安管技术人员培训教案

“安全管理、工程技术人员”素质提升培训教案中盛煤业安全副经理毛振文2013.7年第一部分煤矿安全监管环境和安全形势的新特点山西焦煤董事长任福耀在集团公司煤矿及地面生产单位负责人安全专题教育大会上讲话：（一）政府和社会对安全事故的容忍度越来越低1

、安全生产是文明社会的重要标志总体上看，一个国家、一个地区的工业化程度，是与其安全状况紧密联系的。工业化程度越高，安全标准的要求就越高；工业化程度越高，对安全事故的处罚就越重。实际上，国际上的工业化国家对工业安全、食品药品安全、旅游出行安全、乘车住宿安全等各个行业的安全监管非常严格，企业对于安全监督、安全培训、安全管理非常重视。去年冬天，我在澳大利亚看到：制造企业的车间有专职安全员全程巡查，对操作工人的每个操作行为都要进行纠正；饭店禁止打包带走剩余饭菜，明确告知是预防安全出问题；乘坐直升飞机要发安全须知，要进行安全录像培训，飞行员要专门讲解安全注意事项；海上旅游、潜水，甚至参观牧场都要接受安全须知培训。可以说，在发达国家，安全须知、安全叮嘱、安全培训差不多等于空气和水一样无时无刻都在游客的身边。与他们的安全意识、安全教育、安全培训、安全监督比起来，我们目前还是初级阶段，要做的事情还非常多。2

、社会越富裕，对人身安全的要求就越高“富而求安，穷而走险”，这是人类社会的一般演进变化规律。经过建国63

年尤其是改革开放以来30

多年的高速发展，中国已经实现了温饱有余，正在向富裕文明的全面小康目标迈进。现在摆在我们面前的环境，是安全与发展，安全与工资福利同等重要甚至比发展和工资福利更重要。用李小鹏省长的话说一一“零”容忍。搞好安全是法定职责，安全出了事故必须接受惩罚，追究处理安全事故不能将功补过，不能拿过去的功劳和企业的效益说事。

2012

年12

月31

日，长治某大型化工企业发生苯胺泄漏事故，政府责令停产整顿三个月，多名领导干部受到追究和严厉处罚；2013

年1

月7

日，晋中市某煤矿瓦斯爆炸伤亡7

人，省政府责令所属煤炭集团停产整顿，该矿矿长、党委书记、总工程师被撤职，该煤炭集团多名主要领导受到追究处理；2013

年1

月25

日，集团公司华晋沙曲煤矿发生1

人伤亡事故，煤炭主管部门责令全矿停产整顿1

个月。省政府对这些事故追究处理的严厉程度，在山西煤炭发展史上是第一次。如此严厉追究处理的目的是什么？就是要求我们从行动上而不是在口头上“敬畏生命、敬畏责任、敬畏制度”；就是要求我们把落实各级领导以至各个岗位的安全责任作为矿长以及领导班子的第一要务，根绝形式主义；就是要求我们在安全管理实践中把现场发现的事故隐患，作为死亡事故进行分析追究处理，把“宁听骂声，不听哭声”的要求，转化为切实管用的安全措施，持续快速地提高煤矿安全生产能力。

（二）安全生产事故的成本越来越高

改革开放以前，煤矿发生了零星死亡事故，开一个追悼会就过去了，基本上不搞事故调查和追查分析。1977

年我在霍州煤电辛置煤矿工作的时候，保卫科长在井下参加高产时死亡，当时矿党委开了一个规模很大的追悼会，要求大家向他学习。改革开放以后，凡是死亡事故，检察院都要介入调查，审核其中的失职读职因素并追究刑事责任，履行国家公诉权力，维护职工合法权益。1988

年圣佛煤矿“5

·

29”瓦斯煤尘爆炸事故死亡52

人，矿长被拘留1

个月，总工程师、通风科长被逮捕判刑。2009

年西山煤电屯兰煤矿瓦斯爆炸事故死亡78

人，矿长、总工程师、通风科长等6人被逮捕判刑。

2000

年以前，发生一起死亡事故，企业支付3-5

万元就可以善后。2000

年以后，伤亡赔偿提高到20

万元。2011

年铁道部发生的温州火车相撞事故，总理亲自到现场慰问指挥，并把伤亡赔偿标准提高到200

万元。石家庄“三鹿”奶粉事故，直接导致“三鹿”品牌的消失和三鹿公司的毁灭，甚至石家庄市委书记、市长也被撤职。

今年以来山西发生的事故，企业支付的成本都在亿元、数亿元的水平上。去年省政府出台的规定：哪座煤矿发生死亡事故，停产整顿一个月。简单计算，假如一个300

万吨煤矿发生一起事故，一个月产量25

万吨，损失收入1.25

亿元；加上当月的职工工资和整顿整治支出，没有2

亿元根本不够。这意味着，只要发生1

生命无价，企业赔偿多少，损失多大都无法弥补生命的价值；但是，任何企业的财力都有底线，打破了收支平衡，这个企业必然面临灾难性后果甚至可能酿成严重的社会问题。以屯兰煤矿事故为例，“2

