缺血性脑卒中围手术期护理查房、评估、要点

缺血性脑卒中围手术期护理

————神经内科-xxx缺血性脑卒中病例介绍护理诊断及护理措施围手术期护理要点缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中（脑梗死）1.概念：各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损的一类临床综合症。血栓形成附壁斑块脱落附壁斑块堆积缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中（脑梗死）2.1常见症状：单侧肢体活动不灵活或感觉异常；言语不清或失语；面部感觉异常常见于口角歪斜；视觉障碍或缺失眼球活动失常；理解力、记忆力障碍严重时可影响意识；平衡功能受损肢体乏力面部感觉异常、口角歪斜意识及平衡功能障碍缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中（脑梗死）2.2症状定位：可根据其症状表现大概判断其梗死部位：颈内动脉系统脑梗死患者多出现口角歪斜、言语不利、一侧肢体乏力或麻木等症状；（大脑前动脉：言语功能受损，对侧下肢症状重于下肢；大脑中动脉：对侧上肢症状严重）椎基底动脉梗死患者症状复杂多样，多出现眩晕、视物模糊、饮水呛咳、一侧肢体或四肢乏力等症状；至于基底动脉或双侧椎动脉闭塞，则是危及生命的严重脑血管事件，会引起脑干梗死，患者会出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等症状缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中（脑梗死）3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死灶）；DSA诊断及治疗的金标准CTMRIDSA缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中（脑梗死）4.NIHSS评分：评定脑卒中神经缺损程度的量表对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，评分为0-42分，分数越高，神经缺损程度越严重。0-1分是趋于正常1-4分轻微中风5-15分中度中风15-20分中重度中风23分以上为重度中风缺血性脑卒中的介入治疗颅内血管成型术：经过介入器械，输送扩张球囊跨越血管狭窄区域，进行球囊扩张，通过局部的内膜撕裂获得管腔重整，使管腔面积扩大，若血压维持官腔面积不佳，可植入相应的支架跨越血管狭窄区域进行释放,依靠支架的支撑维持管腔面积。发现罪犯血管球囊成型后植入支架支架维持良好，血流畅通病例介绍一、基本资料：患者李继其，男，54岁ID号：90920665入院时间：2022年3月16日非急诊步行入院生命体征：T:36.5℃，P:78次/分,

BP:101/63mmHg,R:20次/分床号：14床病例介绍二、主诉及现病史、既往史：主诉：发作性左侧肢体麻木无力15天。现病史：患者自述无明显诱因下出现左侧肢体麻木、无力，伴头晕，左侧面部麻木，无法独立行走，约持续20分钟，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰。遂到广西医科大学第一附属医院门诊就诊，行头颅CT检查：未见异常；（具体诊断治疗不详）。半月来患者左侧肢体无力间断发作5-6次，每次持续约20分钟。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊排除新冠肺炎后拟“脑血管疾病？”收入院。患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有血压偏高病史，未服降压药物治疗，血压控制不详；有慢性胃炎病史1年余；否认脑梗死、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核病等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；否认饮酒不良嗜好；否认冶游史；患者在21天内无疫情中高风险区或境外其他病例报告社区、或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史，21天内无接触来自中高地区或境外其他病例报告社区、或境外疫情严重国家或地区的发热或呼吸道症状患者，21天内无接触新冠肺炎感染者（核酸检测阳性）患者，否认接触进口冷冻食品史。病例介绍三、查体及辅助检查查体：专科查体：神清,精神一般,言语流利,双侧眼动充分，双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在，双侧鼻唇正常,伸舌左偏,四肢肌张正常,左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射正常,病理征（-）,双侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验准确，余共济运动检查正常；颈抵抗(-),克氏征(-).余查体未见明显异常辅检：（2022-03-09，外院）头颅CT：未见异常。（2022-03-15，本院）血细胞分析：白细胞计数9.14*10^9/L；红细胞计数5.55*10^12/L；血红蛋白160g/L；血小板计数180*10^9/L。新冠核酸检测(单采)：结果提示未检出新型冠状病毒RNA。胸部DR:两肺心膈未见明确异常。头颅CT：未见异常。病例介绍四、量表评估1.NIHSS评分：2分2.VTE评分：0分3.生活自理能力评分：10分4.压疮评分：10分5.跌倒坠床评分：6分病例介绍五、初步诊断1.脑梗死

