骨与关节结核患者的护理

骨与关节结核患者的护理【概述】骨与关节结核（tuberculosisofboneandjoint）是由结核分枝杆菌侵入骨与关节而引起的一种继发性感染性疾病。曾经是一种常见的感染性疾病，与生活贫困有着直接的关系。随着生活水平的提高以及抗结核药物的出现，骨与关节结核的发病率明显下降。但随着人口的快速增长、流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势，应引起重视。骨与关节结核好发于负重大、活动多、易发生创伤的部位，好发部位是脊柱，约占50%，其次为膝关节、髋关节和肘关节。好发于儿童与青少年，30岁以下病人约占80%。发病的高危人群包括：曾感染结核者或从高发区来的移民、糖尿病或慢性肾衰竭者、营养不良者、嗜酒和使用免疫抑制剂者。另外，AIDS病人同时感染骨关节结核者也相当多见。【病因】病原菌主要是人型结核分枝杆菌。骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但多数在原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定立即发病，可在骨关节内潜伏多年，在机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累时被诱发。如果机体的抵抗力加强，潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。【病理】骨关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。此时如果治疗及时得当，结核将被很好地控制，关节功能可不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会波及关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。早期的单纯性滑膜结核可只表现为关节腔积液。随着病变的发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯骨与关节软骨，造成全关节结核。全关节结核若不能控制，可发生继发感染，甚至破溃形成瘘管或窦道，关节完全毁损，将导致各种关节功能障碍。【临床表现】1.症状（1）全身症状：起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状，病人可有低热、疲乏、盗汗，典型病例还可有食欲缺乏、消瘦、贫血等慢性中毒症状。少数起病急骤、伴有高热及毒血症状，多见于儿童。（2）局部症状：病变部位隐痛，初起不甚严重，活动后加剧。儿童常有“夜啼”。部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以髋关节结核病人也可诉膝关节疼痛。单纯骨结核者因髓腔内压力高、脓液积聚多而疼痛剧烈。2.体征（1）关节积液与畸形：浅表关节病变可见关节局部肿胀或关节积液，并有压痛。关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛。后期病人可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。

【临床表现】（2）寒性脓肿：全关节结核在病灶部位常积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，易形成脓肿；由于无红、热等急性炎症反应，故称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。寒性脓肿破溃后出现混合性感染，局部炎症反应加重。（3）窦道与瘘管：脓肿可经组织间隙流动，也可向体表溃破形成窦道。窦道经久不愈，可流出米汤样脓液，有时有死骨及干酪样物质排出。脓肿也可以与空腔内脏器官相通成为内瘘，脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出脓液。脓肿经皮肤穿出体外则形成外瘘。【临床表现】（4）常见骨与关节结核1）脊柱结核：脊柱生理弯曲改变，以胸段后突畸形明显。由于干酪样物质、死骨和坏死的骨块可压迫脊髓，出现肢体感觉、运动和括约肌功能障碍，甚至完全性截瘫。局部有压痛和叩击痛。2）髋关节结核：早期髋关节前侧有压痛，肿胀不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。早期髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形；随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与双下肢不等长常见。3）膝关节结核：局部疼痛、肿胀，浮髌试验阳性。由于膝关节持续积液和失用性肌萎缩，膝部可呈梭形肿胀。晚期全关节结核时，膝关节屈曲挛缩。当交叉韧带破坏时，发生病理性膝关节脱位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。