·

22

”事故后多年来，矿井都无法按照设计能力生产，经济损失之大，对西山煤电的影响非常严重。第二部分安全生产方针及相关法律法律

第一节、我国安全生产方针的新发展1．安全第一．要求我们在工作中始终把安全放在第一位，是安全生产的统帅和灵魂。2．预防为主．要求我们在工作中时刻注意安全事故的发生，是安全生产的根本途径。3．综合治理，是综合运用经济、法律、行政等手段，人管、法治、技防多管齐下，并发挥社会、职工、舆论的监督作用，实现安全生产的齐抓共管，是安全生产的手段和方法。16字方针：＂安全第一预防为主综合治理＂的安全生产方针是有机的整体．综合治理体现了安全生产方针的新发展。（十六届五中全会提出）第二节、煤矿安全生产相关法律法规主要法律：《安全生产法》2002年11月1日施行（我国第一部安全生产领域的基本法律）安全生产单行法律：1、《矿山安全法》93年5月1日2、《煤炭法》2011年7月1日施行3、《矿产资源法》97年1月1日施行。4．《劳动法》95年1月1日施行5、《职业病防治法》2011年12月31日施行6、《突发事件应对法》2007年11月1日施行7、《消防法》2009年5月1日施行8、《刑法》安全生产犯罪行为最高刑15年有期徒刑主要法规：1、《工伤保险条例》2011年1月1日施行，《煤矿安全监察条例》2000年12月1日施行。《安全生产许可证条例》2004年1月13日施行。《生产安全事故报告和调查处理条例》2007年6月1日施行，事故划分为了4个等级。《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》2005年9月3日，明确了煤矿十五项重大隐患。《煤矿安全规程》属规章，新修订的2011年3月1日施行，主要是修改了防治水的条款。《煤矿安全培训规定》2012年7月1日施行，发现一个月内3次或以上未对作业人员进行安全培训的，可以提请对煤矿关闭。《防治煤与瓦斯突出规定》2009年8月1日施行《煤矿防治水规定》2009年12月1日施行，《工作场所职业卫生监督管理规定》，2012年6月1日施行。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》2010年7月1日施行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》2010年10月7日施行，规定必须每班有领导下井，与工人同下同上，主要负责人每月不得少于5个下井。《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，2006年11月22日施行，列举了国有企业人员5类18种违法违纪行为和七种政纪处罚。《安全生产违法行为行政处罚办法》，2008年1月1日施行《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》2008年2月1日施行《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》2010年7月19日印发的国发（2010）23号其他相关行政规章、标准第三节安全生产主要法律制度1．安全生产监察管理制度2．煤矿安全监察制度3．安全生产保障制度4．安全生产许可证制度5．责任制与责任追究制度6．事故报告与调查处理制度7．隐患排查与整改制度8．安全生产教育培训与持证上岗制度9．安全设施的＂三同时＂制度第四节煤矿企业安全生产管理制度十八大报告：中国特色社会主义事业总体布局“五位一体”经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设，讲到文化建设“文化是民族的血脉，是人民的精神家园。全面建成小康社会，实现中华民族伟大复兴，必须推动社会主义文化大发展大繁荣，兴起社会主义文化建设新高潮，提高国家文化软实力，发挥文化引领风尚、教育人民、服务社会、推动发展的作用。”“山西省煤矿安全文化建设示范企业”把安全工作提高到安全文化建设的高度，安全文化指人类活动创造的精神和物质的总和，指安全价值观和安全行为总则的总和。包括：安全物质文化：以物质形态为主的表层文化安全行为文化：以人的行为为形态的安全文化形式安全制度文化：安全精神文化的具体化安全精神文化：企业安全文化的最高层次，安全文化体系的核心地位，是制度文化、行为文化、物质文化的源泉。煤矿安全生产责任制度是最基本的，核心制度，要求横向到边，纵向到底安全目标管理制度安全办公制度安全技术措施审批制度安全检查制度事故隐患排查与整改制度安全教育培训制度安全投入保障制度安全管理人员下井及跟班制度劳动防护用品发放与使用制度矿用设备、器材使用管理制度矿井主要灾害预防管理制度煤矿事故应急救援制度安全奖罚制度、入井人员管理制度安全操作规程管理制度安全生产现场管理制度安全质量标准化管理制度“三违管理制度”汾西集团制定事故报告和调查处理制度、安全生产问责制度、“安全红线”管理制度山西焦煤发（2012）83号文印发，进一步加大处理和问责力度，发生一人死亡处300万元，2人800万元，3人事故1500万元。并对领导进行撤职、免职问责。安全举报制度安全与经济效益挂钩制度职业危害防治制度（其中安全质量标准化标准要求的十六项）第五节职工劳动保护相关规定1．《劳动法》的相关规定2．《职业病防治法》的相关规定3．《工伤保险条例》的相关规定4．《煤矿安全规程》对尘肺病的有关规定。第六节安全生产法一、《安全生产法》的重要内容（生产经营单位的安全生产保障）1．主要负责人的安全生产责任2．建立、健全本单位生产责任制3制定本单位的安全生产制度和作业规程4．保证本单位安全生产投入有效实施5．要抓好检查和整改，清除事故隐患6．制定并实施本单位的事故应急预案．．7．及时、如实报告生产事故二、《安全生产法》的基本法律制度1．安全监督管理制度2．生产经营单位安全保障制度3．生产经营单位负责人安全责任制度4．从业人员安全生产权利义务制度5．安全生产中介服务制度6．安全生产责任追究制度7．事故应急救援制度三、应着重把握12个方面1.主要负责人的安全生产责任2．生产单位的安全投入问题3．生产经营单位的安全生产管理机构4．安全培训及有关人员的资质认证5．三同时和安全评价；一般建设项目；高危行业三同时1．同时设计2．同时施工3．同时投入使用6.设备的安全管理7.重大危险源的安全管理8.安全出口管理9.爆破、吊装、交叉作业的安全管理10.现场安全检查问题11.承包.租赁中的安全管理12.