针刺镇痛课件

针刺镇痛许能贵广州中医药大学针刺镇痛第一部分疼痛第二部分针刺镇痛第三部分针刺镇痛的机理第四部分针刺镇痛研究面临的挑战1234针刺镇痛包括以下四部分内容针刺镇痛第一部分疼痛针刺镇痛疼痛1疼痛的概念2疼痛的几种学说3疼痛产生的机理4疼痛的特点针刺镇痛疼痛的概念1979年国际疼痛研究学会（IASP）对疼痛下的定义是：疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受。疼痛不仅是机体受到伤害性刺激时产生的感受性反应，也是人类健康受到威胁的一种信号，同时还是引起机体防御和保护的生理机制。针刺镇痛疼痛的几种学说几种学说特异学说模式学说闸门控制学说针刺镇痛疼痛的几种学说Conclusion1111特异学说：疼痛的发生起自特殊的痛觉感受器，通过感觉神经和特殊传导通路将冲动传至特殊的中枢结构并做出反应。但该学说并不能阐明痛觉的全部机理。针刺镇痛疼痛的几种学说Conclusion2222模式学说：疼痛并无特殊的感受器，而是非特异性感受器在受到超强刺激的病理状态下，非伤害刺激反应的总和。其结果是向中枢发放大量冲动，这些冲动具有时间和空间的特定构型，如果总输出超过临界水平，即在中枢整合为疼痛。针刺镇痛疼痛的几种学说Conclusion3333闸门控制学说：常规认识——当人受到多大的伤害性刺激就应该产生相应的痛觉，但实际情况并非如此。例如，在战场上，有的人受到了巨大的创伤可以不感到疼痛；某些轻触、揉搓等可以减轻疼痛等等，说明疼痛在向高位传输时受到了调控。针刺镇痛疼痛的几种学说：闸门控制学说

Melzack和Wall于1965年提出疼痛的闸门控制学说，认为伤害性刺激在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，并设计了示意图：SGTC纤维A纤维至丘脑针刺镇痛疼痛的几种学说：闸门控制学说T是指脊髓后角第V层的非特异性伤害感受神经元，SG是指脊髓后角第Ⅱ层中的抑制性中间神经元。T神经元的活动可受到SG神经元的调制。当SG神经元被抑制时，闸门开放，T神经元的活动不会受到SG神经元的抑制，可传导痛觉至高位中枢。SG神经元被兴奋时，闸门关闭，T神经元可受到SG的抑制调控，不能自由将痛觉向高位传递。针刺镇痛疼痛的几种学说：闸门控制学说当Aδ纤维和C纤维的末梢受到伤害性刺激，把冲动传向脊髓后角，两类纤维均可激活T神经元的活动，将痛觉传向丘脑。当轻触、揉搓、按摩等情况时兴奋Aδ传入纤维，而Aδ传入纤维又可兴奋SG神经元，关闭闸门，抑制T细胞的活动，即抑制T神经元将痛觉向丘脑传导。而经伤害性刺激兴奋的C纤维抑制SG神经元，闸门开放，允许伤害性刺激经T神经元向高位传递。针刺镇痛疼痛产生的机理Conclusion1111疼痛是由感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。机械刺激、温度变化和化学物质等有害刺激造成局部组织的损伤，损伤的细胞释放多种致痛的化学物质（K+、5-HT、缓激肽等），刺激痛觉感受器使其去极化。针刺镇痛疼痛产生的机理Conclusion1111痛觉感受器兴奋产生的神经冲动，由初级传入纤维即有髓的Aδ纤维和无髓的C纤维传至脊髓背角Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ层，释放谷氨酸和P物质等神经递质，激活背角投射神经元，其轴突组成的传导束，将伤害性冲动传向脑干网状结构、丘脑等部位，最后投射到大脑皮层，产生痛觉。而疼痛的全过程始终处于机体自身的调控之中。针刺镇痛疼痛产生的机理Conclusion1111

总之，疼痛的的感知与反应活动，几乎涉及整个脑，包括丘脑、下丘脑、脑干网状结构、边缘系统和大脑皮质等部位。

疼痛起源于外周，感受却在中枢，迄今为止，认为脑内没有疼痛中枢，痛觉的最高中枢在大脑有广泛的投射区，如皮质第一感觉区为疼痛分辨区；皮质第二感觉区主要是内脏感觉的投射区；皮质第四感觉区是疼痛空间的辨认区等等。针刺镇痛疼痛的特点1

