2020妊娠合并缺铁性贫血筛查和诊断、治疗和预防(全文)

2020妊娠合并缺铁性贫血：筛查和诊断、治疗和预防（全文）

妊娠期贫血以缺铁性贫血为主。铁缺乏是全球育龄女性最常见的疾病，在妊娠期更常见，主要与妊娠期铁需求量增加有关［1-3］。本文就妊娠合并缺铁性贫血诊断、治疗及缺铁性贫血对母亲与胎婴儿的影响等相关问题进行讨论。一、定义和发病率世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin,Hb）浓度<110g/L及产后Hb<100g/L定义为贫血。美国疾病控制与预防中心建议，要考虑到妊娠期Hb存在生理性低谷期现象。规定孕1～12周（孕早期）及孕29～40周（孕晚期）Hb<110g/L、孕13～28周（孕中期）Hb<105g/L时诊断为妊娠期贫血，分别与血细胞比容33.0%、32.0%、33.0%相对应［4］。我国采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐的妊娠期Hb浓度<110g/L及产后Hb<100g/L定义为贫血［5］。有关铁缺乏的诊断标准也不一致，中华医学会围产医学分会妊娠期缺铁性贫血诊治指南建议按血清铁蛋白浓度小于20μg/L诊断铁缺乏［5］。妊娠合并贫血是一个全球性健康和公共卫生问题，全球孕妇贫血患病率为41.8%，在非洲有57.1%孕妇存在贫血，东南亚国家妊娠合并贫血患病率为48.2%，美洲和欧洲妊娠合并贫血患病率为24%～25%［6］。在我国孕妇妊娠合并贫血患病率为42%～73%，城市孕妇为34%，农村孕妇为46%，孕早期、中期和晚期的贫血患病率为分别为36％、52％和60％［7-9］。

二、病因和妊娠期的铁需求娠期因其生理和病理变化，妊娠合并缺铁性贫血较为常见，主要与铁需求增加和铁供给相对不足或绝对不足相关。1、铁需求增加

正常妊娠时总铁需求量约为1240mg，其中红细胞量增加需要铁500～600mg，胎儿和胎盘铁需要量约为300mg。孕妇的铁需要量约4.4mg/d（从孕早期0.8mg/d升至孕晚期7.5mg/d），平均铁吸收率约10%，食物中铁需要量为40mg/d［10-11］。2、铁摄入不足