依法参加工伤社会保险第七节煤矿生产安全事故报告和调查处理规定伤亡事故分级（四类）1.特别重大事故伤亡30人以上，重伤100人以上重伤，1亿以上直接经济损失2．重大事故10一30人以下，50人--100人重伤5000万元--1亿3.较大事故3一10人以下，10一50人以下重伤，1000万元--5000万元4.一般事故3人以下，10人以下重伤，1000万元以下直接经济损失重伤事故：按有关规定经医师诊断轻伤事故：需休息一个工作日以上的，未达到重伤程度的。一级非伤亡事故：矿井停工16小时或采掘工作面及生产系统停工3昼夜以上，等十种情形。二级非伤亡事故：矿井停工4—16小时或采掘工作面及生产系统停工16小时—3昼夜的，等十七种情形。三级非伤亡事故：矿井停工1—4小时或采掘工作面及生产系统停工4—16小时的，等十四种情形。二、事故的直接原因1．人的不安全行为(94--96/%)“安全监管，关键在人”安全文化理念：(1)安全为了自己，(2)安全为了家庭(3)安全为了企业(4)安全为了国家对员工进行生命教育：我很重要、我对家庭很重要、我对社会很重要2.物的不安全状态(85%)3.管理的缺陷4.环境的不安全状态三、事故的成因分类：责任事故：不执行有关安全法规，违反规章制度而发生的直接责任间接责任（主要责任者、重要责任者、一般责任者，主要指现场班组长、区队科管理人员、矿级领导）领导责任：主要领导责任者、重要领导责任者、一般领导责任者非责任事故：1、自然事故2、技术事故3、意外事故四、事故的类型分类：按顶板、瓦斯、机电、运输、爆破、水害、火灾、水灾及其他事故共8类事故下面事故案例进行分析。五、事故处罚规定：罚款《集团公司安全处罚规定》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，对国企工作人员处分有：警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看、解除劳动合同。六、事故调查规定：发生轻伤、重伤事故，二、三级非伤亡事故由企业安监部门组织生产、调度、技术、监察、劳资、工会组成调查组。发生一级非伤亡事故和重大未遂事故，由集团公司组织有关单位成立调查组发生伤亡事故由国家煤矿安全监察部门、省人民政府及国务院组织相关部门进行调查。第三部分安全生产事故案例分析安全责任重于泰山。安全是煤矿生产工作永恒的主题，对于煤炭行业的主体----煤矿来说，安全工作尤为重要，安全工作，一直以来都是煤矿的头等大事，也是煤矿职工和家属共同关心的头等大事。近年来，我们汾西矿业集团一直把安全工作摆在首位，不断加大安全投入，提升装备水平，加强学习培训，提高职工操作水平，安全形势逐步好转了，但不容乐观的事，违章指挥，违章操作，违反劳动纪律的事情时有发生，出现的人身伤亡事故，对企业及职工造成了极大的损失，古人云:以铜为镜可以正衣冠，以史为镜可以知兴衰，以人为镜可以明得失。以事故为镜，可以知道事故的原因是什么？什么情况下就会发生事故，知道哪些是正确的行为，哪些是错误的行为，每起事故的发生往往都是责任事故，也就是说是可以避免的事故，集团公司组织编写了《汾西矿业安全生产事故案例汾西（2007--2012）》收录了81起事故案例，通过每起事故案例的分析，不仅要搞清楚事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考，当处在当事人的情形下，会怎么做，是否会犯同样的错误，是否有你的存在，事故就会避免。特别是通过对事故的教训，要从每一起事故中汲取教训，去纠正自己的一些不良工作行为和习惯，举一反三，警钟长鸣，教育职工作业行为更加规范，教育干部责任心更强。使大家在今后的工作中自觉地遵章守纪，不再让同样的事故重演。通煤业基建以来正严格按照集团公司的指示精神，不断提升自身安全管理水平，努力营造和谐稳定的安全氛围，未发生大的安全事故，安全形势平稳发展。但也发生了一些的非伤亡事故，现就发生的几起安全事故进行分析，以我亲身经历过的事故为案例，吸取教训为今后安全工作起到一定的警示和指导作用，杜绝类似事故的发生。一、运输事故2011年11月4日东翼轨道巷跑车事故，2013年5月14日东翼轨道巷跑车事故。（一）“11.4”东轨跑车事故经过：2011年11月4日事故原因1、中宇公司绞车司机杜勇对40kw绞车操作不熟练，在提升运输过程中，未观察盘绳情况，钢丝绳收卷时压住绳未及时停车采取措施，致使钢丝绳被切断。这是造成本次事故的主要原因之一。2、运转队对绞车管理不到位，绞车安装过程中给绞车运行遗留了安全隐患。钢丝绳跑偏带病运行，捞车器未调试到自动运行状态且捞车器操作箱安装位置不合理不便于绞车司机操作。也是造成本次事故的主要原因。3、机运部对绞车安装情况把关不严，40kw绞车运行规定不完善。未严格对司机培训，造成司机不熟悉绞车性能即上岗操作。也是造成本次事故的原因之一。防范措施1、机电部门负责安排落实专人每天检查井下绞车钢丝绳情况并做好记录，发现问题及时更换，防止断绳的情况发生。2、完善各类防跑车设施。安设风动挡车栏；联系厂家调校捞车器，尽量使原点前移，减少盲区。3、机运部重新组织对绞车司机业务能力的培训和考试，所有井下绞车司机必须经培训合格且持证上岗，严格按操作规程操作。4、机运部负责编制下发40kw绞车运输管理的相关规定和制度，规范绞车运输的管理，严格执行操作规定。5、为吸取本次跑车事故教训，全矿井下斜巷运输要严格执行“行人不行车，行车不行人”的相关规定和制度，绞车运行时按规定放警戒，绞车运行过程中不允许去关闭挡车栏，在停运时及时关闭，防止类似事故再次发生。（二）“5.14”跑车事故经过：2013年5月14日事故分析：1、东轨道巷绞车钢丝绳长期不使用，在北轨复工前未进行更换，使用前未认真检查钢丝绳有无受伤情况。2、司机代宝金在绞车运行过程中操作不当，把钢丝绳蹬断。3、东轨大巷第二道捞车器不灵活，第四道捞车器不能正常使用，提前打开。防范措施：1、七台河掘进队要固定绞车司机并实行受权管理。捞车器必须执行正通煤业40KW绞车使用规定。2、开绞车时速度要均匀，绞车刚开动时先缓慢启动，钢丝绳绷紧后再提速。避免钢丝绳受力不均匀发生事故。3、加强对绞车司机业务能力的培训，全矿井下绞车司机必须持证上岗，在操作中时刻提醒自己要注意的事项，开机前的准备工作，底绳是否整齐，制动、离合手把是否灵活可靠，运行中注意观察盘绳情况。4、运输区必须定期检查钢丝绳、捞车器的完好情况，发现隐患及时排除。5、所有停工巷道在复工前必须由调度室牵头组织现场办公，严格执行“三必须”规定，所有安全隐患整改后方可组织施工。