2疼痛是由于机体内外较强刺激所产生的一种临床症状；疼痛是机体的主观感觉和体征，包括生理反应、精神情绪、心理状态、社会经验等方面的因素；疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反应，疼痛反应有局部和全身的反应，每个人在不同的环境、机体的不同生理和心理活动下，其生理反应也不同。3针刺镇痛疼痛的特点45一定程度的疼痛可通过痛感觉和痛反应使机体作出适应性的防御反应，具有保护作用；但过强的的疼痛可给机体造成一定的损害。不能依赖疼痛出现与否来判断机体有无伤害或疾病。由于每个机体对疼痛的感受和反应个体差异很大，因此增加了临床治疗的复杂性。针刺镇痛第二部分针刺镇痛针刺镇痛针刺镇痛针刺镇痛概述基本特点使用范围针麻效果的术前预测穴位刺激方法辅助用药与针药复合麻醉影响因素针刺镇痛概述Conclusion1111一般来说，针灸镇痛的原理包括了针麻原理，针麻原理并非针灸镇痛原理的全部。这是因为针灸可以治疗急性发作的神经性疼痛，也可以治疗由炎症等原因引起的慢性、持续的疼痛。针麻作用的是手术性疼痛，手术性疼痛可以说只属于急性疼痛的范畴。针刺镇痛概述Conclusion1111针灸镇痛临床应用的大多数场合是痛在先，针灸在后；既可用针，也可用灸。针麻时，通常是针刺诱导在先，而后才开始手术。韩济生院士曾提到“针刺麻醉”的说法也不确切，因为针刺能够减轻疼痛，而从来没有麻醉过。因此针刺麻醉常称为“针刺镇痛”或“针刺辅助麻醉”。虽两者有区别，但针刺镇痛方面的研究均是围绕着针刺麻醉进行研究的。针刺镇痛概述1956年有人尝试着把针刺作为局部麻醉手术过程中的一种辅助措施以减轻手术中的疼痛。1958年8月30日，上海第一人民医院耳鼻喉科一位医生，在没有注射任何麻醉药物的情况下，针刺双侧合谷穴，成功地进行了扁桃体摘除手术。1971年7月18日，新华社首次向全世界正式宣告“针麻”，针刺镇痛由此以其独特的特点闻名于世。针刺镇痛疼痛1安全、无副反应2适用范围广34术中生理扰乱较轻，术后恢复较快患者始终处于清醒状态，便于同医生配合，提高了手术的质量针刺镇痛使用范围1273在不同的手术中，针麻的效果不尽相同。可将针麻效果分为三类：针麻效果稳定，有一定规律可循，可推广的有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖宫产术、拔牙、输卵管结扎术、肺切除术、心脏手术针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术：阑尾切除术、子宫切除术、斜视纠正术、胃大部切除术等。应用针麻效果较差的手术，如四肢骨科手术、会阴部手术等。针刺镇痛针麻效果的术前预测生理差异:知觉阈-痛阈、耐痛阈、触觉阈和两点辨别阈等。心理因素：环境、语言、思维、情绪、经历等。个体差异针刺镇痛312针麻效果的术前预测术前测定针刺诱导前后某些生理、生化指标的变化，据此估计针麻效果，为麻醉病例选择的依据之一皮肤感觉:知觉阈-痛阈、耐痛阈、触觉阈和两点辨别阈等；部位-手术切口部位，也可选取其它部位作对照。自主神经功能状态：呼吸波、指端脉搏波、心电、皮肤交流电反射等。其他：血液中化学物质、经络敏感度等。术前预测针刺镇痛穴位刺激方法12进针与诱导：针麻的穴位进针和针刺治病所应遵循的一般原则无异，而针麻只是需要20-30分钟的诱导期，过短或过长都会影响针麻效果。适用于针麻穴位的刺激方法很多：如手法运针、电针刺激、指压刺激、经皮电刺激、注射小剂量药物等，以手法运针及电针最常用。针刺镇痛穴位刺激方法Conclusion1111手法运针:针麻的手法一般较针灸治疗疾病的手法运针为强,运针频率较高,每分钟数十次至200多次不等,捻转提插的幅度较大,一般在90度至360度,提插幅度在肌肉丰厚处为10mm左右。一般来说,切皮前5-10分钟捻转提插手法应逐渐加快加重;切皮瞬间手法快而重,并以提插为主;术中止血时手法减轻减慢;分离组织和牵拉内脏反应较大时轻提慢捻;内脏缝合期如患者安静可留针停止手法操作,至复查关闭缝合前再度操作。针刺镇痛穴位刺激方法1111电针刺激：电针麻醉的刺激量也和手法运针一样因人而异，以维持良好的得气为度，一般频率控制在数十次/min至数百次/s的范围内，高频和低频的交替刺激要比单纯的高频或低频的刺激效果要好。针刺镇痛辅助用药与针药复合麻醉12实验证明，针刺只能使手术痛减轻50%左右，临床2/3的手术单靠针刺是不能构成麻醉的，辅助用药就是辅助用镇静、镇痛的药物以辅助针麻提高效果。针药复合麻醉是指针刺穴位合并应用某一药物的麻醉方法，这种方法仍以外麻为主，可应用于病灶复杂、手术大、镇痛要求高、或耐受性低、经预测针麻效果不佳等病例。针刺镇痛辅助用药与针药复合麻醉34针刺复合麻醉的最大优势在于经针刺麻醉使麻醉药物用量减少一半，减轻了麻药产生的副作用及并发症，又对机体有调整作用，提高了麻醉的安全性。针药复合麻醉的方法有针刺-硬膜外阻滞复合麻醉、针刺-局部复合麻醉、针刺-胺酮复合麻醉、针刺-气体复合麻醉和针刺-硫喷妥钠复合麻醉等方法。针刺镇痛影响因素

