腹部外科患者的护理（外科护理课件）

腹外疝患者的护理学习目标了解腹股沟区的解剖特点1掌握腹股沟疝患者的评估要点★23第四章4熟悉腹外疝的病因、临床分类、病理解剖掌握腹股沟疝患者的护理要点★5

了解其他腹外疝腹股沟区解剖概述腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线下界：腹股沟韧带概述概念体内某个脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝：

是由腹腔内脏器或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而形成。临床分类概述腹股沟疝腹外疝股疝脐疝切口疝白线疝腹股沟直疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝最常见，发病率约占全部腹外疝的75%～90%，占腹股沟疝的85%～95%，男女发病率之比约为15:1，右侧较左侧多见。病因概述腹壁强度降低始动因素先天性因素：某些器官或组织在胚胎发育过程中，形成腹壁的薄弱点，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管、脐血管穿过的脐环等。腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点。后天性因素：如腹部手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染、年老体弱或过度肥胖等，均可导致腹壁强度降低。病因概述病因概述腹内压力增高重要诱因腹内压力增高使腹腔内器官经腹壁薄弱区域或缺损处向外突出而形成疝。慢性咳嗽、长期便秘、排尿困难、腹水、妊娠、重体力劳动、婴儿经常啼哭等是引起腹内压增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。病理解剖概述腹外疝疝环疝囊疝内容物疝外被盖是疝内容物突向体表的门户，亦是腹壁的薄弱或缺损处。临床上以疝环部位命名。是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，由疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分组成。是突入疝囊内的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，其次是大网膜。指覆盖在疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成。病理解剖概述临床类型概述临床最常见，疝内容物很容易回纳入腹腔。病人站立、行走、咳嗽或劳动引起腹内压增高时，疝内容物进入疝囊，平卧或用手推送疝块时，疝内容物可回纳入腹腔。易复性疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，其内容物大多数是大网膜难复性疝疝环较小而腹内压骤然升高时，疝内容物可强行扩张疝环而进入疝囊，并被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔嵌顿性疝若嵌顿不能及时解除，肠管及其系膜受压可使动脉血流减少，最后导致完全阻断绞窄性疝健康史健康史评估病人的年龄、性别、职业、女性病人的生育史等；详细询问病人有无腹部手术切口愈合不良及腹部外伤或感染史；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；护理评估了解有无慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生、腹水、从事重体力劳动、婴儿经常啼哭等腹内压增高的因素。腹股沟疝腹股沟斜疝：易复性斜疝，难复性斜疝，嵌顿性斜疝、绞窄性斜疝腹股沟直疝：当病人站立或腹内压增高时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不降入阴囊。极少发生嵌顿，疝内容物主要为小肠或大网膜。股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝是最易发生嵌顿的腹外疝，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性疝脐疝:疝囊通过脐环突出的疝。小儿脐疝易回纳，极少发生嵌顿。成人脐疝因为脐环狭小，容易发生嵌顿和绞窄。切口疝：是发生于腹壁手术切口处的疝。由于疝环比较宽大，很少发生嵌顿。临床表现护理评估护理评估临床表现1腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年男性易复性斜疝主要表现为在腹内压增高时，腹股沟区出现疝块，疝块呈梨形或椭圆形，并可进入阴囊或大阴唇，平卧或用手向腹腔推送时，疝块可向腹腔回纳。病人除在腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，无其他症状。护理评估临床表现1腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年男性难复性斜疝病人表现为疝块不能完全回纳，局部有坠胀、隐痛不适感。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状。护理评估临床表现1腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年男性嵌顿性斜疝病人主要表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。触诊肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、肛门排便排气停止等机械性肠梗阻表现。护理评估临床表现1多见于儿童及青壮年男性腹股沟斜疝绞窄性斜疝绞窄性疝形成后，疝块有红、肿、热、痛等急性炎症表现和急性腹膜炎体征，发生肠管绞窄者可有血便，严重者可并发感染性休克。护理评估临床表现2腹股沟直疝多见于年老体弱者当病人站立或腹内压增高时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不降入阴囊。疝块易回纳，极少发生嵌顿。疝内容物主要为小肠或大网膜。护理评估临床表现斜疝和直疝的临床特点鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下A关系疝囊颈在腹壁下A外侧疝囊颈在腹壁下A内侧嵌顿机会较多极少辅助检查护理评估血常规白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高。粪便检查是否见白细胞或隐血试验阳性。X线检查是否有肠梗阻表现。阴囊透光试验若为鞘膜积液，多为透光性（阳性），而疝块不能透光。治疗要点1非手术疗法棉线束带法或绷带压迫深环法1岁内患儿，随着生长发育腹壁肌逐渐增强，疝可望自愈，可暂时采用棉线束带或绷带压迫腹股沟深环，防止疝块突出。6个月内婴儿脐疝在回纳疝块后，用大于脐环外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定勿使移动，此法疗效较好。治疗要点1非手术疗法医用疝带的使用年老体弱或伴有严重疾病禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。治疗要点2手术治疗手术修补是治疗腹股沟疝最有效的方法手术方式传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术疝囊高位结扎术加强或修补腹股沟管管壁护理问题焦虑急性疼痛知识缺乏潜在并发症与疝块影响日常工作生活有关。与疝内容物嵌顿或绞窄、手术创伤有关。缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高及促进术后康复的相关知识。术后阴囊水肿、切口感染。护理措施非手术治疗的护理/术前护理1卧床休息疝块较大的病人嘱减少活动，卧床休息，使疝内容物回纳，减轻局部充血与水肿。病人需离床活动时，应使用疝带压住疝环口，防止腹腔内容物脱出而引起疝嵌顿。护理措施非手术治疗的护理/术前护理2消除诱因术前有咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠等引起腹内压增高的因素存在时，除非急诊手术，均应作相应处理，待症状控制后方可手术，否则术后易复发。指导妊娠期间的病人活动时使用疝带压住疝环口。嘱病人戒烟，注意保暖，预防呼吸道感染。多饮水、多吃蔬菜等富含纤维素的食物，保持排便通畅。护理措施非手术治疗的护理/术前护理嵌顿性或绞窄性疝的护理病情观察：观察病人生命体征和腹部体征，若病人出现明显腹痛，疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿性疝发生的可能，应立即通知医生，配合处理。3护理：嵌顿性或绞窄性腹外疝，尤其是合并肠梗阻的病人，可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便、腹胀等表现。予以禁食、胃肠减压、纠正水、电解质及酸解失衡、抗感染、备血等处理。疼痛剧烈者遵医嘱使用止痛剂。护理措施非手术治疗的护理/术前护理棉线束带/疝带应用治疗护理棉线束带的使用：1岁以内患儿的腹股沟斜疝一般采用棉线束带压迫治疗，松紧要适宜，注意局部皮肤的血运情况；保持清洁，被粪、尿污染后应立即更换。在棉线束带的使用过程中要避免患儿长时间的哭闹，以免形成嵌顿疝。4疝带的使用：指导病人正确使用疝带，防止压迫错位而影响效果。疝带压迫治疗有不舒适感，且易产生厌烦情绪，应向病人说明使用疝带的意义。护理措施非手术治疗的护理/术前护理完善术前准备（1）术前2周停止吸烟。5（2）服用阿司匹林药物的病人术前7日停药。（3）练习卧床排便和使用便器。（4）皮肤准备：按规定范围严格备皮，对会阴部、阴囊皮肤的准备更要仔细，既要剃尽阴毛又要防止剃破皮肤，术前嘱患者沐浴。（5）灌肠和排尿：术前晚灌肠，清除肠内积粪，避免术后便秘、腹胀而诱发疝的复发。进手术室前，嘱病人排尽尿液，预防术中误伤膀胱。护理措施手术后护理休息与活动1病人术后取平卧位，膝下垫一软枕，使膝、髋关节微屈，以降低腹股沟切口张力和减小腹腔内压力，有利于切口愈合和减轻切口疼痛。传统疝修补术后一般卧床3～5日可离床活动，无张力疝修补术后病人次日可离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人应延长卧床时间，以防术后初期疝复发。护理措施手术后护理饮食护理2病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐步过渡到普食。护理措施手术后护理预防腹内压增高3术后注意保暖，以防受凉引起咳嗽。如有咳嗽应及时用药物治疗，指导病人在咳嗽时用手掌按压伤口予以保护。保持大小便通畅，如有便秘或排尿困难应及时处理。护理措施手术后护理并发症预防及处理401阴囊水肿02切口感染护理措施手术后护理阴囊比较松弛且位置低，渗血、渗液易积聚于此。术后切口部位应用砂袋（0.5kg）压迫12~24h以减轻渗血，并用丁字带或阴囊托托起阴囊，以促进回流和吸收，预防和减轻阴囊水肿。01阴囊水肿护理措施手术后护理如发现敷料脱落或污染时，应及时更换。观察切口有无红、肿、热、痛等感染征象，必要时遵医嘱应用抗生素。疝复发的主要原因02切口感染注意保持切口敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿更应加强护理。护理措施手术后护理心理护理5向病人及其家属解释腹外疝的病因和诱发因素、手术治疗的必要性和手术方法以及愈后。护士应与病人多沟通，了解病人思想状态，尤其是复发疝的病人应针对性的做好解释和安慰工作，消除病人和家属的思想顾虑。护理措施手术后护理健康指导6活动指导：病人出院后3个月内应避免重体力劳动或提举重物，逐渐增加活动量。饮食指导：调整饮食结构，保持排便通畅。防止复发：积极治疗和预防引起腹内压增高的因素，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难等。定期随访：若疝复发，应及早诊治。急性腹膜炎患者的护理学习目标了解腹膜的解剖生理1掌握急性腹膜炎患者的评估要点★2掌握急性腹膜炎患者的护理要点★3第四章4熟悉急性腹膜炎的病因与治疗要点5熟悉常见腹腔脓肿的特点及治疗要点概念急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起的腹膜急性渗出性炎症。概述