妊娠早期呕吐或偏食可影响铁摄入。3、铁吸收障碍

营养不良或偏食常伴蛋白质摄入不足，影响铁吸收；胃肠功能紊乱如胃酸缺乏、胃黏膜萎缩或慢性腹泻，均妨碍铁吸收。4、铁丢失增加

妊娠期出血性疾病，如前置胎盘和慢性疾病，包括感染、慢性肝肾疾病等也可导致贫血。5、铁储存不足

孕前贫血可延续到妊娠期或在妊娠期加重［12-13］。约40%女性孕前就存在铁贮存少或铁缺乏（血清铁蛋白<30μg/L），超过90%的人贮存铁<500mg/L（血清铁蛋白<70μg/L），这些都不能满足孕期及产后增加的铁需求。铁吸收的需求量在孕早期为0.8mg/d，孕晚期增加至7.5mg/d。妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血的高危人群主要包括：孕前铁缺乏、营养不良、多胎妊娠、孕3个月后、产后、经产、两次妊娠间隔时间短等患者［14］。三、贫血的危害母体风险妊娠期母体血液循环会发生一系列生理性变化，血液稀释使贫血和心脏负担加重。贫血时血液携氧能力降低，轻度贫血对妊娠影响小，但重度贫血可造成严重后果。因贫血氧储备不足产妇对失血耐受力差，增加输血和输血并发症机会，即使产时或产后失血不多，也易引起休克甚至死亡。世界卫生组织的数据显示，全球与贫血相关的母体死亡率达40%［4］。妊娠期贫血的结局与其病因相关，很难判断母体风险是由贫血引起还是引起贫血的病因。母体并发症包括：妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染、产后抑郁和母婴互动关系不良等，大量失血可致母体死亡、母体心血管负担加重，躯体和精神功能减弱，围产期血液储备减少和围产期输血的风险增加；贫血还引起孕产妇心动过速和低血压，长期贫血可导致心肌肥厚［12,15-16］。因贫血相关妊娠并发症导致剖宫产率亦增加［1］。胎儿风险贫血时由于胎盘氧供应不足，可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息和缺血缺氧性脑病［4］，且流产和早产的发生率随贫血程度加重而升高。母体Hb<90g/L可增加早产、胎儿生长受限、死胎及输血的风险。间断及持续的铁缺乏和贫血与病理性胎儿-胎盘改变相关，孕早期铁缺乏可增加早产风险，尚不清楚这主要是由于氧供应不足还是铁释放或利用障碍所致。大量研究表明贮存铁本身也可影响婴儿的结局。血清铁蛋白水平比Hb浓度与胎儿生长受限的关系更密切，血清铁蛋白高水平可能与感染相关［17］。孕期高铁蛋白水平可能反映一种炎症状态，与C-反应蛋白增长水平平行，最终导致红细胞生成素浓度降低。尚不明确是否由这些变化导致胎儿生长受限。血清铁蛋白水平过低反应储存铁减少，孕期补铁可降低小于胎龄儿的发生风险［17］。新生儿风险贫血孕妇的新生儿发病率和死亡率均增高。当母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存减少，引起生后第1年出现贫血或铁缺乏，铁缺乏儿童会出现行为异常和低Bayley精神发育指数。补铁可改善母体铁储存量和增加新生儿铁储存量，亦可预防生后第1年铁缺乏，降低新生儿死亡率［18］。妊娠期预防铁缺乏对预防子代成年高血压有一定作用［11,19-20］。在新生儿和婴儿期乳汁铁的吸收和生物利用度较高，可能与铁吸收蛋白和转铁蛋白高表达相关。膳食与营养水平影响乳汁营养成分，营养不良时铁摄入影响乳汁铁含量。新生儿及婴儿铁水平主要取决于出生前铁储存量，胎儿及新生儿铁储存量取决于孕妇的铁储存量。如果胎儿有足够贮备，乳汁通常能为6个月内婴儿提供足量铁。另一方面，母体铁缺乏的新生儿，出生后铁贮存常不能满足其铁需求，以致不宜纯母乳喂养［14］。由于新生儿、婴儿及儿童生长较快，铁需求也相应增加，是铁缺乏及缺铁性贫血的高危人群之一。在胎儿及婴儿，铁优先用于红细胞生成，如果铁供应不能满足这一需求，可能导致包括骨骼肌、心和脑组织等铁缺乏［21］。铁缺乏母亲分娩的婴儿和儿童大脑认知功能发展和智商均落后于铁充足母亲分娩的婴儿和儿童［22］。

四、筛查和诊断筛查

对所有孕妇在首次产前检查时筛查贫血，在妊娠28周时重复筛查［5］。Hb测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。在Hb下降前孕妇即可能出现缺铁，建议有条件者检测血清铁蛋白，可根据血清铁蛋白水平决定是否补铁和如何补铁。对不能检测血清铁蛋白者根据流行病学原则补铁，即根据本地区孕妇贫血患病率决定是否补铁和如何补铁。其他铁状态相关检测指标由于敏感度和特异度低于血清铁蛋白，未列为筛查项目［3,5］。诊断

