血液透析患者动静脉内瘘失功的危险因素与防治护理

血液透析患者动静脉内瘘失功的危险因素与防治护理维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者主要的治疗手段。有效的血管通路是进行血液透析的先决条件。目前通过自体动静脉内瘘方式建立血管通路的患者多达80%以上，但临床上常常因各种原因导致内瘘闭塞而失去功能，致透析无法正常进行。研究显示,自体AVF的两年通畅率为65%，4年通畅率降为48%[1]，临床中有20%的血液透析患者是由于血管通路问题入院的。一旦动静脉内瘘失功，不仅给患者造成生理上的痛苦、加重患者的心理负担，更是对患者的心理造成巨大的影响，袁莉等研究表明失功组抑郁评分显著大于通畅组，2组患者抑郁程度存在显著差别(P=0．008)。因此及早识别内瘘失功的危险因素，做到有效预防与护理是每个透析护士的责任。本文就内瘘失功的危险因素及防治护理做如下综述。1动静脉内瘘失功的定义和诊断标准1.1动静脉内瘘失功的定义[3]：动静脉内瘘失功是指由瘘静脉血栓形成、瘘管狭窄和闭塞等原因引起的内瘘血流量降低以致无法进行正常的血液透析。1.2动静脉内瘘失功的标准[4]内瘘处搏动减弱或消失；听诊内瘘杂音消失；超声检查显示血流中断，有内瘘血栓形成；透析时血流量<150ml／min；超声证实为吻合口或其附近头静脉、贵要静脉狭窄。出现上述任一即判断内瘘失功。2动静脉内瘘失功的危险因素2.1AVF的动脉端钙化近期有研究发现，血管钙化可以显著增加MHD患者AVF成形术后1年内AVF失功的概率，也是AVF失功的独立危险因素，。Jankovic等对90例行AVF的MHD患者进行了5年随访，发现中到重度的血管钙化与AVF失功具有密切关系。2.2钙磷代谢紊乱异常升高的钙磷可刺激平滑肌细胞增殖，加剧血管钙化防御，引起动脉血管的硬化度升高，加速血管钙化，一项长达5年的随访研究证实钙磷代谢紊乱继而发生的血管钙化是AVF远期失功的独立危险因素。对内瘘失功后行球囊扩张术德患者，高钙磷代谢可增加术后再次失功的概率[8]。2.3糖尿病肾病研究发现，糖尿病肾病是内瘘失功的独立危险因素。罗杰，张云芳等对50例内瘘栓塞的患者与98例内瘘正常的患者进行回顾性研究分析发现，，栓塞组中糖尿病肾病者占28%，而对照组中占13.27%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明糖尿病肾病患者发生内瘘栓塞的风险更高，糖尿病肾病是内瘘栓塞的独立危险因素。Siddiqui等进行文献荟萃分析发现，糖尿病是影响内瘘成熟和内瘘栓塞的主要因素，主要归因于：①糖尿病患者存在血管内皮细胞功能障碍，使血管扩张物质和血管收缩物质之间不平衡，导致一氧化氮减少，血小板聚集增加，抗凝功能下降。②细胞外基质沉积增加，参与了血栓形成。③糖尿病患者常有动脉粥样硬化，动脉粥样硬化会分裂血管内皮，使血小板聚集在内皮细胞并开始凝血。这些因素都在内瘘失功过程中发挥了作用。2.4低血压有研究认为，低血压是动静脉内瘘血栓形成的主要原因，主要由于低血压（尤其是收缩压降低）可以导致患者内瘘处血流量不足，加上血管的反复抽动，使组织因子释放增多，激活外源性凝血系统，引起血小板粘附与聚集，最终导致血栓形成2.5各种原因导致的内瘘狭窄因糖尿病、高血压等疾病引起的尿毒症患者血管自身条件差,存在血管硬化、外周血管病变、内皮细胞功能氧化损伤,很容易造成AVF狭窄[12]。手术操作中血管的选择、手术切口位置、血管缝合技术、反复碰触血管内膜引起内膜损伤等也会影响AVF的成熟而使管腔狭窄。年龄、性别、吸烟、血压等也是AVF狭窄的因素,如女性较男性的血管直径小,AVF不易成熟。过早使用AVF,血管重构不成熟,也易造成AVF狭窄。炎症反应、氧化应激等可造成内膜增生，进一步导致血管通路功能不良。2.6使用及护理不当叶蔚蔚，雷文辉等研究显示，穿刺失败、包扎过紧、透析后压迫止血时间大于30min，超滤率和收缩压降低也是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因子（P≦0.05）。