品管圈(QCC)案例-缩短接台手术送手术时间

DPAC缩短接台手术送手术时间胃肠肝胆外科2021年4月PlanDOCheckAction“胃”：代表胃肠肝胆外科，微笑则代表患者对我们的信赖“圆圈”：代表我们对病人的守护“双手”：全体医护人员的双手，温暖，呵护患者“绿色”：代表生命通道，一路绿灯，畅通无阻用我们的爱心，细心，责任心。让病人放心，安心，温馨！圈的介绍成立：2020-5-1成员人时间数：7人制表人：制表日期：2020年5月15日成员介绍成员姓名职称学历年龄工作年限任务分工辅导员主任医师博士56岁39年指导、计划圈长主管护师本科39岁21年组织培训圈员主任护师本科44岁26年项目指导圈员住院医师博士33岁6年参与实施、记录圈员主管护师本科38岁20年参与实施、记录圈员主管护师本科33岁12年统计分析、整理资料圈员护师本科30岁10年参与实施、记录秘书护师本科30岁10年统计分析、整理资料制表人：制表日期：上期品管圈效果维持制表人：

制表日期：活动步骤制表人：

制表日期：确认(Check)无效果有效果1.主题选定2.活动计划拟定

4.目标设定3.现状把握5.解析7.对策实施8.效果确认10.检讨与改进9.标准化6.对策拟定处置(Action)计划（plan)实施(Do)一、主题选定备选主题重要性（27%）迫切性(26%）圈能力(23%)可行性(24%)总分选定1.提高术后患者早期下床活动率5.671.828.055.5221.06

2.缩短接台手术送手术时间8.378.588.056.9631.96

3.提高大小便标本送检率2.972.348.055.5218.88

4.提高腹腔镜术后康复操执行率1.893.388.056.4838.68

5.提高管道标识正确率5.674.944.835.5220.96主题选定缩短接台手术送手术时间评分标准分/人/项重要性迫切性圈能力可行性权重评价法进行主题选定，全体圈员按5-3-1原则参与投票，票选分数乘以权重比例，选出最高分为本次主题5上级反复要求3-6个月科室内解决高度可行3有政策要求超过6个月医务科解决可行1偶尔要求即刻解决质控科解决不可行制表人：

制表日期：

选题背景（国际）制表人：

制表日期：

参考文献1，DuoXu1，XuejiaoZhu2,YuanXu3andLiqingZhangShortenedpreoperative,fastingforpreventionofcomplicationsassociatedwithlaparoscopiccholecystectomy:ameta-analysisJournalofInternationalMedicalResearch2017,Vol.45(1)22–372，NayaradeCastroPereira1,,RuthNataliaTeresaTurrini2,VanessadeBritoPoveda2PerioperativefastingtimeamongcancerpatientssubmittedtogastrointestinalsurgeriesRevEscEnfermUSP.2017;51:e03228.心理更焦虑和恐惧，引起血压升高、心率加快，有的临上手术时还可出现四肢发凉、发抖、意识域狭窄与住院时间，术前症状的数量，鼻胃管的数量，术后入ICU和死亡有显着相关。降低患者的心理负担增加术后舒适度术后康复和护士工作质量1选题背景（国内）制表人：

制表日期：

参考文献1.廉箫.术前禁食禁饮时间过长对全身麻醉病人的影响.医学食疗与健康2020-3（6）-15-012.丁雪.缩短术前禁食禁饮时间在择期腹腔镜手术中的可行性研究.健康必读2020-2-153-013.范建梅，徐晶晶.关注接台手术患者的焦虑心理实施人文关怀.临床合理用药2017-7（30）-0060-024.杜间开.冯周莲.黄铭杰.丁雪梅.FOCUS-PDCA对缩短送接台手术时间的效果医疗装备2011-10-0106-01长时间的禁食禁饮可导致患者出现口渴、饥饿感、恶心、疲乏，甚至出现心悸、冷汗、血压下降等低血糖症状。此外，术前长时间禁食禁饮还可增加术后恶心、呕吐的发生率提高手术室使用效率及医师的工作效率，降低手术室运营成本，提高手术间的利用率，降低患者的心理负担提高满意度。

