ICU医院感染控制进展课件

1ICU医院感染控制进展

复旦大学附属中山医院

胡必杰2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展2

2008年7月某医院会诊病例•某男，65岁•脑胶质瘤术后20天•高热，黄痰，呼吸困难•留置中心静脉导管、导尿 管和人工气道机械通气•胸片肺炎•痰培养：PDR-AB•血培养：阴沟肠杆菌•尿培养：两种念珠菌2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展3

临床医生必须关注感染预防！•正确认识感染预防的 重要性；•要摒弃形式化感控；•国外感控理念和方 法，变化巨大；•中国感控期待与国际 接轨；•只有临床医生参与， 感控才能有突破2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展4

美国ICU床位在增加•8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991•Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.2008-10-3

Dr.HUBijieCriticalcaremedicine2006,34:2105-2112ICU医院感染控制进展5欧美已经将ICU感染列为重点2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展6HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

2008-10-3

SSIsurveillance

Dr.HUBijiePrevalence surveysICU医院感染控制进展7

卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》12．医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落 实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管 理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院 感染报告制度。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术 室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床 检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导

管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业 暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以 重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监 测与管理。（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展8常见ICU感染问题

侵入性操作相关感染问题

导管相关血流感染 呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染

多重耐药菌感染问题

MRSA，VRE PDR-不动杆菌，ESBLs

艰难梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染问题 医院感染暴发问题2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展9

美国医院拯救十万生命运动•始于2004年12月14日•目的是改善操作规程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡•发起创议的医院超过2000所•预防三种主要的医院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展••••••••102008-10-3Dr.HUBijie新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()ICU医院感染控制进展––––11

我国医院感染管理模式需要调整•多做干预

–感控目的：降低危险因素，减少发病

–没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变

–科学的干预方法：循证感控•少做监测

已经了解本底发病率和危险因素

“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测

转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展MortalityReduction2004-20072008-10-3Dr.HUBijie

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriICU医院感染控制进展12345Dr.HUBijie13Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfection2008-10-3ResourcesICU医院感染控制进展14进入ICU，究竟是否要更换衣服、 鞋子和戴口罩？2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展15

医院感染的科学预防方法•预防感染的一揽子方法（bundle）

–医院感染预防指南中第I类建议的组合

–经循证医学证明有效

–容易操作，花费低2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展16导管相关血流感染

CLA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展1.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展18

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap2008-10-3

BetterAntimicrobialsoap

Dr.HUBijie

BestAlcohol-basedhandrubICU医院感染控制进展••••••19

酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是 卫生保健的标准2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展公共卫前崇黄眼耳海武精员警神肿中鼻医医卫瘤明心喉院院生医10名生中市心儿中长心海医市院中西儿医科医建院工市医儿院童医中院山医华院山医院长中心后10名金中心静中奉心贤中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院1210 8 6 4 2 0

国外文献报告：24～75ml/d.床2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展Dr.HUBijie21MaximalSterileBarriers•Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion•Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe•Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

2008-10-3RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.ICU医院感染控制进展22BenefitsofCHG•2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine•CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial•Minimalsystemicabsorption•Backandforth,upanddownmotion•Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis•Clearsolution•Orangetintedsolutionnowavailable2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展23

ChlorhexidineforSkinAsepsis•Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展24SiteSelection:AvoidFemoralLines

•InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin •Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展25

EmpowermentofNursing•Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展26AvoidandRemoveUnnecessaryLines

•Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

导管相关BSI干预流行病学/操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate2008-10-3

Dr.HUBijieGarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionICU医院感染控制进展28呼吸机相关肺炎

VAP2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展上海市呼吸机相关肺炎与NNIS比较

感染率

ICU类型CCU心胸ICU内科ICU混合ICU神经外科ICU儿科ICU外科ICU创伤ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU2008-10-319.0127.08Dr.HUBijie29ICU医院感染控制进展30–Dr.HU预防医院内肺炎的有效方法•降低口咽部和上消化道定植

–经常口腔卫生

–选择性消化道脱污染(SDD) –通气时间较长的病人避免鼻腔插管•防止口咽部分泌物吸入

–半卧位

–经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流

–使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管

–

使用ETT管，能进行声门下吸引•保护胃粘膜的特性

–尽可能肠内营养

–使用硫糖铝，胃粘膜保护剂

–治疗休克和低氧血症•减少外源性污染

–合适的手卫生

–气管腔内吸引时保持远端无菌

–密闭气管腔内吸引系统2008-10-3使用湿鼻替代加热的湿化器Bijie

–减少回路管道的更换频率ICU医院感染控制进展31

美国目前推行的预防VAPbundle•床头抬高至少30度Headofbed-≥30°•每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning•尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis•口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare•深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis•插管气囊上方分泌物的吸引（？）2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展32

VAP预防措施的证据

预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成30～45度角（IB）•仰卧位与半卧位

VAP发病率

–仰卧23％

–半卧5％

–Lancet1999;354:1851-582008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展332008-10-3online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedDr.HUBijieMar2007;BMJICU医院感染控制进展34

VAP预防措施方面新的证据与进展•使用气囊上方带侧 腔的气管插管，有 利于积存于声门下 气囊上方分泌物的 引流•气囊放气或拔除气 管插管前应确认气 囊上方的分泌物已 被清除2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNIS2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展36导尿管相关尿路感染

CR-UTI2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展37多重耐药菌感染

MDROs2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展Dr.HUBijie38

CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！

12遏制医务工作者传播

11隔离患者

10及时停用抗菌药物

9严格掌握万古霉素应用指证

8治疗感染，而非寄殖

7治疗感染，而非污染

6专家会诊

5应用当地资料

4控制抗菌药物应用

3针对性病原治疗2拔除导管预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染1接种疫苗

2008-10-3预防抗菌药物耐药的12项措施ICU医院感染控制进展RR39ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌

怎么办？阿米卡星庆大霉素氨苄西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR2008-10-3头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙星TMPcoDr.HUBijieRRRR RICU医院感染控制进展40对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒2008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展41哪些病原体感染需要隔离？•耐药菌

–MRSA，不动杆菌

–艰难梭菌，VRE –ESBL？铜绿假单胞菌？•传染病

–TB，SARS，诺如病毒……

–HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！2008-10-3Dr.HUBijie耐药菌隔离的警告标识ICU医院感染控制进展422008-10-3Dr.HUBijieICU医院感染控制进展numberofreports43

C.difficilevoluntaryreporting1991–2005: England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000 5000 0 19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052008-10-3

yearDr.HUBijieICU医院感染控制进展Percentpositive44PercentageofC.difficile-positivecultures

n=9rooms8070605040302010 0BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandleBeforecleaningAfterAfter*SimilarresultsfoundafterES cleaningfollowinghousekeepingdisinfectionby cleaningresearchteam*interventions2008-10-3Dr.HUBijie

Ecksteinetal,