多次穿刺导致的血管内皮损伤，可以使组织因子释放增多，激活外源性凝血系统，血管内皮破裂导致胶原暴露，引起血小板黏附与聚集，一旦血小板栓子形成，就很容易形成血栓。包扎过紧、透析后压迫止血时间>30min可使内瘘局部血流速度减慢或淤滞，导致压迫部位组织缺氧、酸中毒及内皮细胞的损伤，促使血小板的粘附、聚集和血栓形成。3内瘘失功的治疗3.1局部药物溶栓治疗在血栓形成发生发展病程中，新鲜血栓通常在形成2～3天后开始机化，至10～12天完成机化。对于动静脉内瘘血栓形成后24h以内(尤其12h以内)的患者，可行局部药物溶栓治疗。有局部直接溶栓法及导管溶栓法。导管溶栓法溶栓因导管侧孔增加了药物与血栓之间的接触面积，局部维持较高的药物浓度，可提高溶栓效果，减少所需溶栓药物的剂量、溶栓时间及出血等并发症的发生。3.2皮球囊扩张成形术1989年Schwab率先提出使用PTA治疗AVF狭窄，随着介入技术的不断提高，其在临床得到广泛应用。PTA治疗与外科手术相比，具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高等优点.3.3外科手术治疗对于血栓形成时间较长、机化明显而溶栓效果较差或内瘘狭窄行PTA效果较差者，可用切开取栓或Forgarty导管取栓使内瘘再通。对于经溶栓、PTA及取栓均无法成功者，可考虑外科手术行瘘管重建，保证患者顺利透析。4内瘘失功的预防及护理4.1术前干预，提高内瘘手术成功率罗秀梅等在常规术前准备的基础上运用中药浸泡加外敷干预2周，结果显示，观察组能明显提高血管内径，增加血流量，差异有统计学意义(P<0．05)。有报道认为，术前动脉血流量会影响内瘘预后，术前桡动脉血流量达到20ml／min，术后内瘘血流量即可超过200ml／mi。术前常规干预措施为：(1)抓握握力器训练2周。(2)监测血压，避免血压异常。(3)纠正贫血和低蛋白血症，减轻水肿，预防感染。4.2促进内瘘成熟动静脉内瘘的成熟需要4-8周的成熟时间，如过早使用，静脉的血管壁薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，影响内瘘的发育和成熟。严禁使用未成熟内瘘，以免导致内瘘失功，缩短内瘘使用时间。谢燕冰等[18]报道在建瘘手术后4d一5d，伤口愈合良好及无渗血、感染的情况下进行“健瘘操”可促进内瘘的成熟和延长使用时间。此外，可在术后采用红外线照射建瘘侧肢体等方法促使内瘘尽快成熟。朱高峰等研究报道采用生姜煎水湿热敷可促进内瘘成熟。小结：自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，内瘘功能的好坏直接影响透析的效果，低血压、糖尿病肾病、内瘘使用护理不当，压迫时间大于30min等是主要的原因，其引起内瘘失功的主要机理是内瘘血栓的形成。因此护理人员应加强掌握娴熟的穿刺技术，避免穿刺失败造成血管损伤，同时加强透析中的监测，控制超滤量，积极预防透析中低血压的发生，做好内瘘的常规护理与知识宣教，让患者充分认识内瘘自我保护的重要性，做好内瘘功能的自我监测。积极控制血压、血糖、血脂，积极排除内瘘闭塞或狭窄的原因，延长内瘘使用寿命。【参考文献】[1]KazemzadehGH,ModagheghMHS,RavariHI,etal.PrimarypatencyrateofnativevAVfistula:longtermfollowup.IntIClinExpMed,2012,5(2):173-178.[2]袁莉，沈燕，丁文彬等.动静脉内瘘失功对血液透析患者抑郁情况的影响[J].实用临床医药杂志，2016,20（23）：50-53[3]王玉柱，叶朝阳，金其庄．中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J]．中国血液净化，2014，13(8)：549—558．[4]卢艳艳，林如雅，范倩倩等.血管通路压力监测与分析在预测血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的应用研究[J].护理与康复，2017,16（2）：149-151.[5]ChoiSJ，YoonHE，KimYS，eta1．Pre—existingA