选题背景（科室情况）

平均每个手术日有5-6台需等待接台手术制表人：

制表日期：

2019年全年手术共1242台其中三分之二需接台60%因各种原因导致未准时送至手术室对病人而言可减轻其心理负担及对生理的影响。对医生护士而言保证工作的连续性，提高了护理及医疗质量对医院而言提高了手术间的使用率，减少人力资源的浪费，提高了满意度，降低运营成本。

选题理由制表人：

制表日期：

名词定义及衡量指标1.定义：接台手术：本科室择期手术当日第一台以后的手术送手术时间：从接到手术室护士电话通知到送达手术室交接完毕的时间(10分钟内）2.衡量指标：接台手术送手术平均时间

=3.纳入标准：胃肠肝胆所有择期手术病人4.排除标准：择期手术当日第一台送手术时间总和接台手术病人总数制表人：

制表日期：

二、计划拟定计划进度表(甘特图)月份

周活动项目5月6月7月8月9月10月11月负责人方法地点W1W2W3W4W5W1W2W3W4W1W2W3W4W5W1W2W3W4W1W2W3W4W5w1w2w3w4w5W1W2W3W4P主题选定头脑风暴、权重评价外科示教室计划拟定甘特图、头脑风暴外科示教室现状把握柏拉图、流程图病区目标拟定柱状图外科示教室解析鱼骨图医生办公室对策拟定5W2H、头脑风暴外科示教室D对策实施与检讨头脑风暴病区C效果确认查检表、柏拉图、雷达图病区A标准化流程图外科示教室总结与改进头脑风暴、推移图外科示教室备注

计划进度实际进度19%31%41%9%制表人：

制表日期：

三、现状把握流程图胃肠肝胆外科送手术流程图本次改善重点下达手术医嘱

宣教、完善术前准备手术室电话通知送病人通知病人，测量生命体征与手术室护士交接完毕复测生命体征取消手术报告医生，给予相应处理检查完善病历资料，备齐术中用物异常正常正常携病历及术中用物护送病人至手术室门口填写手术交接单异常制表人：

制表日期：

现状调查5W2H内容What查检内容接台手术送手术各环节耗时情况Why查检理由确定接台手术送病人时间延误的原因When查检时间2020年5月1日-6月30日Where查检地点护士站，医生办公室Who查检人放馨圈圈员How查检方法选择5、6月份所有接台手术的病例，统计送手术时间Howmuch查检样本量122份制表人：

制表日期：

现况值

胃肠肝胆外科2020年5月1日至6月30日接台手术共122份调查样本中78例延时（超过10分钟）调查样本的送手术时间总和为2752.32min接台手术送手术平均时间=接台手术送手术时间总和（2752.32min)接台手术病人总数（122）现况值22.56min=22.56min制表人：

制表日期：

查检表制表人：

制表日期：

现况调查项目数量（例）百分比累计百分比0%病人准备时间3241.03%41.03%用物准备时间2329.49%70.51%记录时间911.54%82.05%护送时间810.26%92.31%交接时间45.13%97.44%通知时间22.56%100%

改善重点制表人：

制表日期：

四、目标设定圈能力评估圈能力76.71%备注：1.工作年资基础分为60分，每年1分，。计算公式：改善能力值=A×a+B×b+C×c+品管圈经验值。2.品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加2分，以此类推，最高不超过20分。序号姓名工作年资（A）专业改善能力（B）主题改善能力（C）品管圈经验值改善能力工作年资能力值学历能力值主题改善能力能力值圈长21年81本科805100086.4秘书10年70本科80270066圈员26年86本科80490187.420年80本科803800726年66博士100380182.412年72本科80380076.81070本科80270066工作年资能力值学历能力值主题改善能力能力值0-560中专601606-1066-70大专7027010-2071-80本科8038020-3081-90硕士9049030-4091-100博士1005100评分标准工作年资（a）学历改善能力（b）主题改善能力（c）合计权重40%30%30%100%制表人：

制表日期：

16.79目标设定

目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=22.56-(22.56×82.7%×76.77%）=8.24改善前改善幅度为63.48%目标值8.24改善前接台手术送手术平均时间为22.56min改善后的目标值为8.24min改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=63.48%22.56制表人：

