2012新二级医院评审标准 总论课件

2012新二级医院评审标准总论

《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》

重点解读

2012新二级医院评审标准总论切实做好医院评审工作

2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发〔2011〕33号2011.4.18二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号2011.9.21三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发〔2011〕159号2011.12.21四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）》2011.11.252012新二级医院评审标准总论五.《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发〔2012〕2号

2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函〔2012〕196号2012.3.12七.《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发（2012）57

2012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕574号2012-06-262012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点

医院评审周期为4年

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点

医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。2012新二级医院评审标准总论《医院评审暂行办法》要点

医院评审结论为不合格的卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分2012新二级医院评审标准总论规范医院评审工作卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕574号2012-06-26为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。2012新二级医院评审标准总论规范医院评审工作四点要求一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等。

合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划，要认真总结经验，查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况

2012新二级医院评审标准总论规范医院评审工作四点要求二、加强监督管理，严格评审质量控制

省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。

卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评。2012新二级医院评审标准总论规范医院评审工作四点要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求

我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。2012新二级医院评审标准总论规范医院评审工作四点要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审。三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。（二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”

2012新二级医院评审标准总论2012新二级医院评审标准总论提高认识，统一思想

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段

通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求2012新二级医院评审标准总论评审制度原则

监管制度：医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度。

评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度

评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系2012新二级医院评审标准总论评审形式内容

评审形式：以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式

评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容。2012新二级医院评审标准总论评审方针重点

评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针

评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”2012新二级医院评审标准总论医院管理要点

重视日常质控评价工作各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分

医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2012新二级医院评审标准总论医院管理要点

建立信息化的医院质量常态评价机制

逐步建立信息化的医院质量常态评价机制各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；

医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。2012新二级医院评审标准总论医院管理要点

运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价

尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。2012新二级医院评审标准总论2012新二级医院评审标准总论二级医院功能定位《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。

二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。2012新二级医院评审标准总论县医院功能定位

“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2012新二级医院评审标准总论标准的项目分类（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。2012新二级医院评审标准总论标准适用范围

标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

标准共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。2012新二级医院评审标准总论

各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计63321583332012新二级医院评审标准总论评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。

与过去的千分制表达方式不同2012新二级医院评审标准总论结果表达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无2012新二级医院评审标准总论PDCA简介

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。2012新二级医院评审标准总论评审结果判定

第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2012新二级医院评审标准总论新版评审标准---样式要求说明评审标准评价要点

评审方法1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。2、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。。1.查看院长目标责任制与医院年度工作计划和实施方案。2.查看对口支援工作有无专人负责。3.随机提问2-3人对实施方案的相关内容的熟悉情况。4.查看受援方案落实情况及相关登记资料，抽查当年案例3-5份【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

2.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2012新二级医院评审标准总论各章要点

第一章医院功能任务：

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。共6节27条29款核心条款32012新二级医院评审标准总论

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务*1二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理*1五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）*12012新二级医院评审标准总论第一章医院功能任务评审标准评价要点

评审方法1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.查看急诊科、重症医学科设置、医务人员、必备设备的配置，人才梯队建设、急危重症处置、急诊就诊登记、急诊病人救治覆盖范围等有关资料。2.查看医学影像服务记录。3.查看重症医学科执业注册、床位数量，医务人员、必备设备的配置（见附件二），危重病人出入室登记、入住时间、病种、转归等情况。

【B】符合“C”，

并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。2012新二级医院评审标准总论第一章医院功能任务--应急管理评审标准评价要点

评审方法1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等

1.查看各种专项预案、操作程序。2.查看总体预案和部门预案。3.查看医院应急预案手册4.查看节假日及夜间应急相关工作预案，应急处理资源配备等。5.随机提问3个部门各2人对岗位职责和流程的知晓情况。6.查看各种应急预案的修订资料。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。2012新二级医院评审标准总论应急预案应急预案类应急预案，应急预案类：