概述腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜。腹膜包覆大部分腹腔内的器官，能分泌黏液润湿脏器的表面，减轻脏器间的摩擦。分脏层和壁层。脏层—覆盖内赃表面，受自主神经(交感和迷走N末梢)支配。对疼痛不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感。壁层—覆盖于腹壁盆腔内面。受体神经(肋间和腰N)支配，对疼痛敏感定位准确。

概述

概述腹膜的解剖生理1.解剖腹膜腔

大腹腔—壁层和脏层腹膜之间腔隙小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙。经小网膜孔与大腹腔相通。网膜：覆盖在大肠表面的脂肪质的薄膜大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前，又称胃结肠韧带。小网膜—连接肝胃十二指肠的腹膜。

概述腹膜的解剖生理1.解剖腹膜陷凹

腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有直肠膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。

概述腹膜的解剖生理2.生理功能分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏。当受刺激时分泌增多。吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。修复功能—当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。腹膜炎的分类按发病机制分原发性腹膜炎、继发性腹膜炎。按病因分细菌性（化脓性）腹膜炎、非细菌性腹膜炎。按临床过程分急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病变累及范围分弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。概述病因概述原发性腹膜炎少见，指腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。经血行感染经泌尿道感染经女性生殖道感染病因概述继发性腹膜炎最常见，占98%。主要致病菌为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌等，大多为混合感染。腹内脏器穿孔或破裂：胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔，腹部损伤引起的内脏破裂等。腹内脏器缺血及炎症扩散：急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、绞窄性疝（缺血）、女性生殖器官化脓性感染等扩散。腹腔手术污染：胃肠吻合口瘘、腹腔污染等。病因概述病理生理概述1、分泌增加消化液、粪便、细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液体→腹膜充血、水肿，失去光泽；渗出液中的白细胞与坏死组织、细菌等发生炎性反应→产生脓液（多呈黄绿色，稠厚，有粪臭味）；腹膜受刺激大量渗出液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水及电解质紊乱，有效循环血量锐减→低血容量性休克，甚至死亡。病理生理概述2、吸收影响腹膜吸收腹腔液时，细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克。如不及时处理可导致病人死亡。大量脓液浸泡腹腔内脏器，导致麻痹性肠梗阻，肠管高度膨胀可压迫膈肌，影响心肺功能，加重休克。病变较轻者，网膜包裹、炎症局限形成局限性腹膜炎，经吸收、炎症消散后痊愈；若脓液积聚于膈下、盆腔等，可形成腹腔脓肿。健康史健康史病史：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；其他疾病：近期有无腹部外伤史、女性是否存在生殖器官感染史诱因：发病前有无饱食、剧烈运动等护理评估1.腹痛最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐早期为反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致，呕吐物常呈粪样肠内容物。3.体温、脉搏变化与炎症轻重有关。多数人的，脉搏会随体温升高而加快，但如果脉搏快体温反而下降，是病情恶化的征象之一4.感染、中毒症状高热、呼吸脉搏增快,常伴等渗性缺水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；严重者可出现血压下降、面色苍白等休克表现。临床表现护理评估5.腹部体征视诊腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊压痛、反跳痛，腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征，程度与病因和病人全身情况有关。叩诊胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或肠麻痹时肠鸣音可消失。直肠指检若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。临床表现护理评估辅助检查护理评估实验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血生化：水、电解质及酸碱平衡紊乱。影像学检查：腹部x线：肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃穿孔时可见膈下游离气体；