制表日期：

五、解析解析（一）物品人员机方法环境时间压力大患者上厕所文化差异紧张不配合家属没到病历随手乱放无特定位置放置病房病房人多病房狭窄噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么病人准备耗时长宣教不到位人力不足工作量大缺乏责任心不重视病房拥挤工作繁重医生护士未交接着装病号服大小不合未发放病号服首饰未取未剪指甲沟通手术多与手术室，医生，患者电话制度不健全培训无考核次数少制表人：

制表日期：

要因评价表注：全员以1-5分进行评分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，全员共7人，总分35分。按照“2/8法则”，以28分以上为要因。病人准备耗时长原因评分大原因

中原因小原因总分物品着装服装大小不合

11

1

3

13

3

13未发放病号服

3

1

1

1

3

1

313首饰取不下来

1

1

1

1

3

3

111病历随手乱放

3

3

5

5

3

5

529无特定位置放置

3

1

3

1

1

1

111人员护士工作量大

1

1

3

1

1

5

113人力不足

5

1

3

3

1

3

319宣教不到位

5

5

5

5

5

3

533医生工作不重视

1

1

1

3

1

3

111时间压力大

3

1

5

1

3

1

317缺乏责任心

3

5

1

1

3

3

319患者不配合

5

5

3

5

5

3

531紧张

1

3

1

3

1

1

313上厕所

1

3

1

1

3

1

313家属没到

3

3

3

1

1

3

115文化差异

3

5

5

5

3

3

529环境空间病房人多影响沟通

1

3

1

1

3

3

315无公共厕所病房使用人数过多

3

5

1

3

3

1

319噪音病区人多

5

1

3

3

1

3

117患者及家属吵闹

3

3

1

3

1

3

115方法管理领导不重视

1

3

3

3

1

1

113缺乏监管

3

3

1

3

3

3

117无奖惩机制

3

1

1

3

1

3

315流程流程不完善

5

5

5

5

5

5

333科室统一要求不完善

1

1

3

3

1

3

113制表人：

制表日期：

物品人员机方法环境着装时间压力大患者上厕所文化差异紧张不配合家属没到病号服大小不合未发放病号服首饰未取病历随手乱放无特定位置放置病房病房人多病房狭窄噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么病人准备耗时长宣教不到位人力不足工作量大缺乏责任心不重视病房拥挤工作繁重医生护士未交接未剪指甲沟通手术多与手术室，医生，患者电话制度不健全培训无考核次数少解析（一）制表人：

制表日期：

物品人员机方法环境电脑时间压力大手术室护士人力不足文化差异手术多病历随手乱放无特定位置放置病房人多噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么用物准备耗时长工作不积极人力不足工作量大缺乏责任心不重视病房拥挤工作不重视医生病房护士未交接沟通手术多与手术室，医生，患者电话制度不健全培训无考核次数少故障运行缓慢系统不完善打印机卡纸运行缓慢故障空间术中用物放置不集中解析（二）制表人：

制表日期：

要因评价表注：全员以1-5分进行评分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，全员共7人，总分35分。按照“2/8法则”，以28分以上为要因。用物准备耗时长原因评分