防止类似事故再次发生。类似的事故还有2011年9月3日东翼皮带巷跑车事故。斜井跑车的主要预防措施(1)按规定设置可靠的防跑车装置和跑车防护装置,实现“一坡三挡”。(2)倾斜井巷运输用的钢丝绳连接装置，在每次换钢丝绳时,必须用2倍于其最大静荷重的拉力进行实验。(3)对钢丝绳和连接装置必须加强管理，设专人定期检查，发现问题，及时处理。（4）矿车要设专人检查。矿车的连接钩环、插销的安全系数不得小于6。(5)矿车之间的连接、矿车和钢丝绳之间的连接,必须使用不能自行脱落的装置。(6)把钩工要严格执行操作规程，开车前必须认真检查各防跑车装置和跑车防护装置的安全功能，检查各矿车的连接情况、装载情况、牵引车数，不符合规定不准发出开车信号。严禁先打开挡车装置后进行挂钩操作；严禁矿车在没有运行到安全停车位置就提前摘钩；严禁在松绳较多的情况下把矿车强行推过变坡点；严禁用不合格的物件代替有保险作用的插销。（7）斜井串车提升,严禁蹬钩。行车时，严禁行人。（8）斜井轨道和道岔的质量要合格。（9）斜井支护完好、轨道上无杂物。（10）滚筒上钢丝绳绳头固定牢固。(11)绞车操作工严格遵守操作规程，开车前必须认真检查制动装置及其他安全装置，操作时要准、稳、快、特别注意防止松绳冲击现象。二、副绞提升故障（一）“5.27”“5.301、第一起故障的事故经过：2011年5月27日22:10绞车司机赵计光当班，在完成了上一班次的绞车提升操作，等人员出入完毕，信号工发出开车信号后，赵计光刚要准备开车。发现绞车操作台上安全回路灯不亮，零位显示灯也不亮，显示的是软件故障，检查系统复不了位，无法正常进行开车操作。赵计光随即汇报调度员王成学，绞车故障停止运行，通知孙玉明。零点18分，调度值班通知值班领导车新利。在孙玉明和王坚的努力抢修下于3:20绞车恢复正常，调度接到王坚的通知，检修正常后试车。随即通知值班领导、中宇公司、综掘值班室绞车恢复正常运行，可以生产。2、第二起故障的事故主要是因为操作人员的误操作行为造成的。2011年5月30日4点班，当班信号操作工王利杰由于技术不熟练，平时培训学习的力度不够。反方向操作安全门致使安全门复不了位，多次操作致使操作按钮的接线脱落，最后只能故障开车，检修人员下井维修。本次故障事故于20:32开始22:53检修完毕共耽误生产时间2个小时20分。原因分析：1、第一起故障经检修正常后初步排查出主要有以下几个问题：1）接线端子内接线头松动是主要问题之一。由于绞车运行产生震动，还有主绞房、风机房等从地基传过来的震动源，长时间作用于接线头，致使接线头接线出现松动，最终导致了本次运输故障的事故。2）螺丝是细口的单丝螺丝，配套螺丝长度不够不能上弹簧垫。致使螺丝出现松动，这也是本次事故的原因之一。3）绞车系统的零配件继电器氧化也是造成本次事故的主要原因之一。4）机电队的负责人孙玉明和绞车维修工王坚对本次事故也负有一定的责任。首先是日常的检修不到位，不能做到每天巡回检查，各个零部件的检查。这里也反映出绞车维修队伍技术力量薄弱，专业水准不高的问题。这也是造成本次事故的原因之一。2、第二起故障事故经认定当班信号操作工王利杰负直接责任，王利杰的误操作行为是造成本次故障事故的最直接的原因。机电主管部门的监管不到位也一定程度上导致了本次事故的发生。要严格把关，要害场所的人员，要经过严格的培训，持证上岗。防范措施：1、针对接线头松动的问题，要尽量想办法解决这个问题，采取一些有针对性积极有效的措施，比如：想办法解决操作台的震动，在接线头拧上细麻绳等一系列的方法。2、更换合适合格的螺丝，另外还可以加弹簧垫进一步起到稳固接线头的作用。3、及时检查更换继电器等相关零部件，要储存足量的零部件以备不时之需，防患于未然。4、平时做好巡回检查，最好每天对副绞、主绞检查一遍，重点检查各零部件是否完好，各接线头是否连接牢固，不要觉得今天检查没事，然后好几天也不闻不问了。各相关负责人头脑要时刻紧绷着安全这根线，提高思想认识，真正重视起来。相关人员要努力学习，加强培训的力度，提高自身业务素质和技能水平。5、以后如若发生类似情况，调度要及时通知机电队，机运部及在矿各位领导。让领导在第一时间掌握事故最新的进展情况，以便安排开展下一步的抢救抢修措施。6、尽快讨论安排把钩工专门负责，矿领导和相关部门的负责人要尽快想办法商量出对策，信号工要由矿有关部门接管，派驻正式职工。（二）2011年10月2日副井绞车故障事故经过：2011年10月2日零点班，当班绞车主司机曹学文副司机陶俊丽，零点10分在执行绞车提升操作的过程中，主罐行至距井底摇台56米的位置，绞车突然出现故障，系统进行紧急制动，造成主罐悬停约5分钟，无法正常启动开车。当时主罐乘员22人，副罐乘员6人。司机发现情况后报告检修工王坚、孙玉明，并及时汇报调度室。经查明原因，是深度断轴指示器显示断轴故障。随即启动应急处置程序，司机缓慢下放主罐。待人员全部上下完毕后及时抢修。零点30分左右抢修完毕，调试好试运行正常后开始提升。原因分析：故障经检修正常后初步排查出主要有以下几个问题：1、深指断轴传感器报故障是造成本次事故的主要原因之一。2、司机对绞车故障运行情况不明，对事故可能导致的后果认识不足，态度不严肃，安全意识不强，思想麻痹是造成本次事故的原因之一。3、日常对绞车检修、巡查工作不到位也是造成本次事故的原因之一。4、机电主管部门的监管不到位也是造成本次事故的原因之一。防范措施：1、针对深指断轴传感器经常出现的问题，要尽量想办法解决，采取一些有针对性积极有效的措施。2、主、副司机不能脱岗、串岗，要坚守岗位。主、副司机必须经过严格的培训，持证上岗。绞车运行过程中主、副司机必须观察绞车运行情况和各仪表显示情况。3、每天对主副井绞车的电控、机械、液压系统进行细致的巡回检查，重点检查各零部件是否完好、保护动作是否可靠。4、及时发函联系厂家处理，并限期答复。解决问题之前机运部出台绞车临时使用的安全措施，前提要保障职工的人身安全。5、机电管理部门要加强内部管理，制定完善的管理制度，明确各自的应急职责范围。绞车出现故障在没有维修人员在场的情况下司机不允许私自处理；同时要强化劳动纪律的管理，严查绞车司机脱岗行为，重罚重处。6、通过本次事故，要充分吸取经验教训，从设备、人员、管理方面深入剖析存在的问题与不足，细化操作规程，明确岗位职责；制定合理的应急处置与汇报程序，明确突发情况下的处置办法。