B超、CT：对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。护理评估辅助检查

液气平面膈下游离气体辅助检查护理评估诊断性腹腔穿刺：操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。辅助检查护理评估腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。非手术治疗：病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者，或作为手术前的准备。手术治疗：对于原因不明或暂时不能解除病因者处理治疗要点治疗原则：积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。手术治疗适应证：治疗要点经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式：剖腹探查治疗要点手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。护理问题急性疼痛与腹膜受刺激或手术创伤有关焦虑与担心疾病预后有关体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关体液不足与禁食、呕吐、腹膜渗出有关潜在的并发症：感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻一般护理护理措施1.体位：半卧位（无休克），有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。2.禁食：可减少胃肠蠕动，防止加重病情3.胃肠减压：胃肠道穿孔或肠梗阻等病人行胃肠减压，可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔。4.输液或输血：维持有效循环血量，纠正水电解质及酸碱平衡。非手术治疗及手术前护理1.生命体征2.液体出入量3.腹部症状和体征变化4.关注辅助检查5.并发症的观察病情观察护理措施非手术治疗及手术前护理抗感染：合理应用抗生素；疼痛护理：未明确诊断者慎用或禁用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情；其他：高热、口腔、生活护理治疗配合护理措施非手术治疗及手术前护理护理措施手术后护理1.体位：血压平稳后取半卧位2.饮食：术后禁饮食并行胃肠减压；2~3日后，待肠蠕动恢复、拔出胃管后，可进流质饮食，少量多餐，逐渐改为半流质或普食；行胃肠吻合术者须严格控制进食时间及性质。3.活动：早翻身、下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。1.生命体征2.观察手术伤口的情况3.腹部症状和体征变化4.注意腹腔引流管引流液量、色和性质：注意有无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，及时报告医生并配合处理。病情观察护理措施手术后护理术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要；遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛；术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。治疗配合：护理措施手术后护理用药护理1.常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。2.掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。3.准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。4.体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。腹腔引流管的护理护理措施伤口护理护理措施1.预防伤口污染或感染2.观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；3.观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象4.对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。健康教育腹部损伤患者的护理学习目标熟悉实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现1掌握腹部损伤患者的评估要点★2掌握腹部损伤患者的护理要点★3第四章4掌握腹部损伤患者的处理原则概念概述腹部损伤：指由于各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤。概述分类单纯性腹壁损伤单纯性闭合性腹壁损伤单纯性开放性腹壁损伤腹部损伤腹腔脏器损伤指损伤仅限于腹壁组织指已伤及腹腔内脏器的损伤闭合性腹腔脏器损伤开放性腹腔脏器损伤临床上，闭合性腹腔脏器损伤最多见，且病情严重、复杂，危险性大，死亡率高。健康史护理评估了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的损伤。注意询问伤后有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现，是否接受过治疗，疗效如何。既往有无慢性疾病及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。对损伤严重或昏迷病人，应询问陪同或现场目击者。评估腹部损伤护理评估单纯腹壁损伤腹腔脏器损伤有无其他合并伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤临床表现护理评估单纯腹壁损伤1①局限性疼痛、压痛、肿胀、瘀斑，始终在受伤部位。②全身症状轻，一般情况好，且症状逐渐缓解。③实验室检查、腹腔穿刺、影像学检查等辅助检查无异常发现。临床表现护理评估腹腔内脏器损伤2①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。出现下列情况之一，即应考虑腹内脏器损伤：③有腹膜刺激征，且呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血、便血、血尿等。⑥直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有阳性发现。临床表现护理评估实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤主要表现为腹腔内出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。腹腔穿刺抽出不凝固血液有确诊意义。临床表现护理评估空腔脏器（肠、胃、胆道、膀胱等）损伤主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失。稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。胃肠道破裂时，可有气腹表现，肝浊音界缩小或消失，X线立位透视可见膈下游离气体；腹腔穿刺抽出浑浊液体或食物残渣可确诊。临床表现护理评估多发性损伤3目前多发性损伤的发生率正日益增高，因此评估病人要有整体观念，系统全面地观察病人，注意有无颅脑、胸部、四肢等部位损伤。辅助检查护理评估实验室检查①血常规检查：腹内实质性脏器破裂出血时，病人红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等下降；腹内空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。②尿常规检查：若有血尿，常提示有泌尿系统损伤。1③血、尿淀粉酶检查：数值升高，可能有胰腺损伤。辅助检查护理评估影像学检查①X线检查：若膈下有游离气体，常提示有胃肠道穿孔。②B超、CT检查：主要用于诊断腹内实质性脏器损伤。2辅助检查护理评估腹腔穿刺或腹腔灌洗是判断有无腹内脏器损伤简便而有效的方法，临床上常用。