2.高血压病？病例介绍六、诊疗记录患者查体基本同前，未诉其他特殊不适，继续同前治疗患者神志清楚，精神可，查体同前，明日行全脑血管造影术，完善术前准备及宣教，余治疗同前。患者今日行全脑血管造影术，术后查体右侧股动脉穿刺处压迫良好，未见皮下出血、血肿，双侧足背动脉搏动均良好，嘱右下肢制动，多饮水，余继续抗血小板凝集、调脂、改善微循环、脑保护、清除氧自由基，调整心率、控制血压等处理。今日患者未诉特殊不适，查体同前，尿潜血试验阳性，完善尿红细胞位相检查明确出血部位，申请肾内科会诊协助诊治，余治疗同前。2022-3-162022-3-182022-3-202022-3-212022-3-22入院后予继续完善肝肾功能、头颅CT检查，予抗血小板凝集、调脂、改善微循环、脑保护、清除氧自由基，调整心率、控制血压等对症治疗。病例介绍六、诊疗记录今日行右大脑中动脉支架置入术，苏醒后查体：生命体征正常平稳，右侧股动脉穿刺处压迫良好，未见皮下出血、血肿，双侧足背动脉搏动均良好，嘱右下肢制动，多饮水促进造影剂排。血压控制120/80mmHg左右，

