2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识解读(全文)

2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识解读（全文）炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是肠道慢性炎症性疾病，IBD患者临床表现多样，其中部分患者易合并营养不良。来自欧洲多国研究发现IBD合并营养不良的发生率在16%~69.7%[\t"/CN101480201803/_blank"1,\t"/CN101480201803/_blank"2,\t"/CN101480201803/_blank"3]。2017年我国多中心调查表明我国IBD患者合并营养不良比例高达55%（待发表）。既往对IBD治疗的临床关注重点是积极的药物和手术治疗。近年来，大量临床研究结果和实践证据表明，营养支持治疗有助于IBD患者疾病的诱导和维持缓解，因此，IBD患者营养支持治疗逐渐受到临床医师的重视。第一版《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》首次对我国IBD患者营养不良的风险筛查与评估、营养支持治疗的适应证与方法等临床问题进行了简要的建议指导[\t"/CN101480201803/_blank"4]。近5年来，国内广大临床医师围绕IBD营养治疗进行了大量的研究，IBD营养支持治疗理念和水平都有了长足进步，也有了很多观念变化，因此有必要对旧版共识进行更新。2018年《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》几经修订后发布，在此与大家讨论新版共识意见中值得重点关注的问题。一、认识IBD患者营养不良现状，积极开展营养评估IBD患者营养不良发生率较高，在儿童中甚至高达100%[\t"/CN101480201803/_blank"5]。2017年我国多中心横断面调查发现，55%中国IBD患者合并营养不良，尤其是克罗恩病患者高达62%。营养不良类型以蛋白质热量型营养不良为主，表现为体质指数（bodymassindex，BMI）下降等[\t"/CN101480201803/_blank"6]。本共识特别指出，IBD患者多存在机体组成的变化，例如骨骼肌减少、脂肪含量变化等，但此时BMI可能正常。机体组成变化可影响IBD患者日常活动，甚至与预后相关。IBD患者也常合并微量元素如维生素D、钙、铁的缺乏，所以合并骨密度降低与贫血的比例也较高[\t"/CN101480201803/_blank"7,\t"/CN101480201803/_blank"8]。我们应从多个方面评估患者的营养状态，注意有无营养素缺乏。目前虽然IBD合并营养不良越来越受到重视，但常规开展营养状态评估的IBD中心并不多，因此，对IBD患者进行规范化全面营养状态评估的工作亟待推广。本共识推荐使用营养风险筛查工具2002（NRS-2002）对初诊IBD患者进行营养风险的筛查，对存在营养风险的患者进一步采用患者整体营养状况评估表（PG-SGA）进行评估后，再制定治疗方案[\t"/CN101480201803/_blank"9,\t"/CN101480201803/_blank"10]。由于IBD患者可能存在多类营养素缺乏，本共识强调对患者的蛋白质能量、微量营养素进行评估。患者能量需求量的评估应考虑多方面因素，活动期以及合并脓毒症的患者，能量需求相应增加；对青少年患者，除满足每日正常能量消耗外，还应重视其生长发育的需求。建议监测维生素D、维生素B12、叶酸和铁的水平，强调针对性地纠正患者微量元素缺乏并定期复查。二、进一步理解营养支持治疗的积极作用共识意见从多个角度阐明营养支持治疗对IBD病程变化可能存在的积极作用。一方面，来自我国以及日本的多个研究结果支持长期肠内营养（enteralnutrition，EN）可以诱导及维持CD缓解、延缓CD复发[\t"/CN101480201803/_blank"11,\t"/CN101480201803/_blank"12,\t"/CN101480201803/_blank"13,\t"/CN101480201803/_blank"14]。但值得注意的是因目前尚无足够的高质量RCT研究证实，将EN作为CD诱导及维持缓解的唯一治疗方法仍缺乏足够的有效证据[\t"/CN101480201803/_blank"15]。另一方面，本共识强调了营养支持治疗对促进青少年生长发育和IBD患者术后康复均有积极作用。与成人不同，青少年CD患者中生长发育迟缓的比例高，营养不良发生率高，而营养支持治疗对促进生长发育有积极作用，故将其推荐为青少年CD的首选治疗[\t"/CN101480201803/_blank"16]。在手术IBD患者中，术前全肠内营养（exclusiveenteralnutrition，EEN）可有效减少术后并发症，术后EN还可加速患者康复，对手术IBD患者，推荐将EN作为治疗之一[\t"/CN101480201803/_blank"17,\t"/CN101480201803/_blank"18]。三、掌握好共识中推荐的营养支持治疗临床应用方案本共识意见推荐将EEN作为营养支持治疗的首选，将肠外营养（parenteralnutrition，PN）作为辅助手段，在EN禁忌或无法补足够能量需求时使用。另外特别强调，在青少年CD的治疗、诱导成人CD缓解、术前预康复3种情况下应选择EEN作为营养支持。共识意见还阐述了EN在3类CD患者中使用的注意事项：（1）存在短肠综合征的CD患者中，可考虑选用EN促进肠功能的代偿；（2）对于存在狭窄型病变的CD患者，建议不放弃EN，继续使用有助于炎症反应病变的缓解，但具体实施方案应结合病变严重性及部位而定；（3）对于穿透型病变的CD患者，应在积极控制感染的基础上考虑使用EN；对于单纯小肠瘘，经EN或PN后存在自愈的可能；具体EN实施方案应结合瘘口部位和大小决定[\t"/CN101480201803/_blank"19]。四、规范营养支持治疗的实施、监测与患者的长期管理对于IBD患者营养支持治疗的实施，本共识推荐成立专门营养支持小组（NST），并强调NST对提高营养支持疗效、辅助院外安全和有效地继续营养支持有重要作用，肯定了医务人员的宣教对提高患者依从性的积极作用[\t"/CN101480201803/_blank"20]。在如何实施营养支持治疗的问题上，本共识详细阐述了EN剂型和途径的选择、PN的输注方式。对营养支持治疗，既往存在重视给予、忽略监测的问题，本共识特别指出应动态评估营养支持治疗疗效，强调密切监测并发症的重要性。最后，本共识提出日常饮食结构，包括碳水化合物、肉类、膳食纤维等，都与IBD的发生发展相关，因此饮食也是在患者长期管理中应当关注的问题，但尚待进一步研究。饮食对肠道