大原因中原因

小原因总分物品电脑故障13

3

3

1

15

17运行缓慢1

1

3

1

1

3

313系统不完善3

1

1

1

3

3

315打印机卡纸3

3

3

1

3

5

321运行缓慢1

3

1

3

1

3

315故障1

3

3

3

1

1

315病历随手乱放5

5

3

3

5

5

531无特定位置放置1

3

1

3

1

3

315人员护士工作量大3

1

5

1

3

3

117工作不重视5

1

1

3

3

1

115工作不积极3

1

3

1

3

1

315注意力不集中

3

1

5

1

1

3

317医生工作不重视

5

3

3

5

5

5

329时间压力大

1

1

5

3

1

3

317缺乏责任心

5

3

1

3

3

1

117环境空间病房人多影响沟通

11

3

1

3

1

313术中用物放置不集中

5

5

3

5

5

3

329噪音病区人多

1

1

1

3

1

3

111患者及家属吵闹

3

3

1

3

1

3

317方法管理领导不重视

1

1

3

3

1

3

113缺乏监管

5

5

5

3

5

5

533无奖惩机制

5

1

3

1

3

1

115流程流程不完善

5

5

5

3

3

3

529科室统一要求不完善

3

1

5

1

3

5

119制表人：

制表日期：

物品人员机方法环境电脑时间压力大手术室护士人力不足文化差异手术多病历随手乱放无特定位置放置病房人多噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么用物准备耗时长工作不积极人力不足工作量大缺乏责任心不重视病房拥挤工作不重视医生病房护士未交接沟通手术多与手术室，医生，患者电话制度不健全培训无考核次数少故障运行缓慢系统不完善打印机卡纸运行缓慢故障空间术中用物放置不集中解析（二）制表人：

制表日期：

物品人员机方法环境药品时间压力大患者病历随手乱放无特定位置放置空间病房人多术中用物放置不集中噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么记录环节耗时长注意力不集中人力不足工作量大缺乏责任心不重视病房拥挤工作繁重医生病房护士未交接制度不健全培训无考核次数少打印机卡纸运行缓慢故障科室无备用药药房排队等待药效上厕所文化差异紧张血压高不配合布局药房离病区较远电梯繁忙电话解析（三）制表人：

制表日期：

要因评价表注：全员以1-5分进行评分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，全员共7人，总分35分。按照“2/8法则”，以28分以上为要因。记录环节耗时长原因评分

大原因

中原因小原因总分物品药品科室无备用药3

3113

33

17药房排队

1

3

1

3

1

1

111等待药效

3

3

5

1

1

3

319病历随手乱放

1

1

3

5

1

3

317无特定位置放置

3

1

3

3

5

1

117人员护士工作量大

1

5

3

1

3

1

115人力不足

3

3

1

1

1

5

317工作不积极

3

3

1

1

1

5

115注意力不集中

5

5

5

3

5

5

533医生宣教不到位355355329无医师开医嘱

3

5

5

3

3

3

325患者血压高

5

3

5

3

5

5

329紧张

1

3

1

3

1

1

111上厕所

1

1

1

3

1

3

111不配合

1

3

1

1

3

3

113文化差异

3

1

3

5

3

3

119环境空间病房人多影响沟通

3

1

1

1

3

1

313术中用物放置不集中

5

3

3

5

5

5

531布局药房离病区较远

5

1

3

3

1

3

319电梯繁忙

3

3

3

1

1

3

317方法管理领导不重视

11

1

3

1

3

313缺乏监管

1

1

3

1

3

3

113无奖惩机制

1

3

1

3

1

1

111流程流程不完善

3

55

5

3

5

329科室统一要求不完善

1

1

1

5

3

1

318制表人：

制表日期：

物品人员机方法环境药品时间压力大患者病历随手乱放无特定位置放置空间病房人多术中用物放置不集中噪音病区人多患者及家属吵闹流程管理领导不重视缺乏监管无奖惩机制流程不完善科室统一要求不完善为什么记录环节耗时长注意力不集中人力不足工作量大缺乏责任心宣教不到位病房拥挤工作繁重医生病房护士未交接制度不健全培训无考核次数少打印机卡纸运行缓慢故障科室无备用药药房排队等待药效上厕所文化差异紧张血压高不配合布局药房离病区较远电梯繁忙电话解析（三）制表人：

制表日期：

真因验证5W2H内容What查检内容病人准备耗时长，用物准备耗时长，记录环节耗时长的真因验证Why查检理由确定接台手术送病人时间延误的真因When查检时间2020年7月1日-8月1日Where查检地点胃肠肝胆病区Who查检人放馨圈圈员How查检方法对医护和患者采用询问、现场观察、提问的方式进行真因验证Howmuch查检样本量90份接台手术送手术时间延时原因真因调查表制表人：

制表日期：

真因验证病人准备耗时长真因验证查检表真因验证帕累托图项目结果百分比累计百分比护士宣教不到位1446.67%46.67%流程不完善930%76.67%患者不配合310%86.67%患者文化差异310%96.67%病历随手乱放13.33%100%总数30病人准备耗时长真因：护士宣教不到位流程不完善制表人：