1.选穴的影响

2.电极及刺激参数的影响局部取穴和远端取穴相结合；辩证取穴和辨病取穴相结合；经验取穴和实验取穴相结合。据国外学者报道，用于经皮电神经刺激的浅表电极显著增加皮肤、筋膜痛阈，但不能提高肌肉和骨膜的痛阈；针样电极对于深部组织如肌肉、筋膜的疼痛缓解有用。针刺镇痛影响因素3.某些药物的协同作用

4.针刺耐受加用某些药物作辅助药，如减少脑啡肽的降解、阻断多巴胺和胆囊收缩素受体、延长5-HT的突触作用时程的药物，可使针刺镇痛作用加强。针刺镇痛效果逐渐降低。出现疼痛的时候，身体就会释放脑啡肽、内啡肽，这些在吗啡受体上起作用，而吗啡受体旁边就有胆囊收缩素受体，产生抗鸦片物质，如果电针持续时间太长，抗鸦片物质慢慢生成，针刺作用会减弱。针刺镇痛第三部分

针刺镇痛机理针刺镇痛针刺镇痛机理针刺镇痛机理外周神经机制中枢神经机制体液机制针刺镇痛针刺信息的产生针刺镇痛的外周神经机制Conclusion1111

“得气”是取得针效的前提,针刺只有产生“针感”,才能产生镇痛效应。穴位解剖学研究结果显示:十二经脉及任脉上的324个穴位,有323穴(99.6%)与神经有关。目前一般认为,针刺镇痛基本上是一种神经系统的作用,是不同感觉传入在中枢神经系统内相互作用的结果。电生理学研究表明:针感感受装置的兴奋是通过针感感受器的换能作用,将针刺刺激转换成了相应的神经冲动——针刺信息,沿着一定的外周和中枢路径,传导到脑的高级部位,最后导致针感的形成。针刺镇痛针刺信息的传入针刺镇痛的外周神经机制Conclusion2222薄髓的Aδ纤维和无髓的C纤维即细纤维为痛觉传入纤维。临床多采用电针刺激以产生镇痛效应,采用低强度(2V，低于C纤维阈值)刺激与病源接近的穴位(与病源同节段)，起局部镇痛作用,此镇痛作用主要兴奋Aδ传入纤维,激活了脊髓本身的闸门控制机制通过脊髓节段痛整合作用实现镇痛,镇痛作用是局限。采用高强度(18V，超过C类纤维阈值)刺激时,主要通过兴奋C类纤维传入,激活脑干中缝大核负反馈调制机制,发挥广泛性强而持久的镇痛效用。针刺镇痛针刺镇痛的外周神经机制Straegy33针刺信号在脊髓的上行通路:针刺的传入冲动进入脊髓后，是经过前连合交叉到对侧，然后沿外侧束，主要是前外侧束向上传导。33针刺镇痛针刺镇痛的中枢神经机制中枢经神针刺信息和伤害性信息通过类似的传入途径经脊髓传到大脑皮质,在中枢神经系统的各级水平,包括脊髓、脑干、丘脑、尾状核和大脑皮质等多个水平发生相互作用,使痛觉冲动受到抑制,产生镇痛效应。其中以初级传入脊髓背角和高级感觉整合中枢丘脑在相互作用过程中起主要作用。针刺镇痛针刺镇痛神经机制的总结总结总结针刺的机械刺激或电针的电刺激作用于皮肤和肌肉中的神经末梢,兴奋了Aδ和Aβ神经纤维,这些信号被传入脊髓后,主要沿前侧索上行,经丘外系到达丘脑的核团,最后上达大脑皮质,产生酸麻胀重等主观感觉;同时发出侧支,到达低位脑干诸核团,如PAG等,也到达间脑的缰等,还可能到达边缘系统的伏隔核等以及大脑皮质,激活脑的下行抑制系统以及调制通路,经由脊髓背外侧索下行,抑制脊髓后角神经元的伤害感受能力,产生镇痛作用。针刺镇痛针刺镇痛神经回路示意图上行系统SⅠ·SⅡVCL&PfCMDCNDHNBMCCaudatAmySp/AcArcuHabePAGRDLCRMA1V皮质边缘系统间脑低位脑干脊髓肌肉皮肤下行系统LMDCELMALAβAδCAδCDLF针灸针伤害性刺激联合区

