医学教程 第04章02细菌性食物中毒传染病学第8版

第四章细菌性传染病

第二节细菌性食物中毒传染病学第八版1第二节细菌性食物中毒定义：是指进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。特征：①在集体用膳单位常呈暴发起病，发病者与食入同一污染食物有明显关系②潜伏期短，突然发病，临床表现以急性胃肠炎为主，肉毒杆菌中毒则以眼肌、咽肌瘫痪为主③病程较短，多数在2-3d内自愈④多发生于夏秋季临床表现分型：一、胃肠型食物中毒二、神经型食物中毒2一、胃肠型食物中毒3胃肠型食物中毒：主要特征夏秋季较多见以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状为主要特征4病原学(一)沙门菌属(二)副溶血性弧菌(三)变形杆菌(四)葡萄球菌(五)蜡样芽胞杆菌(六)大肠埃希菌5(一)沙门菌属G-杆菌，需氧，大多数有荚膜，能运动抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，粪便中存活1-2个月。不耐热；5%苯酚5min杀灭。以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌、猪霍乱沙门菌较多见。6(二)副溶血性弧菌G-杆菌，有荚膜嗜盐生长，广泛存在海水中抵抗力较强，海水中存活47d，淡水1-2d对酸敏感，食醋中3分钟死亡；不耐热。有25个血清型，其中B、E、H是引起中毒的主要血清型带鱼、黄鱼、乌贼带菌率高7(三)变形杆菌G-杆菌，有鞭毛、无芽胞有O和H抗原2种分类:前三种引起食物中毒普通变形杆菌．奇异变形杆菌．产黏变形杆菌，潘氏变形杆菌。广泛存在水、土壤和腐败的有机物及人和家禽家畜的肠道中。能产生肠毒素，引起过敏反应8(四)葡萄球菌主要是能产生血浆凝固酶的的金黄色葡萄球菌。为Ｇ+菌，无芽胞，无荚膜。在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中也易生长；肠毒素对热抵抗力强，经加热煮沸３０分钟仍能致病肠毒素可8个血清型金黄色葡萄球菌革兰氏染色9(五)蜡样芽胞杆菌厌氧，G+杆菌，有芽孢、荚膜、无鞭毛。芽孢抵抗力强外毒素：分为六型(A,B,C,D,E,F)，A型为多，Ｃ及Ｆ型偶可引起出血坏死性肠炎。自然界分布较广10(六)大肠埃希菌G-杆菌，有周鞭毛，可有荚膜体外抵抗力强，可在水和土壤中存活数月以O抗原分群，以K抗原和H抗原分型为正常寄生菌，特殊条件下致病能引起食物中毒的菌种有16个血清型，也称为致病性大肠埃希菌，其中常见的血清型有O111、O114、O128等11流行病学(一)传染源被致病菌污染的动物如家畜、家禽、鱼类及野生动物和人为本病的主要传染源。(二)传播途径进食被细菌污染的食物而传播。(三)易感人群人群普遍易感，病后不产生明显的免疫力，且致病菌血清型多，可反复感染发病。12流行病学(四)流行特征5-10月较多，7-9月份尤易发生。常因食物不新鲜、保存于烹调不当而引起病例可散发，有时集体发病潜伏期短，有进食可疑食物史，病情轻重与进食量有关，未食者不发病，停止食用可疑食物后流行迅速停止。各年龄组均可发病。13发病机制和病理解剖按发病机制可分为感染型毒素型混合型。发病与否及病情轻重与摄入食物被细菌和其毒素的污染程度、进食量的多少及人体抵抗力的强弱有关。14发病机制和病理解剖致病因素包括(一)肠毒素致病作用：由于肠毒素刺激肠壁上皮细胞，通过cAMP/cGMP介导，刺激肠液分泌并抑制吸收产生腹泻。(二)侵袭性损害沙门菌、副溶血弧菌、变形杆菌等侵袭肠黏膜上皮细胞，引起黏膜充血水肿、上皮细胞变性坏死，形成溃疡；粪便可见粘液和脓血。(三)内毒素：能引起发热、胃肠黏膜炎症、消化道蠕动并产生呕吐、腹泻(四)过敏反应：变形杆菌能使蛋白质中的组氨酸脱羧产生组胺，引起过敏反应。15临床表现潜伏期短，常在进食后数小时发病。潜伏期不同：金黄色葡萄球菌1-5小时，沙门菌4-24小时，蜡样芽胞杆菌1-2小时，副溶血孤菌6-12小时，变形杆菌5-18小时。16临床表现(各种细菌)临床症状大致相似，以急性胃肠炎症状为主，起病急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻腹痛：以中、上腹部绞痛多见。呕吐：呕吐物多为进食之食物。葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌食物中毒呕吐较剧烈，呕吐物含有胆汁，有时带血。腹泻：常先吐后泻，轻重不一，次数每天数次至数十次，多为黄色稀便、水样便或黏液便侵袭性细菌可有腹部阵发性绞痛，里急后重、粘液脓血便鼠伤寒沙门菌食物中毒：粪便呈水样或糊状，有腥臭味，也可见脓血便血性腹泻：副溶血性弧菌感染17临床表现严重表现：脱水、酸中毒、休克病程短多1-3天恢复，极少数可达1-2周。18实验室及辅助检查(一)血象(二)粪便检查(三)血清学检查(四)分子生物学检查(五)细菌培养19(一)血象沙门菌感染者血白细胞计数多正常副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者白细胞可增高大10*109/L，中性粒细胞比例增高。20(二)粪便检查粪便呈稀水样：镜检可见少量白细胞血水样便：镜检可见多数红细胞，少量白细胞。血性粘液便：可见多数红细胞及白细胞，与菌痢便无异。21(三)血清学检查患病早期及病后2周的双份血清特异性抗体4倍升高可明确诊断。由于患病数天即可痊愈，较少应用血清学检查。确诊变形杆菌感染应采血清22(四)分子生物学检查近年来有采用PCR以检查病原菌，同事可做分型。23(五)细菌培养将患者的呕吐、排泄物及进食的可疑食物做细菌培养，如能获得相同病原菌有利于确诊。24并发症(一)急性肾衰：大部分是肾前性(二)肺炎：80%为坠积性分压(三)急性血脑循环障碍：均有不同程度的脱水，绝大部分是老年人；近50%发生出血性脑卒中(四)心肌梗死：老年人占大多数，其中85%有冠心病史。发病隐匿。(五)肠系膜血管血栓形成：发生肠坏死，病死率90%。(六)休克：感染中毒性休克预后差；血容量减少性休克预后较好。25诊断(一)流行病学资料：进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋制品等病史。共餐者在短期内集体发病，有参考价值。(二)临床表现主要为急性胃肠炎症状、病程较短，恢复较快。(三)实验室检查吐泻物及可疑的残存物进行细菌培养，重者患者做血培养早期及病后2周双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验，双份血清凝集效价递增者有诊断价值怀疑细菌毒素中毒者，可做动物试验以检测细菌毒素的存在。26鉴别诊断(一)非细菌性食物中毒(二)霍乱(三)急性细菌性痢疾(四)病毒性胃肠炎27(一)非细菌性食物中毒食用发芽马铃薯、苍耳子、苦杏仁、河豚或毒蕈等中毒者，潜伏期短仅数分钟至数小时。一般不发热，以多次呕吐为主，腹痛腹泻教授，但神经症状较明显，病死率高。汞砷中毒：有咽痛、充血、吐泻物中含血。经化学分析可确定病因。28(二)霍乱无痛性泻吐、先泻后吐为多，不发热，典型吐泻物为米泔样因潜伏期可长达6d，故罕见短期内大批患者。粪便涂片荧光抗体染色镜检及培养找到霍乱菌可确诊29(三)急性细菌性痢疾偶见食物中毒型暴发。一般呕吐较少，常有发热、里急后重粪便多混有脓血，下腹部及左下腹有明显压痛，粪便镜检有红细胞、脓细胞及巨噬细胞，粪便培养月半数有痢疾杆菌生长。30(四)病毒性胃肠炎有多种病毒引起，潜伏期24-72h以急性小肠炎为特征，主要表现有发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛，排水样便或稀便吐泻严重者，可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。31预后病程较短，预后良好。32治疗(一)一般治疗卧床休息，半/流质饮食。沙门菌食物中毒应床边隔离。(二)对症治疗：以对症治疗为主。腹痛腹泻：丙胺太林、阿托品、山莨菪碱能进食：口服补液盐不能进食：葡萄糖生理盐水静脉滴注酸中毒：5%NaHCO3休克：补充液体，保持电解质平衡并给予抗休克治疗(三)病原治疗一般可不用抗菌药物伴有高热的严重患者，根据病原菌选择抗菌药物。如沙门菌、副溶血弧菌可选用喹诺酮类抗菌药物。33预防(一)管理传染源发生可疑食物中毒后，立即报告当地卫生防疫部门。(二)切断传播途径认真贯彻《食品卫生法》，加强食品卫生管理不吃不洁、腐败、变质食物或未煮熟的肉类食物34二、神经型食物中毒(肉毒中毒)35概述又称为肉毒中毒（botulism）定义：是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。