三、水灾事故2011年9月17日综掘队201材巷水淹综掘机事故事故经过：2011年9月17日零点班探水队在201材巷工作面探水，3号孔钻进第16根钻杆的时候开始出水，八点班10：00-14：00工作面数次掉闸停电，影响打钻和排水，四点班时涌水量增大，探水队汇报调度并安排中宇公司进泵排水，安全科当班安全员现场监督排水工作。16：00时发现新安的水泵不能启动，后于22：00左右重新进泵安装恢复排水，此时水位已经上涨淹没综掘机切割电机。事故分析：1、探水队在探出水后未测定涌水量大小，在探放水过程中未安装控口管设施，是造成本次事故的初始原因。2、201运巷供电不稳定，影响正常排水也是造成本次事故的原因之一。3、中宇公司对水泵检修不到位，延误排水时机，也是造成本次事故的原因之一。4、201材巷工作面水量增大后，地测未测定实际涌水量，中宇公司没有及时回撤综掘机，也是造成本次事故的原因之一。防范措施：1、探放水时必须使用控口管等控制涌水的可靠设施，如出现紧急情况可控制放水量。2、加强对防治水预测预报工作，尽快提供水情水害资料，明确由地测科负责。在探水过程中随时测定涌水量由探水队负责。3、井下所有探水工作面安装2台水泵，1台备用，型号由机运部负责按照地测科提供的涌水量确定，保证水泵排水能力。4、201材巷现水仓容量小，需扩大水仓，生产技术科根据实际情况制定措施及时施工。5、加强排水设备的管理，做好日常检修工作。6、加强供电系统管理，做好日常检修工作，杜绝掉闸停电事故发生，今后凡出现掉闸停电情况按事故追查处理。7、调度加强协调指挥能力，切实提高组织管理水平。四、通风事故2012年10月19日201材巷局扇非正常运转，2012年5月15日北皮带巷风筒破口用铁丝捆绑造成工作面微风（一）“201材巷局扇非正常运转”事故经过2012年10月19日10点36分，通风区区长胡建强发现201材巷风机非正常启动运转，随即汇报调度室，翟廷章接电话后未及时汇报段文英安排处理。下午平衡会胡建强再次提出，会后调度室仍未组织人员处理，直至晚上安全矿长安排安全员进现场查看，风机仍在运行，当即安排调度室段文英机运部王卫国进行处理，23：00由中宇电工甩线后处理完毕。原因分析：1、2012年9月4日平衡会上胡建强通报201材巷形成正常通风系统，风机可以断电停止运行，而调度室未能做到及时安排落实。2、通风区区长胡建强从通报之日起至今未再次督促整改。3、10月19日10:36调度室翟廷章接井下电话汇报后未及时向上级汇报，是本次事故发生的原因之一。4、机运部王卫国对井下长期闲置的电气设备未做到及时排查，心中有数。防范措施：本起局扇非正常运转的事情虽然是件小事，但作为事故进行了追查处理，主要是因为管理人员工作责任心不强，对低瓦斯矿井通风工作有麻痹思想，通过对事故的追查，起到警示作用，提高管理人员的责任心，切实强化对“一通三防”工作重要性的认识。“5.15”风筒破口事故经过：2012年5月15日八点班，矿安全小分队检查发现北翼皮带巷工作面风筒破口大，一节风筒有1.5m长的破口，漏风严重，当班用铁丝捆绑且未及时进行修补，导致工作面微风作业。事故分析：1、中宇公司北翼皮带巷工作面开炮作业，渣石飞溅。带班长吴钦贵未采取任何防护措施，渣块划破风筒且未及时安排修补，日常管理工作欠缺，是本次事件发生的主要原因。2、中宇公司带班长吴钦贵安全生产意识薄弱，对危险源识别能力不强，工作面风量小，未及时排除安全隐患或停止作业并安排人员撤离存在安全隐患的场所，现场处置不力。3、中宇公司对员工的安全培训教育不够，管理松散，工作面开炮作业没有及时保护风筒。防范措施：1、中宇公司要加强日常管理工作，从小处着手，按标准吊挂风筒，推进质量标准化建设。2、中宇公司需要加强爆破管理，对通风设施的管理和保护工作必须要落到实处。3、中宇公司要加强对员工的安全教育及培训工作，提高员工的安全意识，消除低瓦斯矿井职工对通风工作不重视的思想，提高员工对现场危险源的识别能力及现场处置能力。4、为吸取本次事件教训，公司内部要加强现场管理，加大“三违”查处力度，及时消除各类安全隐患，防止类似事件再次发生。五、技术、工程质量事故(一)2012年3月20日西皮回二联巷回风侧牛鼻子超宽事故经过：2012年3月20日在安全旬检过程中发现西皮回二联巷回风巷侧牛鼻子处超宽，公司安监部遂即于2012年3月22日10：00组织有关部门就西皮回二联巷回风巷侧牛鼻子处超设计宽度施工问题进行了事故追查分析。具体事实是西皮回二联巷巷道为半煤岩巷，在施工过程中，没有严格按照措施施工导致回风侧牛鼻子处超设计宽度2.3米（设计为3.6m），一直未进行补救处理，给安全生产带来严重隐患并且需后续补救，工序复杂影响正常生产，为此认定为工程质量责任事故。原因分析：1、中宇公司作为施工方在现场施工过程中，没有责任意识，不按措施不按标准施工，是这次事故的主要原因。2、西皮回二联巷回风巷侧开口处巷道为半煤岩巷，煤层松软，开炮极易导致牛鼻子超宽，是这次事故的原因之一。3、中宇公司技术力量薄弱，制订开口措施未提前了解回风巷牛鼻子开口处施工的难度情况，未制定具体施工措施，是这次事故的原因之一。4、监理公司未履行工程质量监管职责，未及时出具监理意见书，没有遵照监理程序监管，监管不到位，是这次事故的原因之一。5、公司各级管理人员未落实监管责任，责任意识不强，是这次事故的原因之一。防范措施：1、中宇公司今后要落实责任，现场施工人员要提高责任意识，严格按措施按标准施工，提高施工工程质量，防止再次发生类似事故。2、中宇公司要配齐技术人员，加强对技术人员的管理，加大技术指导、服务生产的力度。3、今后遇此类情况，技术员制定措施前要充分考虑实际情况，措施要切合实际，要有详细的放大图设计。4、中宇公司要规范措施审批程序，逐级审批。5、监理公司要履行工程质量监管职责，遵照监管的程序、规范、细则办事，完善监理意见书。6、三月份为公司“工程质量推进月”，公司各级管理人员要落实监管责任，加强对工程质量的监管，施工组队要强化责任意识，再有类似事件发生将重处重罚。（二）2012年10月22日2201材联巷贯通超高，事故经过：2012年10月22日下午平衡会，生产矿长贺云财通报2201材联巷巷道超高，要求施工队组及时控制好巷道坡度，拉底掘进，同时要求地测科人员下井实测。地测科于23日早班下井测量，经测算，2201材联巷已掘进17m，由于西皮带巷开口处标高与西轨道贯通处标高相差1.5m，如果继续平掘将导致无法水平贯通，经领导研究后决定改变巷道坡度以8。下山掘进与西轨道巷贯通，该巷道于10月27日0点班贯通，安全科于10月29日09:00组织相关人员对2201材联巷贯通处超高事故进行了追查分析。