病人病情评估与护理计划制度

病人病情评估与护理计划制度第一章绪论第一条目的和依据为了提高我院病人的医疗质量和护理水平，保证病人的健康和安全，特订立本规章制度。本制度的订立依据有《中华人民共和国卫生健康法》等有关法律法规，遵从病情评估的科学性、规范性和应用性原则。第二条适用范围本规章制度适用于我院全部病房、门诊以及其他相关医疗护理部门。第三条定义病情评估：指对病人身体和心理情形进行全面、系统的察看、测量、分析、推断和记录。护理计划：指依据病情评估结果订立的针对性、个性化的护理行为和措施。第二章病情评估第四条基本原则病情评估应遵从客观性及时性、连贯性和隐私性原则，确保评估结果的准确性和可靠性。第五条评估内容病情评估内容应包含但不限于以下内容：生命体征：包含血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度等指标的测量和记录。疼痛评估：包含疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质的评估，并依据评估结果订立相应的缓解措施。症状评估：包含病人的主诉、症状的显现、变动和消失等方面的评估。体格检查：包含病人身体各系统的检查，如皮肤、心肺、神经系统等。心理评估：包含病人的情绪状态、社交互动、认知功能等方面的评估。第六条评估频率依据病情需要和医嘱要求，病情评估应进行全面、定期、有计划的执行。一般来说，重症患者每4小时进行一次评估，危重病患者每8小时进行一次评估，稳定患者每日进行一次评估。第七条评估记录病情评估结果应及时、准确地记录在病人的病历中，并保证评估记录的完整性和可读性。评估记录应包含评估时间、具体内容、评估者签名和医师评估沟通情况等信息。第三章护理计划第八条订立原则护理计划应依据病情评估结果，结合病人和其家属的需求和意愿，订立科学合理、个性化、标准化的护理目标和措施。第九条护理目标护理目标应具体、明确、可量化，以病人的病愈、自理本领的提高和疾病的防治为核心。第十条护理措施护理措施应包含但不限于以下内容：日常护理：包含病人的生活自理、个人清洁、翻身、排便排尿、饮食等方面的护理。专科护理：依据病人的病情特点，如心血管、呼吸、消化等方面的护理。疼痛缓解：依据病人的疼痛特点，订立相应的疼痛缓解措施，并定期进行疼痛评估和调整治疗方案。病愈护理：针对需要病愈的病人，订立病愈计划，包含物理治疗、运动训练、心理疏导等方面的护理。管理护理：包含药物管理、护理操作、病情察看等方面的护理。第十一条护理记录护理计划的执行情况应及时、认真地记录在病历中，包含护理目标的达成情况、护理措施的执行情况、护理效果的评价等。第四章护理评估和调整第十二条护理评估护理计划的执行过程中，应定期进行护理评估，包含护理目标的达成情况、护理措施的有效性等方面的评估。第十三条护理调整依据护理评估的结果，及时调整护理计划，包含调整护理目标、优化护理措施等方面的调整。第十四条护理记录护理评估和调整的结果应及时、准确地记录在病历中，包含评估时间、具体内容、评估者签名和医师评估沟通情况等信息。第五章总则第十五条责任与监督病区护理负责人对病情评估和护理计划的执行情况负总责，并对评估和计划的准确性进行监督和引导。第十六条培训和考核护理人员应接受病情评估和护理计划的培训，掌握相关知识和技能，并定期进行考核。第十七条效果评估病情评估与护理计划的效果应定期进行评估，通过评估结果反馈改进制度，提高病人的满意度和治愈率。第六章附则第十八条违纪处分对于违反本制度的护理人员，依据相关规定，将视情节轻重采取相应的纪律处分措施