孕期根据Hb低于110g/L诊断妊娠合并贫血。按Hb水平将贫血分为：轻度贫血：Hb100～109g/L；中度贫血：Hb70～99g/L；重度贫血：Hb<40～70g/L；极重度贫血：Hb＜40g/L［23］。按铁储存检验指标，将缺铁性贫血分3期，第1期：铁减少期(irondepletion,ID)，体内贮存铁下降，血清铁蛋白<15μg/L，Hb及血清铁等指标正常。第2期：细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis,IDE)，红细胞摄入铁降低，除血清铁蛋白<15μg/L外，转铁蛋白饱和度<15%，Hb正常。第3期：缺铁性贫血期，红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋白<15μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L［1，3,10,24-25］。对补铁治疗失败患者进一步检查，确定其是否存在其他疾病、吸收障碍、依从性差、失血或非缺铁性贫血。在遗传性贫血发病率高的地区，如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地，在首次产前检查时还需要筛查遗传性贫血，如地中海贫血［26］。如果妊娠期Hb水平低于生理水平下限，首先考虑缺铁性贫血，需要根据实验室检查诊断贫血和铁缺乏，妊娠合并缺铁性贫血的实验室检查如下。1、血常规检查通常诊断贫血的首选检查是血常规检查，包括：Hb浓度、血细胞比容、平均血细胞容积（如果低于70fl且铁蛋白是正常的，提示地中海贫血）、平均血红蛋白含量、红细胞计数和网织红细胞计数。大多数情况下，这些参数在持久而显著的铁缺乏时会有明显改变。许多女性尽管存在铁缺乏，其Hb水平仍处于正常范围。为了早发现铁缺乏及预防缺铁性贫血，需要选用灵敏度和特异度更高的检查方法。2、血清铁蛋白测定血清铁蛋白是当前实验室检查中诊断缺铁性贫血的金标准。不管Hb水平如何，血清铁蛋白<15μg/L时可诊断铁缺乏。如果合并感染，尽管血清铁蛋白正常，也可能存在铁缺乏［27］。感染时，因为去铁蛋白是与C-反应蛋白类似的急性反应相蛋白，血清铁蛋白可能出现假性正常或升高，二者均在感染和炎症反应（如手术）时升高［28］。3、血清铁、转铁蛋白受体和转铁蛋白饱和度血清铁易受多种因素影响，是不可靠的铁储存状态诊断指标。血清可溶性转铁蛋白受体随铁缺乏状态或细胞铁需求量增加而增加，不受感染影响。转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，是不可靠的铁储存状态诊断指标，血清铁蛋白正常而转铁蛋白饱和度<15%是潜在铁缺乏的标志。铁缺乏及贫血的实验室指标变化特征见表1［14］。<p="">铁缺乏及贫血的实验室指标变化特征［14］注：ID：铁缺乏；IDA：缺铁性贫血；N：正常；↓：降低；↑：升高五、治疗当在决定治疗方法时，需要考虑到以下因素：孕周、贫血严重程度、其他风险（如早产等）、母体合并其他疾病及患者治疗选择意愿（如严重贫血时拒绝输血)。贫血治疗方法包括：口服铁剂、注射铁剂及输血［29-30］。口服铁剂二价铁盐是治疗贫血最常用的口服铁制剂，包括铁硫酸盐、铁延胡索酸盐、琥珀酸盐和葡萄糖酸盐等，其药效学和药代学及副作用发生率均相当。以铁盐形式存在的三价铁在肠道的酸性环境下其以不溶及几乎不可吸收的三价铁羟化物形式存在，生物利用度较低，不适宜口服［31］。多聚麦芽糖铁复合物（三价铁）：右旋糖酐铁（三价）是少有的可吸收口服铁剂之一，属于缓释铁剂。多聚麦芽糖作为三阶铁的包膜，使铁从复合物中慢慢释放［5］。这种铁剂的优势有：1、因其慢释放，此种铁盐的副作用比二价铁盐少；

2、可以用餐时服用，与铁盐相比，多聚麦芽糖铁复合物形成氧自由基和血浆脂过氧化物减少，毒性更低，其生物利用度与二价铁盐相同［31］。口服铁剂是治疗轻至中度缺铁性贫血的金标准。铁的吸收率与服用剂量成反比。每天补充100～200mg铁，不仅升高Hb，而且是依从性最好的剂量。然而，多达50%的患者出现与剂量相关的胃肠道的副作用，如便秘、胃痛及恶心等［32］，一旦出现这些副作用，必须减量或使用其他药物替代［33］。妊娠期口服铁剂治疗贫血的主要障碍和疗效不佳的原因包括：严重的副作用（如胃肠道疾病)、吸收障碍、时间限制、慢性炎症、手术后、误诊、其他出血和铁剂的药理作用差。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用法见表2［5］。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量［5］。注射铁剂

注射铁剂不经过肠道吸收，也不与相关蛋白结合，游离铁直接进入血循环，有毒性游离铁易与羟自由基和氧自由基结合，导致细胞和组织过氧化损伤。限制在患者铁含量已知的情况下使用，以免造成潜在铁过量。注射铁剂的适应证包括：（1）口服铁剂无效；

（2）严重贫血；

（3）肠道疾病所致的口服铁剂吸收不良；

（4）不能耐受口服铁剂；

（5）口服铁剂有不良反应；

（6）拒绝输血；

（7）距离分娩或手术时间短；

（8）合并症（前置胎盘等）术前及术后。目前认为蔗糖铁最安全，应用右旋糖酐铁可能会出现过敏反应。常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表3［5］。常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量［5］。

输血输浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70g/L时建议输血，Hb在70～100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否需要输血［5］。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。输浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70g/L时建议输血，Hb在70～100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否需要输血［5］。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。产科处理孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗缺铁性贫血可减少产时输血机会。患缺铁性贫血的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。对Hb<100g/L的无症状产妇，在产后每日补元素铁100～200mg，共3个月，在治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白［5］。

六、预防对所有孕妇在首次产科就诊时（最好在孕12周以内）筛查全血细胞计数，在妊娠28周时重复筛查［26］。全血细胞计数测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。其它相关检测指标如血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和红细胞游离原卟啉测定也有助于诊断缺铁性贫血［1,3,26］。