原因分析：1、地测科技术指导工作不到位，2201材联巷施工前开口位置没有与施工队组沟通清楚，在施工过程中监督工作不到位，是这次事故的的主要原因。2、中宇公司在2201材联巷皮带巷侧开口前没有与地测科沟通，开口位置不清楚，措施制定不符合现场情况，也是这次事故的主要原因。技术科没有及时了解现场情况并提出对措施进行修改的要求，而且在施工过程中监管不到位，是这次事故的原因之一。防范措施：1、今后施工队组技术员制定措施前要充分考虑实际情况，措施要切合实际，并严格按措施按标准施工，防止再次发生类似事故。2、为吸取本次事故教训，在工作中技术科与地测科、技术科与施工队组、地测科与施工队组之间要协调配合，互相沟通，同时地测科与技术科要落实监督管理工作，杜绝类似事故再次发生。六、顶板事故（一）2012年12月20日东皮回四联巷漏顶超高事件经过：2011年12月20日10：30左右，在公司的例行安全旬检中发现东皮带巷第四联巷，从变坡点至总回风巷8m的距离巷道超高0.5-1.5m。公司安监部于12月21日组织地测、调度、中宇公司相关人员现场调查，认定是由于该处遇断层地质变化后，顶板破碎，中宇公司在施工过程中，措施的制定不及时，处理顶板破碎方法不当，造成巷道的超高。原因分析：1、经查安监部安全员班评估记录，从12月15日四点班遇见地质变化段出现顶板破碎情况。中宇公司在巷道遇地质变化后，没有及时制定安全技术措施，而且只向本公司调度汇报，在随后的几个循环施工中，对漏顶超高的情况现场处理方法不当。这是造成漏顶超高的主要原因。2、中宇公司技术员刘辉在遇地质变化后，未到现场了解情况，没有及时制定技术措施，。3、地测科技术员栗荣华在皮回四联巷工作面发生地质变化情况后收集信息不及时，延误了制定处理措施的最佳时机。防范措施：1、中宇公司在施工过程中，发现地质变化要及时汇报矿调度及生产技术部门。2、地测科加强对地质变化情况的及时收集整理，力争做到对地质变化的预测预报。并且要随时检查巷道中腰线情况，发现问题及时汇报。3、施工过程中遇地质变化情况后，要及时制定针对性的安全技术措施，并严格按照措施施工，防止发生类似事故。4、中宇公司要配齐技术人员，加强对技术人员的管理，加大技术指导、服务生产的力度。（二）5.8”事故经过：2013年5月8日8点班探水队生产班10人在副队长梁安平，带班长赵瑞祥的带领下，在2201切割巷扩帮作业，中午12点10分带班长赵瑞祥安排刘国根、候圣舜支护顶板，在打第一根顶锚时，候圣舜被顶板掉落的脱皮擦伤右肩膀，在现场副队长及带班长对候圣舜受伤的右肩膀进行简单处理后于12点50分护送升井，在急救站进行治疗处理后于13点30分送往集团公司总医院进行进一步检查。事故分析：1、探水队早班作业人员对作业现场危险源的辨识与安全确认不彻底，精力不集中，是本次事件发生的主要原因。2、探水队职工刘国根现场作业时互保工作做的不到位，是本次事故发生的原因之一。3、探水队副队长梁安平对扩帮工作面敲帮问顶执行不到位，未向工人及时传达作业需注意事项及工作的危险性，是本次事故发生的原因之一。4、探水队技术员武星文班前会安排不细致，对掘进工作面敲帮问顶制度贯彻不到位，是本次事件发生的原因之一。防范措施：1、今后掘进工作面要严格执行“敲帮问顶”制度，通过敲帮问顶，将掘进工作面各类安全隐患及时消除，保证作业场所的绝对安全，做到防范事故于未然。2、做好作业现场危险源的辨识与安全确认，提高员工对现场危险源的识别能力及现场处置能力。3、通过开展自保互保联保工作，使人人都能自觉地担负起安全管理责任，养成相互提醒和相互照应的好习惯。4、为吸取本次轻伤事故教训，全公司所有井下掘进工作面作业场所必须配备专用的敲帮问顶工具，5月20日由安监部负责落实，防止类似事件再次发生。敲帮问顶大量的生产实践经验告诉我们；工作中始终坚持敲帮问顶制度，把悬浮的岩石、煤块、伞檐及时处理掉，是预防片帮、冒顶事故，保证施工人员生命安全的行之有效的手段。由有经验的老工人，班组长及时用长柄工具进行敲帮问顶，处理掉安全隐患后，方可进行工作。安全规程及安全技术措施都强调了这一制度。七、其他事故（一）2012年6月28日探水队职工任光泉搬溜槽夹伤手指，2012年9月14日探水队职工贾双全左手指被钻杆绞伤事故经过：2012年6月28日四点班探水队任光泉、梁星星、候圣舜、宋迎旭四人在东轨皮一联巷的平板车上卸40T型溜槽。在卸溜槽时任光泉的左手食指第一节被夹伤。2012年9月14日探水队职工贾双全等三人在东回风巷架棚段维护巷道，打帮锚杆固定棚腿，在退钻杆时贾双全用手钻杆，造成左手指被钻杆绞伤。事故分析：1、施工人员未进行作业现场危险源的辨识与安全确认，受伤职工工作精力不集中，作业时戴手套抓钻杆违章操作，是事故发生的主要原因。2、综掘队一起作业的互保工作做的不到位，也是事故发生的原因之一。3、综掘队副队长宋迎旭对工作现场的突发情况未作充分考虑，未向工人及时传达作业需注意事项及工作的危险性，现场处置不力，是本次事故发生的原因之一。4、综掘队队长对职工的安全培训教育力度不够，职工安全生产的意识普遍不高，是本次事件发生的原因之一。防范措施：1、严格执行《正通煤业人员入井宣誓制度》，通过入井前的安全确认，使职工安全教育做到了入耳、入心、入脑、入行，同时也对入井人员起到了警示作用，使精力更加集中，做到防范事故于未然。2、进一步引深开展“手指口述”工作，做好作业现场危险源的辨识与安全确认，提高员工对现场危险源的识别能力及现场处置能力。3、通过开展自保互保联保工作，使人人都能自觉地担负起安全管理责任，养成相互提醒和相互照应的好习惯。4、为吸取本次工伤事故教训，公司内部要加强管理，增强对职工的安全培训教育力度，提高安全生产的意识。特别是从思想上要消除煤矿井下工作小磕小碰是免不了的认识，消除各类安全隐患，防止类似事件再次发生。5、该起事故还暴露出职工不了解事故汇报程序，出事后没有向矿调度室及时汇报，导致调度室不能在事发第一时间启动事故应急救援预案，通知急救站人员提前做好急救准备，延误了对伤员急救。（二）“3.10”违章爆破事故经过：2012年3月10日四点班，火药库西回风通道无证放炮。经查实，中宇公司火药库西回风通道工作面爆破员曹学红装药完成后，擅自离开工作岗位去其他工作面联炮，放炮器钥匙交由带班长吴钦状代为放炮。原因分析：爆破员曹学红安全意识薄弱，未执行《煤矿安全规程》第三百一十六条：“井下爆破工作必须由专职爆破员担任”的规定，违章操作放炮。是本次事件发生的主要原因。中宇公司内部管理结构松散，对员工的安全培训教育不够，致使爆破员曹学红上岗无视安全规章和劳动纪律。