若抽出不凝固血液，多为实质脏器破裂出血；若抽出血液迅速凝固，可能是刺入血管或腹膜后血肿；若抽出胃肠内容物、胆汁、尿液等，提示空腔脏器破裂；对肉眼不能观察出腹腔穿刺液的性质时，应及时送显微镜检查。3对腹腔穿刺阴性，但疑有内脏损伤者，应严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗。辅助检查护理评估腹腔镜检查是近年来应用于腹部损伤早期诊断和治疗的技术，可直接观察和确定损伤脏器的部位、性质及程度，并能及时治疗。4治疗要点非手术治疗单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能立即确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如严密观察病情、禁饮禁食、补液、抗感染、抗休克、对症及做相关的检查等。治疗要点手术治疗对已确诊或高度怀疑有腹内脏器损伤者，或在观察治疗期间病情加重者，应积极做好术前准备，尽早手术探查。对于肝、脾等实质性脏器破裂所致的大出血，应当机立断，边抗休克，边手术；对胃肠等空腔脏器破裂，如有休克，一般应先纠正，待休克好转后再手术；对少数合并休克不易纠正时，也可在抗休克的同时进行手术处理。手术方法主要为剖腹探查术，包括手术探查、止血、修补、切除、清理腹腔和引流等。护理问题焦虑与恐惧与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。潜在并发症失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等。急性疼痛与腹内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。体液不足与损伤出血、感染渗液、禁食有关。护理措施首先处理危及生命的情况，如遇心跳、呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏；有窒息者，应保持呼吸道通畅、给氧；大出血者，应及时止血；已发生休克者，应立即行抗休克治疗。现场急救对开放性腹部损伤者，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有少量肠管脱出，切勿现场回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用清洁敷料覆盖并用清洁的碗、盆等加以保护后再包扎；如有大量肠管脱出，则应及时回纳腹腔，以免肠系膜血运障碍而导致肠管坏死。护理措施非手术治疗及手术前护理绝对卧床休息：不随意搬动病人，在病情许可情况下宜取半卧位。如需作B超、CT、X线等检查，应专人护送。禁饮食：腹腔内脏器损伤未排除前应禁饮食，有腹胀或怀疑胃肠穿孔者应行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。加强口腔、皮肤及其他生活护理等。一般护理1护理措施非手术治疗及手术前护理（1）生命体征观察，每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压各一次。（2）密切观察病人腹部症状和体征，以判断病情是否恶化。（3）动态检测红细胞计数、红细胞比积和血红蛋白值的变化。病情观察2（4）注意观察有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的迹象。（5）注意观察有无颅脑、胸部、四肢等合并损伤。护理措施（1）诊断未明确前，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药；禁服泻药及灌肠。（2）静脉输液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持。治疗配合3（3）遵医嘱应用足量有效抗生素。开放性损伤者，常规注射破伤风抗毒素。（4）一旦决定手术，应及时作好腹部急症手术的术前准备。非手术治疗及手术前护理护理措施非手术治疗及手术前护理关心、安慰和同情病人，及时掌握其心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予鼓励、心理支持，增强病人战胜疾病的信心。心理护理4介绍辅助检查、手术治疗的目的和必要性，做好各项检查前、手术前后相关知识的指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗及护理。护理措施手术后的护理体位：血压平稳后，改为半卧位，以利于引流和改善呼吸。禁饮食、胃肠减压：术后应禁饮禁食、胃肠减压，直至胃肠功能恢复，肛门排气。拔除胃肠减压管的当日，可给予少量饮水，以后根据病情给予少量流质，逐步向半流质、软食及普食过渡，注意少量多餐、易消化、富营养、少刺激饮食。早活动：早期鼓励病人作深呼吸、翻身等床上活动。病情允许后，鼓励病人及早离床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，防止术后肠粘连。一般护理1护理措施手术后的护理（1）定时监测生命体征。（2）观察病人腹部症状和体征，及时发现术后并发症，如腹腔出血、腹腔脓肿、肠粘连等。（3）观察记录各种引液管引流情况，注意引流液的颜色、量和性状。病情观察2（4）观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液；观察伤口愈合情况，有无伤口感染。护理措施手术后的护理腹腔引流管护理：妥善固定引流管；保持引流通畅；保持清洁，每日更换引流袋1次；观察引流液性状、颜色、量；掌握拔管指征，正确拔管。防治感染：遵医嘱使用有效抗生素。治疗配合护理3护理措施手术后的护理静脉输液：维持水、电解质平衡和酸碱平衡；加强营养支持，必要时输血浆、全血或全胃肠外营养。其他护理：①腹胀明显者，应使用腹带，以防腹部伤口裂开。②术后切口剧烈疼痛，遵医嘱可适当应用镇静剂和止痛剂等。治疗配合护理3加强劳动、交通、生产等安全知识的宣教工作，避免意外损伤的发生。一旦发生腹部损伤，应及时到医院就诊。病人出院后适当休息和活动，加强锻炼，增加营养。若有腹痛，腹胀等不适，应及时到医院复诊。健康教育胃十二指肠溃疡外科治疗患者的护理学习目标熟悉胃十二指肠溃疡并发症1熟悉胃十二指肠溃疡患者的评估要点★2掌握胃十二指肠溃疡患者的护理要点★3第四章4了解胃十二指肠溃疡并发症的手术治疗方式回顾解剖概述胃的解剖胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠回顾解剖概述胃的生理胃主要具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。回顾解剖概述胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500～2500ml。胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。胃液分泌可分为基础分泌和餐后分泌。回顾解剖概述十二指肠十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度约为25cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包绕胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。概念概述胃十二指肠溃疡：是指发生在胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，是一种极为常见的疾病。病因概述病因胃酸分泌过多幽门螺杆菌（HP）感染胃粘膜屏障破坏其他因素胃酸激活了胃蛋白酶，产生了对胃黏膜的“自身消化”约90%以上的十二指肠溃疡病人与约70%的胃溃疡病人中检出HP，HP被清除后，胃十二指肠溃疡易被治愈，且复发率低非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、胆汁、乙醇均可破坏胃粘膜屏障工作高度紧张、精神受刺激、忧伤过度、遗传、吸烟等与发病有一定关系健康史护理评估了解病人上腹部疼痛的规律；有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张等；腹部压痛的部位、范围及程度；有无呕血与黑便；是否伴有电解质失衡和营养障碍。护理评估胃十二指肠溃疡外科治疗适应症1.内科治疗无效的溃疡病人2.胃十二指肠溃疡并发症：

