填写病历，并对填写内容的真实性和准确性负责。4.2病历的填写要求病历应依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等内容；病历的填写应准确、完整，必需时应供应相关的医学证明和检查报告；病历应使用规范的术语和书写规范，不得使用不明确和模糊的表达；病历的填写应及时进行，不得拖延，必需时应及时更新病历内容。5.病历的归档和保管5.1病历的归档责任病历管理员负责病历的归档工作，确保病历依照规定的分类、编号和存储方式进行归档。5.2病历的归档要求病历应依照患者的姓名、住院号或门诊号进行分类归档；病历应依照肯定的时间次序进行编号和存储，方便查找和调阅；病历归档区域应设立特定的存档柜和存放盒，保证病历的安全性和防火防水；病历归档区域应定期进行清理，清理出历史资料和无法参考的病历。5.3病历的保管期限依据相关法律和规定，医院应依据不同类型的病历设定保管期限，保存至少五年以上。6.病历的查阅和调阅6.1病历的查阅权限医院内设立病历查阅室，由病历管理人员负责管理，依据职责和需要，授权医务人员进行病历的查阅和调阅。6.2病历的查阅和调阅要求医务人员查阅和调阅病历应供应合法、充分、明确的申请和授权文件；病历的查阅和调阅应依照肯定的程序和时限进行，不得随便、滥用查阅权限；医务人员在查阅和调阅病历后，应及时进行记录和反馈，确保病历的完整性和正确性。7.病历的安全与保密7.1病历的安全责任医院应采取必需的安全措施，确保病历的安全性，防止丢失、损坏和非法使用。7.2病历的保密要求医务人员应严守职业道德和法律法规，保守病历的隐私和保密；未经患者或其监护人许可，不得擅自向外部机构和个人供应病历资料；病历的打印、复印及传真传递等操作应建立相应的制度和流程，防止信息泄露和错误传递。8.病历的检查与评审医院应定期进行病历的检查与评审，确保病历的质量和准确性。医疗质控部门负责组织和实施病历的检查与评审工作，对存在问题的病历进行及时处理和整改。9.病历的追溯和修改9.1病历的追溯要求当医院发生医疗事故、纠纷或重点意外事件时，病历管理人员应及时启动病历的追溯工作，确保病历的真实性和完整性。9.2病历的修改要求病历的修改应符合医疗法律法规和医院相关规定的要求；病历的修改应在原始病历上注明修改的原因、时间和涉及人员，并进行签名确认。10.病历的销毁医院应订立病历销毁的管理制度，依照法律法规和相关规定，对满足销毁条件的病历进行及时销毁。11.违规处理与追责对违反本制度的行为，医院将依据医院管理制度及国家法律法规的规定，予以相应的纪律处分和法律追责。12.监督检查与改进措施医院病历管理委员会将定期对病历管理制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时