防范措施：通过这起事件，发现井下放炮工作必须由领取爆破特殊工种资格证的人员进行的制度还落实不到位，今后在任何作业地点进行爆破工作，都要严格执行《煤矿安全规程》和“三人连锁”放炮制度的相关规定，必须由专职爆破工放炮，加强爆破管理，加大对违章爆破处罚的力度，对于安全业务知识差的人员要进行再培训，使其掌握基本的安全业务知识，实现安全生产。八、正行煤业1504工作面自然发火事故案例2010年2月4日汾西瑞泰井矿正行煤业有限公司1504工作面发生一起自然发火事故。一、事故经过正行煤业1504工作面于2009年12月31日开始初采，采出切眼14m后开始放顶煤，工作面推进到24m时，由于老顶初次来压显现，瓦斯涌出量明显增加，回风巷瓦斯时有超限现象。2010年1月24日凌晨2:00左右，工作面直接顶初次垮落，工作面瓦斯涌出量异常增大，工作面回风巷瓦斯浓度达到1.8%，工作面被迫停采。经加强瓦斯抽采等措施，于2010年1月29日回风瓦斯浓度降至0.6%以下时，开始恢复维护性回采，每天安排一个生产班，截止2月3日中班工作面共推进27m，14#煤顶板（K2石炭岩）有跨断征兆，工作面有淋水现象。2月1日00:30开始发现有CO，至2月2日00:00断断续续出现，09:47最大值为10.98ppm；2月2日00:00至2月3日00:00仍是断断续续出现，07:23最大值为10.98ppm；2月3日21:43，井下瓦检员汇报1504工作面上隅角一氧化碳报警，浓度为24.7ppm，值班领导通知通风区派人重新监测落实，22:00，瓦检员胡先云汇报上隅角一氧化碳浓度达到30ppm，值班领导命令综采区跟班领导郝丽凯把1504回风顺槽所有人员撤到进风巷，停电设栏。同时通知正值班宋金国，总工程师张道树，生产矿长侯俊山，副总康记辰。22:20总工程师、生产矿长、副总赶到调度室听取汇报后，做出安排，井下除值班电工何瓦检员外，1504工作面人员全部撤离升井。2月4日凌晨1:05，通风区技术员刘书钢汇报一氧化碳浓度达到80ppm，5:00电话汇报矿长冀致森、总经理魏满刚，10:47张建华向副总康记辰汇报1504工作面上隅角一氧化碳浓度为600ppm，并有烟味。11:30，由矿长冀致森组织召开紧急会议，成立矿井防灭火抢险指挥部，对1504工作面一氧化碳浓度超限并急剧增大，工作面出现自然发火迹象，对防灭火抢险工作进行了安排部署。中央泵房泵工、变电所电工、瓦检员佩戴自救器双岗作业，其他井下人员一律升井。12:21至12:48周成先先后汇报瑞泰公司和井矿集团1504上巷出烟，风机房出烟雾，13:25井下所有人员全部升井。根据抢险指挥部安排：13:25井矿救护队2人、矿电工2人、泵工2人入井检查火情，14:37~14:51，救护队冯雨生先后汇报1504工作面有爆炸声，4#泵房有胶臭味，15:29汇报集中回风巷一氧化碳浓度1081ppm，1504回风巷1081ppm，汇报后，该六人全部升井。12:45瑞泰公司调度室耿日茂汇报集团公司调度室，正行煤业有限公司1504工作面着火，风机抽出的全部是黑烟，井下人员已全部撤离（除电工、泵工、瓦检工）。集团公司调度室及时汇报集团公司有关领导。二、抢险救灾情况13:20瑞泰公司负责人赵建明组织召开抢险救灾工作会议，对撤人及准备灭火材料等工作进行了安排。16:30有集团公司总工程师带领相关处室负责人及集团公司救护大队感到现场，查看灾情。16:27至17:4分限期到达的集团公司救护大队部分队员入井查看灾情，17:05根据井下汇报情况，指挥部命令救护队员全部升井，17:34第二批救护队员全部升井，17:35矿长冀致森安排把井下所有电源断开。17:50由集团公司总工程师组织召开紧急会议，成立集团公司抢险救灾指挥部，会议制订了抢险救灾方案，根据救护队员现场查看情况，由于现场灾情发展迅猛，已不具备在井下打密闭，决定封闭井口，对主（皮带）井、副（轨道）井的皮带、猴车、管线全部断开。21:10三个井口开始封井。2月5日凌晨00:17，主扇停止运行，三个井口同时封闭完工，并在三个井口50m外设置了警戒线，设专人负责。三、事故原因2月6日由集团公司副总经理、安监局长带领相关处室人员到达正行煤业公司对本次事故进行调查，通过听取汇报，查看现场，查阅相关资料数据，询问相关人员，经综合分析，认为造成1504工作面自然发火事故的原因如下：1、直接原因1504工作面14#、15#煤层为高硫，14#煤为容易自燃煤层，最短自燃发火期为56天（周边矿井有硫、磷结核），15#煤为自燃煤层，最短自燃发火期为74天，由于各种原因初采停产达15天左右，工作面推进速度慢（35天推进27m），造成冒落的14#煤氧化引起自燃是造成事故的直接原因。2、主要原因（1）对1504工作面煤层自燃情况掌握不足，采取措施不力是造成煤层自燃事故的主要原因；（2）没有完善的防灭火系统及防灭火措施，没有可靠的瓦斯抽放系统，是造成煤层自燃事故的又一主要原因。（3）调低风量后，由于工作面瓦斯增高，又调高风量使工作面风流忽高忽低不稳定，煤层自燃后，加快了火势迅猛发展，是造成煤层自燃事故迅速扩大的又一主要原因。四、防范措施1、所有矿井（包括：基建、试生产、生产）必须严格按照规定进行瓦斯、煤尘、煤层自燃等基础参数测定，并按照测定结果进行管理。2、矿井一经鉴定确定为自燃或容易自燃发火矿井必须加强防灭火管理，编制矿井及工作面防灭火设计，制定矿井及工作面防灭火专项措施，完善各类防灭火制度并落实到位。3、高瓦斯且自燃和容易自燃发火的矿井必须做到：1）提高全员认识，尤其是要提高领导班子成员的认识，坚持“不掘不抽头、不采不抽面”和“预防为主、综合治理”的原则。2）建立完善的防灭火系统、束管监测系统方可进行回采作业。同时必须装备各类气体检查仪器仪表，坚持执行预测预报制度。3）回采工作面必须提前预抽，预抽时间不少于三个月，方可根据瓦斯含量情况确定组织回采。4）回采工作面必须根据实际情况采取合理的通风方法，适量配风，防止自燃发火。5）合理布置采掘衔接，提高回采率，加快回采速度，减少采空区遗煤量。6）建立完善的消防系统，消防水源充足，井下设置消防材料库，消防材料设备齐全。7）所有采、掘、开工作面，必须设置防火门，具体方案由技术部门审定。8）加强自燃发标志性监测与监测，建立日报表每日报矿总工程师及矿长审批。9）立即邀请资深专家或有关院校组织进行对瓦斯与自燃发火防治技术论证，找出适合自身的开采技术和瓦斯与自燃发火防治方法，并组织实施，确保矿井安全生产。第四部分深化对安全工作客观规律的认识