急性穿孔急性大出血

幽门梗阻

癌变护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1，多有溃疡病史。穿孔部位:90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎→休克胃十二指肠溃疡急性穿孔严重并发症护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛很快波及全腹，常伴有恶心、呕吐。病人蜷曲姿态、表情痛苦、面色苍白、出冷汗，严重时脉搏细速、血压下降。全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症胃、十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。溃疡侵蚀基底动脉血管破裂出血。好发于胃小弯或十二指肠球部后壁。大出血→血容量减少→出血停止→再出血胃十二指肠溃疡大出血护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症胃、十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。主要表现为急性呕血及黑便，出血量大且速度快，甚至出现晕厥或休克症状。查体上腹部轻压痛，腹部稍胀，肠鸣音亢进。胃十二指肠溃疡大出血护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症出血量达50~80ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血。如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象。根据临床表现可评估失血的程度：当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致②水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致③瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻④粘连性，溃疡炎症或穿孔后引起的粘连或牵拉护理评估胃十二指肠溃疡常见的并发症病人主要表现为腹痛和反复呕吐，伴嗳气、恶心、呕吐，呕吐量大，不含胆汁。长期呕吐可致脱水、营养不良、低氯低钾性碱中毒。查体上腹部可见胃型和胃蠕动波，晃动上腹部可闻及“振水音”。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅助检查护理评估内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位、大小，可取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查。1辅助检查护理评估X线检查X线钡餐检查在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形。2急性穿孔病人，腹部立位X线检查可见膈下新月形游离气体。辅助检查护理评估实验室检查急性穿孔病人血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。3大量出血后，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均呈进行性下降。胃十二指肠溃疡急性穿孔腹部X线：膈下游离气体（80%）血常规腹腔穿刺胃十二指肠溃疡大出血首选检查：胃镜实验室检查：血常规、大便隐血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻X线钡餐检查纤维胃镜检查：确定梗阻及原因护理评估辅助检查治疗要点毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除术切除的范围是：胃远端2/3～3/4的胃组织，并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。手术治疗治疗要点胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。治疗要点胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少。缺点：有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。治疗要点胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。治疗要点胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。治疗要点常见并发症的处理原则非手术治疗：包括禁食、胃肠减压、输液和营养支持、控制感染、应用抑酸药物等，生命体征稳定者予以半卧位。手术治疗：包括单纯穿孔缝合术、彻底性溃疡切除手术。胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗要点常见并发症的处理原则非手术治疗：包括镇静、卧床休息、补充血容量、禁食、留置胃管、经胃管注入止血药或行冷生理盐水灌洗、静滴抑酸药和止血药；在胃镜直视下，施行激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭止血等措施。手术治疗：行出血部位贯穿缝合术、胃大部切除术。胃十二指肠溃疡大出血治疗要点常见并发症的处理原则1迅猛出血，短期内休克2老年病人50岁以上伴有动脉硬化症3近期出现过类似大出血4药物治疗过程中，发生大出血56-8h内输血600-1000ml后情况不见好转者6大出血合并幽门梗阻者胃十二指肠溃疡大出血手术指征治疗要点常见并发症的处理原则非手术治疗：留置胃管行胃减压和引流；温生理盐水洗胃，减轻胃壁水肿；补充水、电解质，维持酸解平衡和营养。手术治疗：目的是解除梗阻，消除病因，首选胃大部切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻护理问题焦虑与溃疡反复发作、发生并发症及对手术担忧有关。营养失调与摄入不足、消化吸收障碍有关。潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或吻合口瘘、术后梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征等。急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关。术前护理护理措施心理护理医护人员应态度和蔼，理解与关心病人的感受，认真倾听病人的诉说，讲解疾病治疗的有关知识及手术治疗必要性，解答病人的各种疑惑，树立病人治愈疾病的信心；使病人能积极配合疾病的治疗和护理。饮食宜少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物，如蛋、鱼、乳等，并添加富含维生素C的蔬菜和水果，主食以易消化食物为主，如稀饭、面条等。12饮食护理护理措施术前护理无休克者可取半坐卧位立即禁饮食持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限输液维持水、电解质平衡应用抗生素抗感染治疗严密观察病人血压、脉搏及腹部体征变化，并做好紧急手术的准备合并急性穿孔病人的护理3护理措施术前护理病人取平卧位，呕血时头偏向一侧，必要时遵医嘱给镇静剂暂禁食，从胃管内注入冷生理盐水或去甲肾上腺素液、云南白药等建立静脉双通道，快速补液、输血、输入止血药。密切观察病人生命体征和神志变化，记录及判断呕血、便血量，注意有无口渴、四肢湿冷、尿少、血压下降等休克表现动态监测红细胞比容经治疗后出血仍在继续者，应立即手术合并急性大出血病人的护理4护理措施术前护理根据病情给予流质饮食或暂禁食，完全梗阻者行胃肠减压术前3日每晚用温生理盐水（300～500ml）洗胃，以减轻胃黏膜水肿和炎症纠正脱水、低钠、低氯、低钾、代谢性碱中毒、贫血和低蛋白血症合并瘢痕性幽门梗阻病人的护理5护理措施术后护理体位：取平卧位，待血压平稳后取半卧位。活动：鼓励病人早期活动以促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成。病情观察：后每30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定，同时观察神志、尿量、腹部体征、伤口渗血渗液及引流液情况，准确记录24h出入量。引流管护理：术后病人常留置胃管、腹腔引流管和尿管。妥善固定引流管，防止受压、扭曲、折叠和堵塞，保持引流通畅，观察记录引流液量、颜色和性状。禁食、输液护理：禁食期间应静脉补充液体，必要时输血、血浆、肠外营养支持，维持水、电解质平衡，改善病人营养状况，以利于切口愈合。护理措施术后护理饮食护理病人术后肠蠕动恢复，肛门排气排便，可拔除胃管。拔除胃管当日可少量饮水，如无不适，第2日可进半量流质饮食，每次50～80ml；第3日进全量流质饮食，每次100～150ml；第4日进半流质饮食,第10～14日可进软食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。逐渐减少进餐次数并增加进餐量，逐步恢复到正常饮食。护理措施术后护理术后并发症护理01术后出血02十二指肠残端破裂03吻合口破裂或吻合口瘘04术后梗阻05胃排空障碍06倾倒综合征护理措施术后护理表现：术后短期内持续从胃管内引流出大量鲜红色液，甚至呕血和黑便，系术后出血。01术后出血处理：严密观察病人血压、脉搏、呼吸、神志和尿量，配合医生处理。若非手术治疗不能有效止血，应积极完善术前准备。胃大部切除术后24小时内，可从胃管引出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超过300ml，以后量逐渐减少、色变淡。护理措施术后护理表现：突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征，白细胞计数升高，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。处理：立即进行手术。是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期严重并发症，多发生在毕Ⅱ式术后24～48h。02十二指肠残端破裂护理措施术后护理表现：高热、脉速、腹膜炎症状，腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体。处理：立即禁食、留置胃管行胃肠减压，应用抗生素和肠外营养支持，出现腹膜炎体征立即手术。是胃大部切除术后早期严重并发症之一，多发生在术后一周内。03吻合口破裂或吻合口瘘护理措施术后护理04术后梗阻输入袢梗阻输出袢梗阻吻合口梗阻根据梗阻部位护理措施术后护理输入袢梗阻急性完全梗阻慢性不完全性梗阻表现：上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，易发生肠绞窄。处理：应紧急手术处理。表现：进食后上腹胀痛和绞痛，随即突然喷射性呕吐，呕吐物为不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持等，若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。护理措施术后护理护理措施术后护理表现：上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。输出袢梗阻护理措施术后护理表现：进食后上腹部饱胀感和溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁。处理：经非手术治疗后症状通常可以缓解，若非手术治疗无效，可手术解除梗阻。吻合口梗阻护理措施术后护理表现：上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁的胃内容物。处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药，一般经非手术治疗能治愈。常发生在术后4～10日05胃排空障碍护理措施术后护理胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，多见于毕II式吻合术。06倾倒综合征早期倾倒综合征晚期倾倒综合征护理措施术后护理表现：多发生在进食后半小时内，病人出现心悸、心动过速、出汗、乏力、面色苍白等血容量不足的表现，并伴有恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。处理：指导病人少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的高渗饮食，用餐时限制饮水喝汤，进餐后平卧20分钟。多数病人经饮食调节后半年到一年内能逐渐治愈。早期倾倒综合征护理措施术后护理表现：多发生在进食后2～4h，病人出现心慌、头晕、出冷汗、面色苍白、脉搏细速、乏力甚至虚脱等表现。处理：采用饮食调整，减少饮食中碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐等措施可防止其发生。晚期倾倒综合征健康教育1.强调保持乐观的重要性，指导病人自我调节情绪，避免精神过度紧张。2.保持规律生活，戒烟、戒酒。适当运动，注意劳逸结合。3.合理安排饮食，饮食应选择高蛋白、低脂、易消化饮食，补充铁剂与足量维生素，少食腌腊食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物，食物宜少量多餐。4.指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物副作用。5.定期门诊随访，若有不适，及时就诊。胃癌患者的护理学习目标了解胃癌的病因1掌握胃癌患者的评估要点★2掌握胃癌患者的护理要点★3第四章