制表日期：

真因验证用物准备耗时长真因验证查检表真因验证帕累托图项目结果百分比累计百分比术中用物放置不集中1343.33%43.33%流程不完善1033.33%76.66%医生工作不重视413.33%89.99%缺乏监管26.67%96.66%病历随手乱放13.34%100%总数30病人准备耗时长真因：术中用物放置不集中流程不完善制表人：

制表日期：

真因验证记录环节耗时长真因验证查检表真因验证帕累托图项目结果百分比累计百分比护士宣教不到位930%30%术中用物放置不集中826.67%56.67%流程不完善620%76.67%患者血压高413.33%90%护士注意力不集中310%100%总数30病人准备耗时长真因：护士宣教不到位

术中用物放置不集中流程不完善制表人：

制表日期：

真因验证真因护士宣教不到位流程不完善术中用物放置不集中接台手术送手术耗时长真因验证结果六、对策拟定对策提出头脑风暴查阅文献对策选定真因对策方案评价总分采纳对策编号执行负责人可行性迫切性圈能力护士宣教不到位1.加强宣教，提高患者对疾病及遵医嘱的正确认识33293597

对策一2.与患者沟通时语言简洁易懂232927793.进行持续督导31333599

对策一4.加强专业知识培训，统一宣教内容353335103

对策一5.增加宣教方式35313399

对策一6.科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况29333597

对策三7.宣教后进行提问式调查31252783流程不完善1.修订送手术流程及制度353333101

对策三2.完善监管机制，奖惩落实到个人头上272323733.明确职责，每一流程都有相应的负责人31333599

对策三4.制定和完善术前准备查检表31333599

对策三术中用物放置不集中1.要求提前一天备好术中用物35273599

对策三2.科室设置统一放置术中用物的地方31293191

对策四3.完善制度，落实职责272323734.设立醒目标识252331795.术前一日检查术中用物准备情况31273391

对策四注：全员就迫切性、可行性、圈能力3个维度进行评分，评分标准，优5分，可3分，差1分，全员共7人，总分105分。按照“2/8法则”，选定84分以上的对策。制表人：

制表日期：

对策整合序号对策整合对策实施人实施地点实施时间对策一多途径，分层次培训，加强宣教1.增加宣教方式示教室、病房7.6-8.62.提高患者对疾病及遵医嘱的正确认识3.进行持续督导4.加强专业知识培训，统一宣教内容5.定期进行各疾病理论知识学习对策二优化流程，加强监管1..修订送手术流程及制度示教室8.7-9.62.明确职责，每一流程都有相应的负责人3.制定和完善术前准备查检表对策三规范术中用物1.科室设置统一放置术中用物的地方护士站、治疗室9.7-9.272.明确职责，提前一天备好术中用物3.术前一日检查术中用物准备情况制表人：

制表日期：

七、对策实施与评价DPAC对策一对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位改善前：1.患者不知道要提前准备什么，忘记宣教的内容。2.临送手术前患者还没做好准备，导致送手术时间延误。3.宣教内容不统一4.只有宣教，没有检查患者接受及执行情况对策内容：1.增加宣教方式。2.进行持续宣教，督导。3.加强专业知识培训，统一宣教内容4.定期进行各疾病理论知识学习负责人：实施时间：2020.07.06-2020.08.06实施地点：外科示教室、胃肠外科病房对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册、二维码等多元化宣教3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册，并对学习内容进行考核。

DP制表人：

制表日期：

对策一对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核针对真因制表人：

制表日期：

对策一对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册、二维码等多元化宣教3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核针对真因制表人：

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对策一对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核真制表人：

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对策二对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核真制表人：

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对策二对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核真制表人：

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对策二对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核真制表人：

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对策二对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因患者不配合，护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核.制表人：

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对策二对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因患者不配合，护士宣教不到位对策实施：1.术前对患者进行疾病及遵嘱重要性的健康宣教2.制定图文并茂宣教手册3.制作温馨提醒卡/物4.每周五与主任一起病区医护一体化查房，每周三科内医生进行理论知识授课，每周一科室护理人员按层级学习培训。5.培训学习术前宣教手册并对学习内容进行考核.制表人：