应急预案是突发公共事件应对的原则性方案，它提供了突发公共事件处置的基本规则，是突发公共事件应急响应的操作指南

突发公共事件应急预案体系由总体应急预案、专项应急预案、部门应急预案、地方应急预案、企事业单位应急预案、重大活动应急预案等六大类构成。2012新二级医院评审标准总论国家卫生行政部门制定的应急预案1.国家突发公共事件总体应急预案2.国家突发公共卫生事件应急预案3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案4.卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案7.人感染高致病性禽流感应急预案8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案9.群体性不明原因疾病应急处置方案10.高温中暑事件卫生应急预案

2012新二级医院评审标准总论医院应制定和完善的应急预案（参考）一.医院服务1.门诊突发事件应急预案2.医疗纠纷应急预案二、医疗质量安全管理

1.医疗技术损害处置预案2.重症医学科质量与安全管理相关预案3.感染性疾病管理中职业接触的应急预案

4.“特殊管理药品”的应急预案5.突发事件药事管理应急预案6.各种传染病职业接触后应急预案7.微生物菌种、毒株样品收集、取用相应的应急预案

8.化学危险品溢出与接触的应急预案9.放射安全事件应急预案。10.介入诊疗应急预案。11.血液净化管理中常见并发症应急预案。12.紧急意外事件（停电、停水、停气、地震、火灾等）应急预案。13.高压氧治疗中有预防各种气源伤人的措施及应急预案。14.放射治疗意外应急预案。15.核医学活动中保证医疗质量和安全管理应急预案。16.保护病案及信息安全的应急预案。2012新二级医院评审标准总论医院应制定和完善的应急预案（参考）（4）护理管理与质量持续改进1.危重患者护理应急预案。2.输液反应应急预案3.重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案。4.手术室突发事件应急预案。5.消毒供应中心（室）应急预案。6.新生儿病室突发事件应急预案。（5）医院管理

1.处置恐怖袭击事件应急预案2.危害医院公共秩序应急预案3.职业安全防护与伤害的应急预案。4.信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案。5.水、电、气、电梯等后勤保障应急预案。6.突发食品安全事件应急预案。7.安全保卫应急预案。8.消防安全管理应急预案。

9.防汛防泛水应急预案10.急救类、生命支持类医学装备应急预案2012新二级医院评审标准总论第二章医院服务

围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计共8节37条48款核心条款32012新二级医院评审标准总论第二章医院服务核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理*1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益*1七、投诉管理*1八、就诊环境管理2012新二级医院评审标准总论第二章医院服务—急诊绿色通道管理评审标准评价要点

评审方法2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）

【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

1.查看重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定。2.查看急诊服务体系相关部门人员的职责。3.提问3-5名相关责任部门人员对履职要求的知晓情况。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.查看用关键质量指标与服务时限管理与协调各个相关科室的情况。2.查看培训与教育的记录。3.查看主管部门的监管、分析、评价记录及改进措施。

【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。查看近三年危重症患者来源和转归

2012新二级医院评审标准总论第二章医院服务—保障患者合法权益评审标准评价要点

评审方法2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

1.查看保障患者合法权益的相关制度。2.抽查10-20份手术、特殊检查、特殊治疗、危重病人病历，看执行情况。3.提问3-5名医务人员对尊重患者的合法权益熟知情况。4.查看职能部门至少每季一次对工作的督导检查、总结、评价和改进措施。

【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2012新二级医院评审标准总论第二章医院服务—投诉管理评审标准评价要点

评审方法2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1.查看有无设立院领导接待室及院长接待日制度、意见箱、投诉电话等2.查看有无专门设立接待医疗纠纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的登记记录。3.查看每季一次对员工进行医疗纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试的资料。4.查看“首诉负责制”制度及执行况的资料。5.查看投诉接待室的设施、设备。6.查看对投诉事件的落实、处理况。重要投诉、信件有领导阅示意见。一般信访处理每件处理小于一周，特殊处理小于15天。7.查看职能部门对投诉情况的总结、分析、反馈及改进措施和效果评价，每季至少一次。