病因1.地域环境2.饮食生活因素：胃癌发生的最主要原因3.幽门螺杆菌感染4.癌前病变和癌前疾病5.遗传因素

病因概述病理概述1.大体类型：（1）.早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，根据形态分为隆起型、

表浅型、凹陷型

隆起型（息肉型）、隆起表浅型凹陷表浅型病理概述（2）.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层按照国际Bormann分类法分为四型：I型II型III型Ⅳ型结节型溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型病理概述

2.组织学分型

①腺癌

②腺鳞癌③鳞状细胞癌④未分化癌⑤特殊类型癌

转移途径概述

1.直接蔓延

2.淋巴转移：最主要的转移方式3.血行转移：最常见的转移部位是肝脏

4.腹腔种植转移健康史健康史一般情况：

年龄、性别、饮食情况等家族史：家族中有无胃癌或癌前病变患者等癌前病变史护理评估

早期缺乏特异性上腹隐痛、胃部不适（70%）餐后饱胀腹胀、消化不良食欲不振、轻度恶心、呕吐进展期：症状日趋明显,上腹疼痛,食欲不振,消瘦,体重减轻。胃窦癌：出现幽门梗阻时出现呕吐,呕吐物多为宿食和胃内容物贲门癌和高位胃小弯癌：出现进食梗阻感穿孔及出血：溃疡性胃癌可发生急性胃穿孔临床表现护理评估辅助检查护理评估胃镜检查+病理活检超声检查X线钡餐检查B超或CT检查胃镜检查胃癌X线钡餐影像胃癌CT检查影像早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌患者治疗效果的关键。手术治疗是首选的治疗方法。对中晚期胃癌的患者，综合化疗放疗及免疫等治疗治疗要点手术治疗

根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术治疗要点治疗要点手术治疗可根据胃癌的发展程度，选择手术的种类。1.根治性切除术：胃大部切除术;全胃切除术;