抢救不及时，病死率较高。36病原学肉毒杆菌(蜡肠杆菌)：G+厌氧梭转芽孢杆菌，次极端有大形芽孢，有周鞭毛，能运动。共有8个血清型，对人致病者以A、B、E型为主，F型较少见。各型细菌均能产生剧毒的嗜神经外毒素（肉毒素），对人的致死量仅为0.01mg左右。肉毒杆菌广泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛猪粪便中，也可附着于蔬菜、水果上，极易污染食物。37病原学本菌芽孢体外抵抗力极强：干热180℃15min、湿热100℃

５小时、高压灭菌100℃20min则可灭活。5%苯酚、20%甲醛24小时才能将其杀灭。肉毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热。毒性强，且无色、无臭、无味、不易察觉。3839流行病学(一)传染源肉毒杆菌存在于变质肉食品、豆制品及动物肠道中芽孢可在土壤中存活较长时间，仅在缺氧时才能大量繁殖。引起肉毒中毒的食品多为变质的牛羊肉和发酵的豆、麦制品。(二)传播途径主要通过进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播，如腌肉、腊肉及制作不良的罐头食品，部分地区曾因食用豆豉、豆瓣酱、臭豆腐及不新鲜的鱼、猪肉、猪肝而发病。(三)易患人群肉毒杆菌外毒素有很高的致病力，人群普遍易感，不产生病后免疫力。无传染性40发病机制与病理解剖人摄入肉毒毒素后，胃酸及消化酶均不能将其破坏。毒素由上消化道吸收入血后，主要作用于脑神经核、外周神经、肌肉接头处及自主神经末梢，抑制胆碱能神经介导乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍，发生软瘫。脑及脑膜显著充血、水肿，并有广泛的点状出血和血栓形成。41临床表现潜伏期12-36小时（2小时～10天）潜伏期与症状轻重负相关，潜伏期越短病情越重一般起病突然，以中枢神经系统症状为主。病初：头痛、头昏、眩晕、乏力、恶心、呕吐；继而，眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如视力模糊、复视、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射迟钝等。当胆碱能神经的传递作用受损时，出现便秘、尿潴留等重症者，腭、舌、呼吸肌呈对称性迟缓性轻瘫，出现咀嚼困难、吞咽困难、言语困难、呼吸困难。较少肢体瘫痪。42临床表现患者不发热。可于5-9日内恢复。重症者多数死亡，病死率30-60%。43实验室检查(一)细菌培养取可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20分钟后，进行厌氧培养，可检出肉毒杆菌。(二)毒素试验1.动物实验2.中和实验44并发症重症患者抢救不及时，多数死亡。死亡原因：多为延髓麻痹所致呼吸衰竭、心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。4-26周婴儿驶入少量肉毒杆菌芽孢，在肠内繁殖，产生神经毒素出现中毒综合征。首发症状：便秘、拒奶、哭声低沉、颈部不能抬头及脑神经损害。45诊断(一)流行病学资料有特殊饮食史，进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头；同餐者集体发病。(二)临床表现有特殊的神经系统症状和体征，如复视、斜视、眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难等。(三)实验室检查确诊:动物试验；也可进行厌氧培养，分离病原体。(四)婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒杆菌或肉毒杆菌毒素。46鉴别诊断1.咽炎2.肠梗阻、肠麻痹3.中毒阿托品或曼陀罗中毒河豚或毒蕈所致的食物中毒5.多发性神经炎、重症肌无力、脊髓灰质炎47预后病死率高多死于发病后10d内。存活者经积极治疗后逐渐恢复健康。48治疗(一)一般及对症治疗卧床休息，适当镇静尽早用5%NaHCO3或1:4000高锰酸钾溶液洗胃和灌肠服用导泻剂或灌肠以清除未吸收的毒素，不能用MgS