【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全

第三章患者安全

提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全共10节25条26款核心条款6

一、确立查对制度，识别患者身份1*二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1*

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1*

2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度1*七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件2*十、患者参与医疗安全2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全—确立查对制度识别患者身份评审标准评价要点

评审方法3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1.查看患者身份确认制度、方法和核对流程。2.考核3-5医护人员对制度、流程、相应职责的知晓情况。

【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

1.现场考核3-5个科室查对制度的执行情况。2.抽查职能部门对查对制度落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果评价。查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果评价。

2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全---确立手术安全核查制度，防止手术患者、

手术部位及术式发生错误（一）评审标准评价要点评审方法3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。

1.查看手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实地查看当日2-3例手术患者和20份手术病历。3.查看手术安全核查项目的填写记录4.查看职能部门针对制度、流程落实的督导、检查、总结、反馈和整改效果。

2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全---确立手术安全核查制度，防止手术患者、

手术部位及术式发生错误（二）评审标准

评价要点评审方法【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率100%。。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全—手卫生规范评审标准评价要点

评审方法3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

1.查看对员工手卫生培训的记录。2.现场查看5个科室手卫生的宣教、图示。3.抽查重点科室10名医务人员手卫生正确性。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

1.查看职能部门（医务科、护理部、院感科）督导、检查记录，及总结、反馈和改进情况的资料。2.现场考核20名员工洗手正确性。

【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全—临床“危急值”报告制度评审标准评价要点

评审方法3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.考核4名医技部门人员“危急值”项目内容知晓情况。2.查看记录本。3.查看2个有关科室信息系统能自动识别、提示危急值，网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。4.实地查看网络监控功能及使用情况。

【B】

符合“C”，

并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合B并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。2012新二级医院评审标准总论第三章患者安全—妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准评价要点

评审方法3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率＜

10%。

1.查看报告制度与流程。2.查看教育和培训记录。3.查看报告途径。4.查看不良事件报告登记。5.考核3-5名医务人员对报告制度的知晓情况。

【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率＜

5%。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

1.查看职能部门相关资料。2.考核3-5名员工对报告制度的知晓情况。

【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率＜

3%。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

1.查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.查看报告系统的敏感性，持续改进措施及效果。

2012新二级医院评审标准总论鼓励主动报告医疗安全（不良）事件3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

2012新二级医院评审标准总论医疗质量安全事件分级根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2012新二级医院评审标准总论报告时限医疗疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息2012新二级医院评审标准总论报告原则辨别事件要件

医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。2012新二级医院评审标准总论第四章医疗质量安全管理第四章为医疗质量安全管理与持续改进

以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。共23节141条322款核心条款132012新二级医院评审标准总论第四章医疗质量安全管理---二十三节一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理

1*四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进2*七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

2*九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进2*十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进1*十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进3*十九、医院感染管理与持续改进1*二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进1*2012新二级医院评审标准总论医疗技术分类手术分级管理医疗技术

分三类手术

分四级

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（见标准附件）

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术2012新二级医院评审标准总论第四章质量安全管理--核心条款4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

2012新二级医院评审标准总论第四章质量安全管理--核心条款4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）

2012新二级医院评审标准总论第四章质量安全管理--核心条款4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）

4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）

4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）

2012新二级医院评审标准总论第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。共5节31条53款核心条款15.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）

医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2012新二级医院评审标准总论第六章医院管理第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。共11节60条53款核心条款72012新二级医院评审标准总论第六章医院管理---十一节一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制1*

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1*

四、人力资源管理1*五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理3*九、医学装备管理1*十、院务公开管理十一、医院社会评价2012新二级医院评审标准总论第六章医院管理—核心条款6.1.3.1由具备法定资质的在本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（★）

6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

6.4.2.有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）2012新二级医院评审标准总论第六章医院管理—核心条款6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定（★）

6.8.7.1消防安全管理。（★）

6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

2012新二级医院评审标准总论第七章日常统计学评价

第七章日常统计学评价。

用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

共6节35条

医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础。2012新二级医院评审标准总论日常统计学评价实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

