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文档简介

医疗服务质量与病历关联规范第一章总则为提升医疗服务质量，确保病历管理的规范性与有效性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是医疗服务的重要记录，反映患者的诊疗过程、医疗决策及服务质量，是医疗机构评估和改进服务的重要依据。第二章制度目标本制度旨在明确医疗服务质量与病历管理的关联，规范病历的书写、保存、使用及评估流程，确保医疗服务的连续性和安全性，提升患者满意度，促进医疗质量的持续改进。第三章适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗服务提供者，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有涉及病历书写、管理及使用的活动均应遵循本制度。第四章法规依据本制度依据《中华人民共和国医疗卫生法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规制定，确保制度内容符合国家及行业标准。第五章病历书写规范病历书写应遵循真实、准确、完整的原则。医疗服务提供者在记录病历时，需详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗方案。病历内容应使用规范的医学术语，避免模糊不清的表述。所有记录应由相关责任人签名并注明日期。第六章病历保存与管理病历应由专人负责保存，确保其安全性和完整性。纸质病历应存放在防火、防潮的环境中，电子病历应采取信息安全措施，防止数据泄露。病历保存期限应符合国家规定，过期病历应按照相关规定进行处理。第七章病历使用与查阅病历的查阅需遵循保密原则，非相关人员不得随意查阅。患者及其家属有权查阅与其相关的病历信息，但需填写申请表并经相关负责人批准。查阅过程中应确保病历信息的安全，严禁对病历进行涂改或损毁。第八章医疗服务质量评估医疗服务质量的评估应定期进行，评估内容包括病历书写的规范性、完整性及医疗服务的满意度。评估结果应形成书面报告，反馈给相关部门，并作为改进医疗服务的重要依据。第九章责任分工医疗服务提供者对病历的书写和管理负有直接责任，医疗机构管理层应对病历管理的整体工作进行监督和指导。各科室应指定专人负责病历的管理工作，确保制度的落实。第十章监督机制本制度的实施情况应定期进行检查，检查结果应记录在案，并形成反馈机制。发现问题应及时整改，确保制度的有效性和可持续性。医疗机构应设立投诉渠道，鼓励患者及员工对病历管理提出意见和建议。附则本制

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