胃癌扩大根治术2.姑息性手术：通过手术切除肿瘤，但体内还有残存的肿瘤，手术只是减轻了机体的肿瘤负荷。3.短路手术:胃空肠吻合术;胃造瘘术治疗要点护理问题焦虑或恐惧与对胃癌缺乏了解、担优手术危险性、并发症等有关。营养失调低于机体需要量与食欲缺乏摄人减少或肿瘤所致高消耗等有关。知识缺乏缺乏疾病的防治知识及手术有关的知识。潜在并发症胃癌穿孔、出血.幽门梗阻;化疗副作用及手术胃大部分切除术后并发症非手术疗法及术前护理护理措施1.心理护理消除患者顾虑、悲观的消极态度，增强其治疗信心。2.饮食护理择期手术患者要少量多餐，给于高蛋白、高热量、高维生素的易消化伙食。营养状况较差的患者，应补充血浆或全血，以提高手术耐受力。术后护理护理措施1.-般护理：参照本章胃大部分切除术后患者的护理。2.胃大部切除手术后并发症的护理：参见本章胃大部分切除术后患者的护理相关内容。3.腹腔引流管护理：患者回病房后,将腹腔引流管接无菌引流袋，无菌引流袋应每天更换，以防逆行感染。引流管应妥善固定，注意观察有无扭曲、挤压、脱落等现象。严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。4.防止肺部并发症：对经胸全胃切除术的患者,同时做好胸腔闭式引流的护理和预防肺部并发症。做好心理疏导，鼓励患者保持良好的心态，增强治病的信心。帮助患者改进饮食习惯和方式。向患者解释定期化疗的必要性和化疗药物的不良反应。嘱患者出院后定期复查。健康教育肠梗阻患者的护理学习目标了解肠梗阻的病因病理1掌握肠梗阻患者的评估要点★2掌握肠梗阻患者的护理要点★3第四章4熟悉肠梗阻的处理原则概念概述肠梗阻：是肠内容物由于各种原因不能正常运行，顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。概述病因与分类由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，导致肠蠕动丧失或肠痉挛，使肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。由于肠管血运障碍，引起肠失去蠕动能力，肠腔虽未阻塞，但肠内容物停止运行，如肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等。梗阻原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻最常见概述病因与分类梗阻原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻①肠外因素：如粘连带压迫、肠管扭转、肿瘤压迫等②肠壁病变：如先天性肠道闭锁、肠套叠、肠肿瘤等③肠腔堵塞：如蛔虫、粪块、结石等概述病因与分类概述病因与分类病因与分类梗阻原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻①肠外因素：如粘连带压迫、肠管扭转、肿瘤压迫等②肠壁病变：如先天性肠道闭锁、肠套叠、肠肿瘤等③肠腔堵塞：如蛔虫、粪块、结石等①麻痹性肠梗阻：见于急性弥漫性腹膜炎、腹部手术、低钾血症等②痉挛性肠梗阻：见于慢性铅中毒和肠道功能紊乱概述病因与分类只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍伴有肠管血运障碍的肠梗阻肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻概述病因与分类概述病因与分类梗阻部位高位（空肠）梗阻低位（回肠）梗阻梗阻程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻病情发展急性肠梗阻慢性肠梗阻概述病因与分类概述病理生理梗阻以上部位积气、积液大量呕吐丢失消化液梗阻以上肠蠕动增强肠管扩张肠壁膨胀血运受阻肠壁变薄肠梗阻概述病因生理肠梗阻梗阻以上部位积气、积液完全性肠梗阻大量呕吐丢失消化液梗阻以上肠蠕动增强肠管扩张肛门排气、排便停止肠壁膨胀血运受阻肠壁变薄腹痛呕吐继发性腹膜炎腹胀脱水、酸碱中毒腹压增高、膈肌上抬低血容量性休克中毒性休克循环、呼吸功能障碍健康史健康史了解病人的年龄、体质情况；询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。护理评估临床表现护理评估机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛症状1腹痛麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛绞窄性肠梗阻：持续性剧烈腹痛伴阵发性加重临床表现护理评估高位肠梗阻：呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物症状1呕吐麻痹性肠梗阻：呕吐呈溢出性低位肠梗阻：呕吐出现晚，呕吐物可为粪样绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或棕褐色液体临床表现护理评估高位肠梗阻：腹胀不明显，可伴胃型症状1腹胀麻痹性肠梗阻：均匀性全腹胀，但不伴肠型低位肠梗阻：腹胀明显，常伴肠型绞窄性肠梗阻：腹胀不对称临床表现护理评估完全性肠梗阻发生后出现排气排便停止，但梗阻部位以下肠腔内残存的粪便和气体仍可自行或灌肠后排出，不能因此而否认肠梗阻的存在症状1肛门停止排气排便绞窄性肠梗阻：可排出血性黏液样粪便临床表现护理评估①视诊：机械性肠梗阻常可见肠型及蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻腹胀均匀。体征2腹部体征②触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻压痛加重，有腹膜刺激征，可触及有压痛的包块。临床表现护理评估体征2腹部体征③叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，移动性浊音阳性。④听诊：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。临床表现护理评估单纯性肠梗阻早期可无全身表现。体征2全身体征晚期因严重缺水，出现口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性差，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉博细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。辅助检查护理评估实验室检查因缺水，血液浓缩可引起血红蛋白、血细胞比容、尿比重均升高。1绞窄性肠梗阻血白细胞计数和中性粒细胞比例显著升高。肠梗阻晚期可出现血气分析、血清电解质、肌酐、尿素氮的变化。辅助检查护理评估X线检查腹部立位或侧卧位X线平片可见多个阶梯状气液平面及胀气肠袢。2绞窄性肠梗阻，可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响。辅助检查护理评估治疗要点梗阻解除梗阻非手术治疗胃肠减压手术治疗手术解除梗阻纠正由梗阻引起的全身生理紊乱缺水酸中毒感染休克纠正水电解质紊乱纠正酸碱失衡抗感染治疗补液抗休克护理问题体液不足与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压致体液丢失过多有关。潜在并发症腹腔感染、肠粘连等。急性疼痛与肠内容物不能正常运行、手术创伤有关。护理措施非手术治疗的护理/术前护理术后护理健康指导护理措施非手术治疗的护理/术前护理饮食1病人绝对禁食禁饮。梗阻解除后12小时可进少量流质饮食，忌食产气食物，24小时后可进半流质饮食；3日后进软食。护理措施非手术治疗的护理/术前护理胃肠减压2胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，应及早使用。通过胃肠减压吸出胃肠道内的积气积液，减轻腹胀，降低肠腔压力，改善肠壁血液循环，促进肠蠕动恢复，同时减少肠内细菌和毒素，有利于改善局部和全身情况。在胃肠减压期间应观察和记录引流液的颜色、性状和量。护理措施非手术治疗的护理/术前护理体位3当病人生命体征稳定时，可采取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸、循环系统功能的改善。护理措施非手术治疗的护理/术前护理记录出入液量及合理输液4肠梗阻病人应密切观察并记录呕吐量、胃肠减压量及尿量。结合病人缺水程度、血清电解质和血气分析结果合理输液，以维持水、电解质及酸碱平衡。护理措施非手术治疗的护理/术前护理防治感染5遵医嘱正确使用有效抗生素，注意观察用药效果及药物的副作用。解痉止痛6诊断明确后遵医嘱给予抗胆碱类药物解痉止痛，但禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情。护理措施非手术治疗的护理/术前护理病情观察7非手术疗法期间应密切观察病人生命体征、腹部症状和体征、辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。护理措施①起病急，腹痛持续而固定，呕吐早而频繁。②腹膜刺激征明显，体温升高、脉搏增快、血白细胞升高。③病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难纠正。④腹胀不对称，腹部触及压痛包块。⑤移动性浊音或气腹征（＋）。⑥呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物或腹腔穿刺物为血性。出现下列情况者应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻的可能：⑦X线显示孤立、胀大肠袢，不因时间推移而发生位置的改变，或出现假肿瘤样阴影。护理措施术后护理体位与活动1术后麻醉清醒，血压稳定予以半卧位。鼓励病人早期活动，以利肠功能恢复，防止肠粘连。护理措施术后护理饮食2术后暂禁食，予以静脉补液。肛门排气排便后，可拔除胃管，进食少量流质，若无不适，逐步过渡至软食。护理措施术后护理切口和引流管护理3观察切口有无渗血渗液，若敷料渗湿应及时换药处理。引流管妥善固定，观察记录引流液量、颜色和性状，若有异常及时告知医生并协助处理。护理措施术后护理并发症观察和护理401腹腔感染02肠粘连护理措施术后护理表现：术后3~5日，病人体位升高，出现局部或弥漫性腹膜炎体征，腹腔引流管引流出混浊液体，应警惕腹腔感染的可能。01腹腔感染处理：根据医嘱进行抗感染和全身支持治疗，并保持引流管引流通畅。护理措施术后护理预防：鼓励病人早期下床活动，以促进机体和肠蠕动恢复，防止肠粘连。处理：若出现腹痛、腹胀、呕吐等表现，应积极采取非手术治疗，一般多能缓解。02肠粘连健康教育健康指导注意饮食卫生，预防肠道感染；进食易消化食物，保持排便通畅，避免暴饮暴食及生冷饮食。避免腹部受凉和饭后剧烈活动，防止发生肠扭转。指导病人出院后自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。急性阑尾炎患者的护理学习目标了解急性阑尾炎的病因病理1

熟悉急性阑尾炎的病理分类、处理原则2

掌握急性阑尾炎的临床表现★3第四章4

掌握阑尾炎的护理诊断及护理措施★解剖概要阑尾位于右髂窝部，起于盲肠根部，长约5--10cm。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能概述