【临床表现】（5）病理性脱位或病理性骨折：晚期常因骨质破坏，或骨骺生长影响而形成。3.后遗症病变静止后可出现各种后遗症，常见的有：关节腔的纤维性粘连、强直而产生不同程度的关节功能障碍；关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩畸形、椎体破坏形成脊柱后凸畸形（驼背）；儿童骨骼破坏后发生肢体长度不等。【辅助检查】1.实验室检查（1）红细胞沉降率（血沉）：结核活动期明显增快，静止期一般正常，故红细胞沉降率可用来监测病变是否静止和有无复发。（2）血常规检查：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高。（3）组织学检查：脓肿穿刺或病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通过培养或组织学检查，约70%～90%的病例可以确诊，但混合性感染时结核分枝杆菌培养阳性率极低。【辅助检查】2.影像学检查（1）X线摄片：有助于诊断骨与关节结核，但不能作出早期诊断。一般在起病6～8周后方可出现区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶；病灶周围有软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变并伴有明显硬化反应和骨膜炎，可出现死骨和病理性骨折。（2）CT检查：可以发现X线片不能发现的病灶，能进一步确定病灶的准确位置，显示病灶周围的寒性脓肿、死骨和病骨。（3）MRI检查：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI还可以观察脊髓有无受压与变性。（4）核素骨扫描：可以早期显示病灶，但不能作定性诊断。（5）超声波检查：可探查深部寒性脓肿的位置和大小。3.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核有价值。【治疗原则】骨与关节结核的治疗应采用综合的治疗方法，包括休息、营养、标准化疗药物和病灶清除治疗。（一）非手术治疗1.全身治疗（1）支持疗法：注意充分休息、合理补充营养等，以增强机体抵抗力。贫血严重者，可给予少量多次输血。混合感染者可给予抗生素治疗。（2）抗结核药物疗法：抗结核的药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律和全程用药的原则。第一线抗结核药物包括异烟肼、利福平和乙胺丁醇，以异烟肼与利福平为首选药物。同时应联合用药以提高疗效和防止长期单一用药所产生的耐药性。【治疗原则】2.局部治疗（1）局部制动：有石膏固定和牵引两种，目的是保证病变部位的休息，解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，并可纠正轻度关节畸形。固定时间一般为1～3个月。实践证明，全身药物治疗联合局部制动，疗效更好。（2）局部注射：抗结核药物的局部注射主要用于早期单纯性滑膜结核。特点是用药量小，局部药物浓度高，全身不良反应轻。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。穿刺液减少、转清，则表明治疗有效；若未见好转，应选择其他治疗方法。对冷脓肿不主张穿刺抽脓及脓腔注射，原因是可能诱发混合感染和产生窦道。【治疗原则】（二）手术治疗1.脓肿切开引流冷脓肿有混合感染、体温高、中毒症状重，且全身情况差，不能耐受病灶清除术时，可先行脓肿切开引流术，待全身情况改善后，再行病灶清除术。2.病灶清除术一般要将骨关节结核病灶内的脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除。由于手术可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，因此从手术的安全性考虑，术前要进行4～6周（至少2周）的全身抗结核药物治疗。术后要继续完成全疗程规范化疗。3.其他手术如关节融合术、关节成型术、截骨术、脊柱融合固定术等。【常用护理诊断/问题】1.急性疼痛与骨与关节结核及手术有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏和结核长期消耗有关。3.低效性呼吸型态与颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关。4.躯体活动障碍与疼痛、石膏固定、手术或截瘫有关。5.潜在并发症：抗结核药物毒性反应、休克、窒息、瘫痪、病理性骨折或脱位。【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理1.饮食护理充足的营养是促进结核病治愈的重要措施之一。鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，同时注意饮食的多样化。对肝功能和消化功能差的病人，给予低脂、优质蛋白、清淡的饮食，以减轻胃肠及肝脏的负担。若经口摄入不能满足机体需要时，可根据医嘱给予肠内外营养支持。对有严重贫血或低蛋白血症的病人，根据医嘱予以输血或白蛋白。2.体位保证充足的休息，以减少机体的消耗。脊柱结核病人需卧硬板床休息，可预防瘫痪或防止瘫痪加重，降低机体代谢、减少消耗。对脊柱、膝关节、髋关节等部位不稳定的病人，可用石膏、皮肤牵引等局部制动，以防病理性骨折、关节畸形和瘫痪的发生。3.皮肤护理对行石膏固定和皮肤牵引的病人以及需卧床休息的病人，需注意局部皮肤的护理，协助其翻身、充分活动肢体。当寒性脓肿向体外穿破形成窦道时，应及时更换敷料，防止脓液侵蚀局部皮肤引起溃烂。【护理措施】4.用药护理（1）大多数抗结核药物对肝脏有一定的毒性作用，应定时进行肝功能监测；严密观察病人用药后是否体温下降、食欲增进、体重增加、局部疼痛减轻、红细胞沉降率正常或接近正常。（2）若病人出现指（趾）末端疼痛、麻木等症状，是异烟肼引起的周围神经炎，可予以维生素B6加以防治。（3）若病人出现耳鸣、耳聋、眩晕症状，是链霉素对听神经的损害，应及时停药。（4）若病人视力有改变，是乙胺丁醇对视神经的损害，应及时停药。5.疼痛护理轻度疼痛者，指导其采取合适的体位，减少局部压迫和刺激以缓解疼痛；给予石膏固定或牵引等局部制动，并根据医嘱使用止痛药物和抗结核治疗，以控制病变发展，减轻疼痛。【护理措施】

（二）手术治疗病人的护理1.术前护理清除皮肤污垢，备皮时避免损伤皮肤；完善术前实验室检查和影像学检查。2.术后护理（1）体位护理：根据麻醉方式选择体位。颈椎结核术后用颈托或沙袋固定颈部，以防颈部扭曲引起植骨块松动、内置物断裂。腰椎结核前路术后需用沙袋压迫伤口，以防病灶处渗血及无效腔形成。膝关节手术后应抬高患肢，密切观察患肢末梢血运情况，重点注意有无腓总神经麻痹表现。根据手术部位与方式决定卧床时间，一般为3～6个月。（2）并发症的观察与护理1）休克：由于脊柱结核病人病程长、手术创面大，术后可能出现低血容量性休克。术后应每小时监测生命体征，同时注意观察肢端温度、皮肤弹性和色泽、毛细血管回流反应、尿量等，防止低血容量性休克发生。【护理措施】2）窒息：颈椎结核并有咽后壁脓肿时可出现窒息。应向病人及家属说明咽后壁脓肿时可导致吞咽困难，应选择易消化的食物，进食速度缓慢均匀，防止食物呛入气管而窒息。胸椎结核病人在病灶清除后出现呼吸困难或发绀，应及时吸氧，并立即报告医生配合处理。3）瘫痪：当体位不当致脊髓受压或手术后脊髓水肿等均有可能引起瘫痪或加重原有瘫痪。应观察病人的双下肢运动、感觉、大小便等情况。若功能变差，则可能为脊髓水肿等，应立即报告医生做相应处理。4）气胸：由于胸椎结核病灶清除术过程中易致胸膜破裂而出现呼吸困难等，若病人出现呼吸音减弱、呼吸急促、胸闷等缺氧症状，应及时报告医师做相应处理；合并有血气胸时，应做胸腔闭式引流并给予高流量吸氧。（3）功能锻炼：术后长期卧床者，应主动活动非制动部位。合并截瘫或脊柱不稳者，作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，同时进行被动活动并按摩下肢各关节，以防止关节粘连、强直。进行功能锻炼时应根据病人能力情况，循序渐进，持之以恒。【护理措施】

（三）心理护理骨与关节结核系慢性病，病程