患者病情评估与术前讨论制度

4.6.2.1

有患者病情评估与术前讨论制度。

【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综

合评估。

2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内

容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

【B】符合“C”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

医院术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

住院病人病情评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：

过敏药物或食物：□无□有：

手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

家族遗传及传染病史：□无□有：

大小便：□正常□异常：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T

P

R

BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

风险因素评估

心脑血管：□无□有：

呼吸系统：□无□有：

消化系统：□无□有：

神经系统：□无□有：

其他：□无□有：

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：

评估等级：

□

一般

□病重

□

病危处置结果：□

收治

□

转院

护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名上级医师签名

医院住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

02.

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T

P

R

BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时原因

危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看病人：□及时□不及时原因

执行医嘱：□及时□不及时原因

输血：□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：

会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：

□

一般

□病重

□

病危

护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理

评估医师签名上级医师签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T

P

R

BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：