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对策一对策名称多途径分层次培训，加强宣教针对真因护士宣教不到位对策处置及检讨：1.此对策认可度高，可操作性大，经由效果确认，为有效对策，纳入标准。2.科室采用术前宣教手册，同质化。3.将术前宣教手册作为日常及新进护理人员标准化培训手册。4.定期考核。对策效果：1.患者了解疾病知识，知晓术前准备事项。2.宣教手册，温馨提示卡，指导意义很强。3护士对疾病理论知识及术前宣教内容掌握。4.送手术平均时间由改善前22.56分下降至改善后18.6分对策有效平均时间知晓率43%88%CA考试合格率术前准备完成率制表人：

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对策二对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善改善前：1.送手术流程欠完善2.职责不明确3.缺乏监管对策内容：1.修订送手术流程及制度2.明确职责，每一流程都有相应的负责人3.制定和完善术前准备查检表负责人：实施时间：2020.8.7-2020.9.6实施地点：外科示教室对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表。2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况

DP制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表。2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策三对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策实施：1.制定手术病人病历核查表及术前宣教落实情况检查表.2.落实职责，检查患者及病历文件准备情况.3..科室自查宣教是否落实，了解患者接受情况4.制定科室常规手术耗时可视表。5.讨论完善送手术流程。6.成立微信群，及时反馈检查情况制表人：

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对策二对策名称优化流程、加强监管针对真因流程不完善对策处置及检讨：科室采用择期手术病历文件核查表，手术耗时可视表。优化送手术流程。对策效果：1.所有手术病人都已启用病历文件核查表，提高了病历资料的完善。2.科室术前宣教情况落实良好。3.手术耗时可视表对接台手术的提前准备，顺利护送有很大的指导意义。4.送手术平均时间由22.56min，降至13.2min。平均时间22.5613.2对策有效CA病历合格率制表人：

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对策三对策名称规范术中用物针对真因用物放置不集中改善前：术中需要物品放置分散，药品在治疗室，病历在护士站，导尿包在换药室，胃肠减压用物在治疗室，影像资料在病房对策内容：1.科室设置统一放置术中用物的地方2.明确职责，提前一天备好术中用物3.术前一日检查用物准备情况负责人：实施时间：2020.9.5-2020.9.30实施地点：护士站，治疗室对策实施：1.结合6S管理选取合适位置，制作标识。2.明确职责，提前一天准备术中用物。3.结合术前准备落实检查表，检查术中用物准备情况。

DP制表人：

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对策三对策名称规范术中用物针对真因用物放置不集中对策实施：1.结合6S管理选取合适位置，制作标识。2.明确职责，提前一天准备术中用物。3.结合术前准备落实检查表，检查术中用物准备情况。制表人：

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对策四对策名称规范术中用物针对真因用物放置不集中对策实施：1.结合6S管理选取合适位置，制作标识。2.明确职责，提前一天准备术中用物。3.结合术前准备落实检查表，检查术中用物准备情况。制表人：

制表日期：

对策四对策名称规范术中用物针对真因用物放置不集中对策实施：1.结合6S管理选取合适位置，制作标识。2.明确职责，提前一天准备术中用物。3.结合术前准备落实检查表，检查术中用物准备情况。制表人：

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对策四对策名称规范术中用物针对真因用物放置不集中对策处置及检讨：经效果确认，该对策有效，纳入标准。对策效果：1.职责明确，准备工作有序开展。2.用物放置集中，拿取方便，流程顺畅。3.送手术平均时间由22.56min降至8.1分。对策有效平均时间8.122.56

CA送手术延误率64%31%制表人：

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八、效果确认5W2H内容What查检内容改善后接台手术送病人时间Why查检理由确定对策实施后接台手术送病人时间的改善效果When查检时间2020年10月1日-2020年11月14日Where查检地点护士站Who查检人How查检方法选择接台手术病人，统计送手术时间Howmuch查检样本量130效果确认效果确认22.568.248.1接台手术送病人平均时间（分）目标达标率=[(改善后-改善前)/(目标值-