概述病因淋巴滤泡增生、粪石阻塞、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。阑尾管腔堵塞细菌入侵病理类型概述急性单纯性阑尾炎：属阑尾病变的早期，炎症主要侵及粘膜和粘膜下层。急性化脓性阑尾炎：炎症主要侵及肌层和浆膜层。坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿急性化脓性阑尾炎转归概述

炎症消退炎症局限化炎症扩散健康史健康史一般情况：患者年龄，成年女性有无停经、月经过期、妊娠史现病史：腹痛的病因及诱因，部位及特点、性质、持续时间等既往史：有无消化性溃疡等病史、有无类似疼痛发作史护理评估临床表现护理评估症状腹痛：转移性右下腹痛单纯性阑尾炎：仅有轻度隐痛；化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎：呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎：腹痛→腹痛↓→腹痛↑↑。胃肠道症状：早期厌食、恶心或呕吐。全身症状低热，38ºC以下阑尾穿孔—高热门静脉炎—寒战、高热、黄疸临床表现护理评估体征腹膜刺激征右下腹固定压痛麦氏点阑氏点苏氏点中立点反跳痛腹肌紧张右下腹包块临床表现护理评估体征结肠充气试验：病人仰卧，检查者一手压左下腹降结肠区→另一手反复按压近侧结肠部位→右下腹痛

临床表现护理评估体征腰大肌试验：盲肠后位阑尾炎左侧卧位→右下肢向后过伸→右下腹疼痛临床表现护理评估体征闭孔肌试验（盆腔阑尾炎）：仰卧位→右髋、右膝屈曲90°→右股向内旋转→右下腹痛护理评估体征直肠指检：直肠右前方触痛

盆腔阑尾炎触及痛性包块

盆腔脓肿

辅助检查护理评估实验室检查白细胞和中性粒细胞比例增高B超检查治疗要点非手术治疗：禁食、补液、应用抗生素；中药清热、解毒、化淤手术治疗：阑尾切除术阑尾脓肿切开引流护理问题疼痛：与急性阑尾炎的炎性刺激及手术创伤有关体温过高：与急性阑尾炎有关。体液不足：与禁食、呕吐、高热有关潜在并发症：弥漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔脓肿、粪瘘。一般护理护理措施术前护理：病情观察：生命体征、腹部症状和体征对症处理做好术前准备心理护理

禁食静脉输液、保持水电解质平衡抗感染右侧屈曲被动体位禁服泻药、禁灌肠诊断未明禁用吗啡类镇痛剂护理措施术后护理体位：平卧→半卧位饮食：禁食，肠蠕动恢复肛门排气后经口进食病情观察切口和引流管的护理抗感染鼓励病人早期下床活动保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动及时治疗胃肠道炎症或其他疾病术后早期下床活动，防止肠粘连阑尾周围脓肿，出院时应告知3个月后再次住院行阑尾切除术健康教育大肠癌患者的护理学习目标1掌握颅内高压患者的评估要点★2掌握颅内高压患者的护理要点★3第四章4了解结肠癌、直肠癌的病因、病理分期及转移途径

熟悉结肠癌与直肠癌的诊断检查、治疗原则掌握结肠癌与直肠癌的临床特点及护理措施★掌握术前肠道准备、术后结肠造口的护理★是消化道常见的恶性肿瘤。好发于40～50岁人群。分布：以直肠癌为第一位，其次是乙状结肠。近20年趋势：结肠癌多于直肠癌。概述♦家族性息肉病为癌前期疾病。♦饮食习惯♦腺瘤♦溃疡性结肠炎♦血吸虫肉芽肿

结肠癌♦

家族性息肉病、腺瘤为癌前期疾病。♦饮食因素♦慢性炎症♦遗传因素直肠癌概述病因病理类型概述

根据肿瘤的大体形态分类：肿块型（菜花型）、溃疡型（最常见）、浸润型病理类型概述根据组织学分类：腺癌：占结肠癌的大多数。粘液癌：预后差。未分化癌：预后最差。病理类型概述Dukes分期：A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移概述转移途径结肠癌直肠癌♥淋巴：肠壁和肠旁—肠系膜血管周围和系膜根部♥血行：肝、肺、骨♥直接浸润：胃壁、膀胱、子宫、输尿管♥种植：腹腔♥淋巴：最主要的转移途径♥血行：经门静脉入肝♥直接浸润：

1周：1.5-2年♥种植：少见

健康史健康史了解患者年龄、性别、饮食习惯患者既往是否患过结、直肠慢性疾病了解有无遗传病史护理评估临床表现护理评估结肠癌排便习惯与粪便性状改变：最早症状腹痛：持续隐痛；梗阻-绞痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状：贫血、消瘦…晚期症状：肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠指诊可及包块、锁骨上LN肿大、恶病质临床表现护理评估结肠癌右半结肠肠癌的特点：以溃疡型及肿块型多见；肠内容物为液状；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠肠癌的特点：以浸润型为主；肠内容物为半固体、固体；以肠梗阻、腹泻、便秘、血便为主。临床表现护理评估直肠癌直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，便前肛门下坠感，便意频繁、腹泻、里急后重。肠狭窄症状：大便变形、变细→不完全肠梗阻癌肿破溃感染症状：血便（最常见）、脓血便。全身症状：贫血、消瘦等。转移症状：侵润前列腺、膀胱、骶前神经、肝脏等器官出现相应症状。辅助检查护理评估内镜检查X线钡剂灌肠或气钡双重造影检查直肠指检B超和CT检查血清癌胚抗原（CEA）测定其他检查辅助检查护理评估内镜检查：是诊断结肠、直肠内病变最有效且可靠的检查方法。以手术切除为主的综合治疗手术方式：结肠癌根治术治疗要点

右半结肠切除术

横结肠切除术

左半结肠切除术

乙状结肠切除术治疗要点治疗要点直肠癌根治术1.经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌肿距肛缘5~6cm以上的直肠上段癌。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于癌肿距肛缘5~6cm以下的直肠癌。护理问题

焦虑、悲观：与患癌症有关。疼痛：与癌肿刺激周围神经，癌肿致肠梗阻，手术创伤有关。营养失调，低于机体需要量：与腹泻、食欲下降及癌肿慢性消耗有关。排便方式改变：与结肠造口有关。潜在并发症：术后尿潴留，出血，感染，造口坏死、狭窄。自我形象紊乱：与结肠造口、控制排便能力丧失、害怕有臭味、害怕外观与他人不同有关。知识缺乏：缺乏结肠造口的自我护理知识。

术前护理护理措施1.心理护理2.