2012新二级医院评审标准总论日常统计学评价医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况

医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。。

2012新二级医院评审标准总论日常统计学评价一医院运行基本监测二住院患者病种监测指标（一）资源配置（二）工作质量（三）工作效率（四）患者负担

（五）资产运营（六）科研成果(评审前五年)

（七）其它

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉

:按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。（四）手术并发症与患者安全指标.按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。

2012新二级医院评审标准总论日常统计学评价三、单病种质量指标：病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。

四、重症医学（ICU）质量监测指标按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。设置重症医学科的医院为必选项目。五、合理用药监测指标：根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，在原“标准”5项的基础上作了修改增补为8项，以适应新形势的要求。

六、医院感染控制质量监测指标：根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了解医院感染的基本情况。2012新二级医院评审标准总论评审标准--附件附件一：手术安全核查表和手术风险评估表(增加)附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能(增加)附件三：核心制度与第二、三类医疗技术(增加)附件四:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准（修订）附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目（修订）附件六：“住院患者”的体验与感受调查表

2012新二级医院评审标准总论标准增加项目--单项否决项目为强化医疗机构依法办院、医法执业意识，根据相关法律法规、规章等要求，增加了单项否决项目。

单项否决项目共涉及依法执业、医疗安全、重大事件、指令性任务、诚信执业、医德医风和其它6个部分。2012新二级医院评审标准总论单项否决项目一、依法执业

（一）医院资质

1.无或伪造、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》。2.未按《医疗机构校验管理办法（试行）》进行校验，或有暂缓校验记录。

3.凡设“中心”者，查看省卫生厅批准文件。

2012新二级医院评审标准总论单项否决项目（二）卫生技术人员资质

1.违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。2.在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。2012新二级医院评审标准总论单项否决项目（三）医院经营

对外出租、承包科室，存在院中院。

（四）采供血管理

违反《中华人民共和国献血法》，非法采、供血等。（五）传染病管理

违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果。（六）医疗质量安全管理

违反《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。

2012新二级医院评审标准总论单项否决项目（七）设备管理

违反《大型医用设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。（八）药品管理

违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂2012新二级医院评审标准总论单项否决项目二、医疗安全医疗事故

:

1.医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。2.医疗质量安全事件补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的2‰。

2012新二级医院评审标准总论单项否决项目三、重大事件（一）财务管理1.有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。2.国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产用途2012新二级医院评审标准总论单项否决项目（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。四、指令性任务完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%2012新二级医院评审标准总论单项否决项目五、诚信执业、医德医风：（一）诚信执业

1.有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。2.有组织的乱收费、出具虚假医疗文书、发布虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。3.因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。六、其他污水、污物处理、消防安全不合格等2012新二级医院评审标准总论标准增加项目—有关项目评价指标

一、临床应设专业科室、应开展的技术项目评价指标：

C档＜85%,B档≥85%,A档≥95%二、工作效率指标：

1.出院患者平均住院日：C≤12,B≤10天，A≤8天。2.床位使用率：C>100%或<80%,B90-100%或<85%，A85%-90%。

2012新二级医院评审标准总论标准增加项目—有关项目评价指标三、护理有关指标：

1.护理文书书写合格率：C85-89%,B≥90%，A≥95%。2.基础护理合格率：C80-84%,B≥85%，A≥90%。3.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训率：C≥90%，B≥95%，A100%。四、其他有关指标：

1.岗前培训率：C≥85,B≥90%，A,100%。2.急救物品完好率：C≥90%,B≥95%，A为100%。2012新二级医院评审标准总论申请评审上报的主要资料一、评审申请书（光盘）。自查内容之一，要如实填写。二、自评详细资料。按照标准章、节、条、款、点（C.B.A档）自查判定情况。无一票否决项目。三、消防安全、污水处理合格证件（同意使用意见书）2012新二级医院评审标准总论2012新二级医院评审标准总论有关质量管理知识

质量管理工具---品管圈

医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心之一，在医院评审中，卫生部特别强调了要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质量，构建和谐医患关系。

品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。2012新二级医院评审标准总论

品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做”到“我要做”，使质量改善真正成为一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题2012新二级医