·边缘叶针刺镇痛针刺镇痛的体液机制针麻术前必须的诱导期诱导后可作“不留针”针麻术后镇痛的后效应这些临床事实体液因素在针刺麻醉原理中的作用提示针刺镇痛针刺镇痛的的体液机制123体液因素通常具有作用缓慢而持久的特点实验证明：用电针刺激穴位达到一定强度和时间后，确实可以使某些体液因素发生变化。大量的实验证明，这些体液因子包括内源性吗啡样物质和一系列相互拮抗的神经递质。针刺镇痛体液因子之一：阿片肽1234内源性阿片肽三个家族中的脑啡肽、β-内啡肽和强啡肽均参与介导了针刺镇痛效应。阿片肽能系统是参与针刺镇痛的最主要的递质，含量丰富的核团很多，如尾状核头部、伏核、杏仁核、PAG、中缝大核等。不同的阿片肽在低频(2Hz)和高频(100Hz)电针镇痛中作用不同。低频电针激活脊髓中的脑啡肽能系统和脑内的内啡肽能系统，介导针刺镇痛；高频电针镇痛由脊髓强啡肽系统介导针刺镇痛效应。针刺镇痛体液因子之二：5-HTConclusion12345-HT：是针刺镇痛的重要递质，脑内5-HT能神经元集中在中缝核群，内源性阿片肽与5-HT起相互作用，存在着生理性补偿机制，阿片肽含量的增高可以补偿5-HT含量的降低。5-HT与阿片肽含量均高时镇痛效果最好，一项高时镇痛效果居中，均低时效果最差。针刺镇痛体液因子之三：中枢儿茶酚胺Conclusion1234①去甲肾上腺素(NA):NA能神经元系统在针刺镇痛具有双向作用,其胞体主要集中在延髓和脑桥。NA对针刺镇痛的影响有着部位的不同，在脑内特别是缰核与PAG，NA对针刺镇痛有拮抗作用，而在脊髓NA可加强针刺镇痛。脑内5-HT与NA有拮抗关系，而在下行抑制系统中于脊髓水平有相互协同关系。②多巴胺(DA)：脑内DA能神经元的胞体主要集中在中脑,它同NA一样具有双向作用。针刺镇痛体液因子乙酰胆碱：Ach在中枢神经系统中分布很广泛，参与针刺信息一级传入，起到了加强针刺镇痛的作用。γ-氨基丁酸(GABA)：是中枢神经系统主要的抑制性神经递质之一。神经生理学和神经药理学方面的研究表明，提高(或降低)中枢GABA能系统的功能，可相应地削弱(或增强)电针镇痛效果。之五之四针刺镇痛体液因子之六之七P物质(SP):P物质可作为一种外周致痛物质,参与疼痛过程。伤害性刺激可引起周围神经末梢内SP释放增加。虽SP参与了伤害性刺激的初级传入过程及痛觉调制,但在中枢内还有镇痛的作用。神经降压素(NT):近年来的研究表明，中枢神经系统中的NT在痛觉调制的复杂过程中发挥着重要的作用。针刺镇痛体液因子Straegy总总总之，5-HT、阿片肽、Ach有助于针刺镇痛，而GABA和DA则对抗针刺镇痛作用。脑内NE可对抗针刺镇痛，而脊髓内NE可加强针刺镇痛作用。结结针刺镇痛第四部分针刺镇痛研究面临的挑战针刺镇痛挑战一：经络实质1234但这些基础理论研究跟不上临床，存在与临床研究脱节的现象，使得针刺镇痛的临床研究缺乏基础理论的有力支撑。