煤矿以及附属非煤生产企业的各类事故五花八门，原因各不相同。从局部和表面看似乎杂乱无章，但是，从整体和本质上分析，有其可以辨识的客观规律。

（一）几乎80

％以上的煤矿事故都是岗位责任事故，且呈现“关关失守，无人把关”的特点，要高度重视岗位责任管理

这个统计概率和特点说明，煤矿的事故主要不是装备水平低下，也主要不是管理制度缺失，根本因素是表面上的“人人有责”和岗位责任界定描述抽象化，掩盖了实际上的岗位责任不具体、不落实或者无法落实。

相对于我们的管理现状来说，岗位安全责任界定描述抽象化、定性化导致了“人人有责”事实上演变成了人人没有明确具体的安全责任，导致安全责任考核变成了安全效果考核，而不是对行为的考察考核，这是责任事故频繁发生的根本原因。譬如说，矿长以至于所有岗位的安全责任，几乎都是比较原则、比较抽象的规定，至于这个岗位应该知道什么？每年每月每日应该具体做些什么？到哪里去做？如何做？做到什么程度？都是一笔糊涂账，都是一堆良心活。只要不出事故，知道不知道一个样，做不做一个样，做好做坏一个样。事故出来以后，追究处理的人员很多，至于因为什么责任没有履行根本说不明白，被处理的人只能自认倒霉，只能抱怨自己的从业岗位而不是具体作为。这就导致了每次事故，几乎都是责任事故，几乎都是“关关失守”。

责任界定描述具体化，责任追究具体化，是目前煤矿乃至所有非煤工业企业安全管理领域最大的隐患之一。这项工作不下决心，不下功夫去做，提高安全生产能力就是一句空话。最近几年，私人开办的血汗煤矿基本上没有了，国有大矿频繁发生的事故开始受到社会广泛关注，国有大矿事故多于地方小矿的现象开始出现。其根本原因是地方小矿用人少，聘任的管理人员也少，各个岗位的安全责任很具体、很清晰、操作性强。而国有大矿用人多，管理人员更多，三个人的活五个人干，加上岗位责任界定描述不清楚、不具体，差距就出来了。去年黑龙江龙煤集团代表国家煤矿安全监察局对我们的煤矿进行安全检查后，一个非常明确的结论就是：我们大矿的安全管理水平不如地方小煤矿。为什么不如？不是我们的装备差，不是我们的制度少，而是我们的岗位责任，包括各种制度不具体，导致了责任闲空，导致现场管理水平落后。

我要说的是，要认识到我们的根本差距，要下决心研究清楚，要对我们的岗位责任制度体系进行彻底改造。改造的目标就是各个岗位的安全责任界定描述要清楚具体，能够定量的要定量；岗位安全责任要互相衔接，不能互相打架，不能留下空档。改造的具体办法，是一级给一级界定描述并负责培训考试考核。（二）几乎80

％以上的煤矿和地面生产单位的事故都发生在现场生产要素和环境变化当中，要高度重视变化因素管理很多企业都做过统计分析，我们也搞过概率分析，结果表明：煤矿、洗煤、电力、化工、建筑企业的事故，80

％以上都发生在现场生产要素和环境变化过程中。都是什么变化？一是季节和气候变化的时候。譬如汾西矿业吕梁区域电网、霍州煤电吕梁山公司，去年都在季节和气候变化中发生了很多事故，甚至导致了工业广场被淹没。再譬如说，一般情况下季节气候变化的过程中，煤矿一定要重新测试主扇能力变化、进回风变化特别是采掘工作面的风量变化并立即采取措施；各个生产企业一定要对矿区高低压电网进行测试和普遍的检查维护；一定要认真检查河道沟渠的排泄能力并进行疏通处理；一定要对井田内可能透水的小窑、裂缝、进出水口进行调查处理；一定要对瓦斯和一氧化碳涌出的变化进行重新测试并采取措施等等。

二是在井下工作地点发现地质构造后，要求高突头必须立即停止作业，重新布钻抽采两个月后测试达标才能恢复掘进；要求对涉及到的所有工作面作业的井田地质情况进行全面分析，预防可能出现的异常情形。

三是在采掘搬家倒面、设备拆卸安装、临时设施构筑拆除、巷道、道路、管线维修等一切临时作业中严格落实“三个必须”:

必须由分管领导现场办公查看安全环境，必须制定专项安全措施并认真贯彻到位，必须安排调度跟踪协调，指派队组干部现场跟班指挥。

四是班子队伍变化调整中，要抓紧谈话教育交底督促，不要因为“等”、“靠”、“拖，，酿成事故。

五是在诸如事故频繁、安全长周期、企业经营遇到困难等情况下，要针对性采取措施，做好稳定思想、稳定情绪的工作，要在现场管理上采取特殊组织措施。

总的看，对于变化因素的管理，是企业安全生产中一个极为重要的课题。每个单位都应该对本企业可能遇到、经常遇到的各种变化因素进行归纳分析，分类预测可能造成的事故和危害，分类制定制度，落实责任去应对，而不是简单地把事故和灾害归结为客观原因甚至不可抗力因素。

（三）煤矿几乎80

％以上的大事故都起源于瓦斯、矿井水、竖井料坡运输和顶板，要高度重视重点灾害管理

这个现象告诉我们，抓安全一定要有重点，要认真落实重点管理。什么重点？对于煤矿而言，一是瓦斯煤尘爆炸和瓦斯突出，二是突水，三是竖井和斜坡运输，四是大面积冒顶。1

、预防瓦斯爆炸事故，要牢牢把握“变下为上”和“变高为低”，杜绝火源、稳定供电等四个基本要求

①“