予低分子肝素钙注射液处理

，监测凝血功能

，余治疗同前。今日患者一般情况可，查体双侧鼻唇正常,伸舌居中,四肢肌张正常,左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，穿刺处未见皮下渗血、血肿，继续抗凝、抗血小板凝集、调脂、改善微循环、脑保护、清除氧自由基，调整心率、控制血压等对症治疗。患者未诉特殊不适，精神可，查体同前，出院宣教已完善，予今日带药出院。2022-3-242022-3-252022-3-262022-3-27今日患者病情稳定，明确无禁忌后拟明日全麻下行右大脑中动脉支架置入术，完善相关术前备皮、疾病宣教等处理，余治疗同前。病例介绍七、辅助检查生化检查：超敏C反应蛋白＞5.00mg/L↑。尿常规+分析：红细胞计数＞1000个/ul↑；尿潜血3+↑。肝功全套,血糖(空腹),血同型半胱氨酸,心肌酶谱五项,血K.NA.CL.CA,血脂全套,肾功四项：总胆固醇5.17mmol/L；甘油三酯1.92mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇3.36mmol/L。乙型肝炎DNA测定：乙型肝炎病毒DNA测定＜5.00E+002IU/mL。男性肿瘤标志物：甲胎蛋白12.60ug/L↑。乙肝两对半定量,梅毒螺旋体特异抗体测定,艾滋病病毒抗体,丙肝抗体定量试验：*乙型肝炎表面抗原(定量)＞250.00IU/mL↑。血糖(120)、凝血四项、大便分析（仪器法）+隐血、糖化血红蛋白、血沉(ESR)均无特殊。心电图检查：窦性心律，ST-T轻度改变。彩色多普勒超声心动图(定量):EF65%，FS35%。超声检查：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。双肾输尿管膀胱前列腺彩超:左肾结石。前列腺局部钙化。输尿管：未见明显扩张。膀胱：未见明显结石。颈动脉.颈静脉.椎动脉及锁骨下动脉彩超:双侧颈动脉内中膜稍厚。双侧椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常。浅表部位彩色多普勒+定位:左侧腰部皮下脂肪层内稍强回声区，脂肪瘤？头颈部CTA检查:1.颅内动脉多发狭窄、详见上述，血管炎性病变？粥样硬化？请结合临床。2.主动脉弓及颈动脉CTA检查未见异常。3.左侧椎动脉开口变异。dsa检查：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（约90%），左侧大脑中动脉M1段膨大，右侧椎动脉优势。其余血管动脉期血管走形正常，管壁光滑；静脉期各静脉血流正常、染色均匀。未见明确血管发育异常、动静脉畸形、动静脉瘘。护理诊断及护理措施护理诊断：1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关6.潜在并发症：消化道应激性疾病躯体活动障碍护理措施效果评价护理目标:患者躯体活动有所好转1.向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性，指导进行患者被动功能锻炼。2.给予肢体被动活动，指导并督促功能恢复锻炼，卧床时应保持肢体功能位的摆放，避免足下垂。3.观察病人活动力功能改善情况及经常受压皮肤情况。4.配合针灸、康复理疗等辅助治疗。患者肢体活动有所改善焦虑护理措施效果评价护理目标:患者焦虑情绪有所改善1.与患者建立良好的护患关系，帮患者了解本病手术治疗、护理及预后知识，关心患者，使患者增强战胜疾病的信心。2.指导患者使用放松的方法如：较慢呼吸，听轻音乐等。3.加强社会支持，指导家属与患者沟通，鼓励患者积极配合医务人员的治疗工作，努力战胜病魔。患者焦虑有所改善生活自理缺陷护理措施效果评价护理目标:患者自理能力得到改善或没有加重1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励并教导患者进行康复锻炼。2.协助患者做好生活护理，避免受凉。患者自理能力得到改善知识缺乏护理措施效果评价护理目标:患者及家属对疾病相关知识有所了解1.告知患者及家属疾病的相关知识，使其正确认识疾病发作的原因、诱因、耐心解释病情、治疗与预后的关系。2.多关心询问患者的自觉症状，告知其坚持药物治疗原则。3.正确对待疾病，避免精神刺激，保持平静乐观心境，积极配合治疗。患者及家属理解并配合疾病治疗及护理过程睡眠形态紊乱护理措施效果评价护理目标:患者睡眠质量有所改善1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励并教导患者进行康复锻炼。2.协助患者做好生活护理，避免受凉。患者睡眠质量有所改善潜在消化道并发症护理措施效果评价护理目标:胃肠道无不适1、病情观察：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，有无上消化道出血和出血性休克表现，并做好相应的防护处置措施。2、饮食护理：遵医嘱予清淡易消化无刺激性营养饮食，注意少量多餐和温度适宜。3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜药物并密切观察用药后反应。4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。胃肠道无不适围手术期护理要点（术前）一、术前宣教：针对意识清楚的患者，向其讲解术中可能出现的一过性脑部发热、胀痛等不良反应以及如何配合的要领（保持术中不动，床上排尿），取得其理解和信任，增强患者面对手术的积极性；针对意识障碍以及烦躁的患者，无法沟通下予约束限制肢体活动，必要时遵医嘱予镇静处理。体位宣教必要时约束患者围手术期护理要点（术前）二、术前准备：1.完善各种常规检查和辅助检查2.术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐3.术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮保持手术区域的清洁干燥4.询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史围手术期护理要点（术中）1.核对患者信息，消毒铺巾后遵医嘱予术前予肝素化；2.术中密切观察生命体征（呼吸、心率、血压、血氧）的变化有异常变化时报告手术医生并做好详细记录术中可能出现心动过缓、血压下降或可能撕裂血管内膜和斑块使得栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症，遵医嘱对应用药（阿托品提心率，溶栓药物处理等）4.若患者处于局麻状态，术中注意患者诉求。围手术期护理要点（术后）一、术后观察1.术后应持续心电血压监护72h，密切观察患者神志情况，注意其生命体征变化，并做好详细记录，如发现异常变化立即通知医师。2.观察穿刺部位有无渗血、出血、皮下血肿，询问患者或家属有无牙龈、口腔、鼻、皮肤黏膜、二便出血情况。嘱患者多饮水。3.观察下肢足背搏动情况、脚趾的活动情况以及穿刺侧下肢匹夫的温度