应用经络学说，可以解释临床上常用的许多针麻穴位的原理。国内外对经络实质仍持有质疑态度，有研究者认为人体不存在经络，针刺镇痛只是通过针刺相对应的反应点而起镇痛作用。可见，探索经络实质是针刺镇痛的研究面临着巨大的挑战之一。针刺镇痛挑战二：针刺镇痛的疗效评价体系1234目前有关针刺镇痛疗效的研究比较少。缺乏有效的疼痛程度监测方法和手段。以往临床医生只能凭借其经验，根据体征变化来对镇痛程度进行评估，其经验性和局限性很大。对针刺疗效的评估多采用对针刺后体内神经递质这些生化指标以及基因变化来评价镇痛效果。但这难以监测针刺镇痛过程中瞬时镇痛效果。疼痛时生理指标的变化可以即刻监测到，但生化指标的变化不能即时观察。针刺镇痛56现代科技的发展，为获取和处理镇痛信息提供了保障，有研究者开发出一个电针镇痛即时指标监测平台(electro-acupunctureanalgesiareal-timeindexesmonitoring，EARIM)，用于对电针镇痛患者进行实时监护，也为电针镇痛疗效的诊断与电针刺激参数的客观化和标准化，以及电针刺激参数的优化，提供基础与前提。至今临床上仍没能建立统一的、科学的、有效的针刺镇痛的疗效评价体系。这也是针刺镇痛的研究面临的巨大挑战之一！挑战二：针刺镇痛的疗效评价体系针刺镇痛挑战三：针刺镇痛的穴位选择123不同的穴位可以产生不同的镇痛效应。但对镇痛穴位的选择，不够系统深入，结果也不一致。目前，针刺镇痛临床取穴方法有：循经取穴按中医脏腑经络理论选穴：辨证取穴邻近取穴按现代神经解剖学、生理学理论选穴：近节段取穴同神经取穴远节段取穴针刺镇痛445677其中，同神经节段取穴理论与方法越来越受到针刺镇痛与针刺麻醉临床与相关实验研究的重视。在临证取穴问题上，研究结论相距甚远，令人无所适从。针刺镇痛的开创性分支——针刺麻醉(AA)手术始于1958年，1960年起在全国范围展开了应用研究，但至今却仍未能找到其取穴规律。因此，穴位选择也是针刺镇痛的研究面临着巨大的挑战之一！挑战三：针刺镇痛的穴位选择针刺镇痛挑战四：针刺镇痛的量效关系实验

观点有实验显示低频电刺激产生较缓慢而持久的镇痛，而且多次刺激还有镇痛叠加效应；高频电刺激可快速产生镇痛作用，但多次刺激无叠加效应。故有认为低频电刺激镇痛效果优于高频，但也有认为相反；亦有认为低频与高频交替使用更佳。究竟何者最佳?挑战可见，明确针刺镇痛的量效关系也是研究针刺镇痛面临的挑战之一。针刺镇痛挑战五：针刺镇痛的时效关系12一般认为针剌开始后需要20～40min的诱导时间才会出现镇痛作用，然后继续运针或电刺激使镇痛作用维持在一定水平。但临床上如何判断针刺已产生作用，以及持续运针或刺激时此作用能保持多久?也有认为针刺45min达到镇痛最大效应后即开始逐渐减弱，如果真的如此岂不大大影响针刺的临床应用?针刺镇痛