1例气管食管瘘患者的护理

1例气管食管瘘患者的护理气管食管瘘分先天性和后天性。先天性系胚胎发育异常形成气管与食管间由瘘道相连通，约半数患者伴有其他先天性畸形，如心血管、生殖泌尿系统或肺发育不全。后天性很少见，可由外伤、食管癌、食管手食管支架压力过大、胃食管反流导致吻合口溃疡等引起的食管和气管相通的一种疾病。常表现为进食后呛咳、呕吐、长期反复下呼吸道感染甚至发生急性呼吸窘迫综合征，危及生命。1.病例介绍患者，男，62岁，农民，因“咳嗽、咳痰伴发热两天”拟“肺部感染，食管癌术后”于2014年9月23日收住我院呼吸科，神志清楚，予低盐低脂软食、抗感染、增强免疫等治疗。9月27日出现胸闷、呼吸困难、呕吐一次，为胃内容物，随即神志呈浅昏迷，予紧急气管插管，转入ICU，患者频繁呛咳，气道内吸出大量食糜，pH值为3，经双肺听诊和呼吸机流速波形判断气管导管在位。入ICU诊断：食管癌术后、吸入性肺炎、气管食管瘘可能、急性呼吸衰竭、缺氧性脑病、气管支架置入术后。予禁食、胃肠减压、有创机械通气、抗感染、纤维支气管镜诊断性检查、营养支持等治疗。纤维支气管镜下见隆突上方约3cm处7点钟方向有一局限破口，可见有水滴随呼吸运动滴入气管内。9月30日患者意识模糊，有创机械通气，家属因费用原因要求自动出院，予办理出院手续。2.护理体会2.1早期识别（1）护士要掌握气管食管瘘的发病原因，该患者具有高危因素，即食道癌手术史和食道支架置入史。（2）一旦患者出现饮水或进食后呛咳，咳出颗粒状物，应高度重视是否发生了气管食管瘘，立即禁食禁饮，做进一步检查，协助医生行纤维支气管镜诊断性检查。2.2保持呼吸道通畅（1）因胃酸灼伤和感染，患者气道有大量黄脓痰伴食糜，用0.45%氯化钠湿化气道，以稀释痰液和胃酸。（2）按需吸痰，保持呼吸道通畅。（3）吸痰动作轻柔，压力<-200mmgh，时间<15秒，避免频繁吸痰导致气道粘膜损伤。2.3禁食、胃肠减压（1）患者严格禁食，置胃管，行胃肠减压。（2）正压通气时气体不断通过瘘口到达胃腔，负压器持续有大量气体吸出，护士频繁排气，工作量大增。将负压器接中心负压装置，调节负压-60―-80mmgh至胃管有气体吸出，不仅大大减少护士的工作量，更保证减压的有效性。2.4减少误吸，保护肺组织（1）给患者安置半卧位。（2）每4小时监测一次气管导管气囊压力，使其保持在25-30mmgh，不漏气。（3）使用可冲洗气管导管，每次吸痰前提高气囊压力5mmgh，吸净声门下分泌物，半小时后再恢复气囊压，可以有效防止呛咳时气管扩张导致声门下分泌物漏入下呼吸道。（4）正常胃酸pH值0.9-1.5，误吸后引起灼伤性肺炎，发生严重肺水肿，遵医嘱使用制酸剂，维持胃液pH值在4左右，以抑制胃蛋白酶的活性。2.5营养支持治疗（1）给予静脉营养治疗，严格无菌操作，防止感染，定期监测肝功能。（2）输入免疫球蛋白，增加患者免疫力。（3）输入红细胞以纠正贫血，增加血液携氧能力，改善缺氧。2.6预防并发症（1）压疮的预防：保持床单元整洁干燥，排便后及时擦洗干净；根据Branden评分结果10分，协助翻身q1h-q2h，翻身后用软枕置于骨突处，每班交接时注意观察皮肤，每日评估压疮风险。（2）DVT的预防：Fib7.9g/L，给予静脉持续泵入低分子右旋糖酐，降低血液黏滞度；给予下肢气压治疗bid，每次30分钟，模拟肌肉泵的作用，促进下肢静脉回流。2.7一般护理（1）调节室温22-24℃，使用加湿器控制湿度50%-60%。（2）口腔护理q6h，每次两名护士合作完成，一人扶管，另一人擦洗。（3）尿道口消毒bid，观察尿道口有无出血、脓性分泌物，保持尿道口和尿管的清洁，使用抗逆流引流袋，每周更换尿管和尿袋。（4）温水擦浴tid，保持皮肤清洁无异味。3.小结后天性气管食管瘘临