2020年小儿外科领域诊疗和研究进展(全文)

2020年小儿外科领域诊疗和研究进展（全文）回顾2020年，小儿外科学在临床诊疗技术、基础研究等方面均取得了不同程度的进展。新年伊始，中华医学会小儿外科学分会组织各个亚专业学组共同回顾、总结了2020年度的重要学科进展，希望能为广大同道带来思考和启发。小儿普外科胆道闭锁在新生儿期发病，其免疫反应异常可引起肝外和/或肝内胆管阻塞，导致黄疸、胆汁淤积，进而引起肝硬化和肝衰竭，严重危害婴幼儿生命。该病预后差、病死率高，长期以来是小儿普外科面临的一项重大挑战。随着葛西手术和肝移植的广泛开展及其成功率的提高，明显改善了胆道闭锁患儿的总体预后。但临床对于胆道闭锁的诊治缺少特异性药物，治疗措施仍存在明显不足。广州市妇女儿童医疗中心科研团队联合北京大学生命科学学院生物医学前沿创新中心，在胆道闭锁的发病机制研究方面取得重大突破，该研究不仅提供了较为全面的导致胆道闭锁患儿肝脏快速衰竭的免疫致病机制，同时还首次发现新生儿肝脏存在完整的B细胞再生功能，从而提出B细胞修饰疗法可以改善胆道闭锁患儿的肝脏病理变化，该新发现对如何促进胆道闭锁婴儿术前或术后肝免疫稳态提供了重要的理论依据，具有重要的临床转化价值。相关研究成果以研究长文“Liverimmuneprofilingrevealspathogenesisandtherapeuticsforbiliaryatresia”（肝脏免疫表型分析揭示胆道闭锁的致病机制以及潜在的治疗靶点）为题在Cell杂志在线发表。小儿泌尿外科儿童肾积水目前的诊疗方案以保守观察为主，出现明确手术指征的肾积水患儿才进行手术治疗。然而，该诊疗方案历经几十年仍存在争议，各项检查对梗阻和肾功能受损的诊断能力、手术干预的指征和时机等问题尚未达成共识。目前肾积水的主要检查手段包括超声、同位素肾图、MRI等。基于对患者数据的观察分析得出的临界值、比值、分级和积分系统有助于判断哪些先天性肾盂输尿管连接部梗阻情况需要手术，而哪些可以继续观察随访，目前没有哪一项指标在诊断的敏感度和特异度上占据绝对优势。近年来，人工智能越来越多地应用于这个领域，对影像学检查进行特征值提取，使用算法大量学习数据的判别和分类有助于给现实中的临床决策提供帮助。利用计算机对肾积水的超声数字图像进行量化图像分析，提取尺寸描述参数、几何形态描述参数和曲率描述等参数，通过机器学习提高预测诊断的能力。此外，针对肾动态显像，提取利尿后排泄曲线形状的特征指标并对排泄曲线进行小波分析，将有意义的变量引入支持向量机进行判别训练，最终通过机器学习获得诊断，明显优于传统预测水平。小儿心胸外科漏斗胸是最常见的胸壁畸形，近年来，由于微创漏斗胸矫形术“Nuss手术”等技术的普遍开展，漏斗胸的诊治数量有了明显增加，治疗效果明显提高，但是手术量在不同医院之间存在巨大差异。为此，中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组联合广东省医师协会胸外科分会成立了专家委员会，制定以下专家共识：①评估漏斗胸畸形程度时，结合体格检查和影像学手段，同时需评估患者有无脊柱侧弯、先天性心脏病等伴发疾病；评估漏斗胸程度应同时考虑胸廓畸形的对称性、胸骨旋转程度和胸壁顺应性、心肺功能的受损情况和心理健康状态。②对拟接受手术治疗的患者，推荐进行胸部CT及胸廓三维重建检查，以明确胸廓畸形的严重程度并为手术计划的制定提供帮助。③建议对青春期前发病的漏斗胸患者应进行一定时间的观察，手术治疗的年龄也应个体化，一般建议手术时机为3～12岁；对严重影响心肺功能的患者，手术年龄可以适当提前，但一般不早于3岁，3岁以前的患者不建议进行截骨重建手术。④对于胸壁顺应性好的患者，漏斗胸的非手术吸引技术可作为选择之一；HallerCT指数＞3.2或校正指数＞10%的患者，因非手术治疗常无效果，不做推荐。⑤开放和微创手术均可为胸廓畸形带来远期获益，对胸壁顺应性好的青春期和青春期前的患者微创是最佳选择；对于微创治疗效果不佳、复杂或重度的漏斗胸或者胸壁相对固定的患者，可选择开放手术或开放联合微创等改良术式。⑥对于年龄较大的青少年及成年漏斗胸患者，其美容要求和心理期望是重要的手术指征，可根据畸形的严重程度和复杂程度，选择Nuss微创、微创联合开放等多种整形美容术式。⑦在对胸壁畸形进行Nuss微创重建矫正手术时，应该高度重视致命性的心脏损伤、钢板移位、钢板外露和切口愈合不良等术中、术后并发症的预防和处理。⑧建议对无特殊情况者，钢板在漏斗胸矫形术后2～4年拆除，钢板拆除术建议在全身麻醉下通过原切口进行。⑨重视胸壁畸形患者的术前、术后的心理辅导和康复训练、体态训练和呼吸锻炼，有助于畸形的矫正和心肺功能的康复，并可减少脊柱侧弯的发生。⑩对于有金属过敏史或特异性过敏史的患儿需常规行金属过敏测试。小儿骨科脊柱侧凸是儿童脊柱较常见的一类畸形，它的类型多样，症状轻重不一。手术矫正的目的是纠正脊柱冠状面及矢状面畸形，阻止畸形进展，改善外观和功能。医源性脊髓损伤一直是脊柱相关手术中最严重的并发症。术中神经电生理监测技术的应用，明显降低了脊柱手术后神经系统并发症的发生率。脊柱手术中主要应用躯体感觉诱发电位、运动诱发电位、自由肌电图和刺激肌电图等。多模式神经电生理监测可以在儿童脊柱矫形手术中提前预测何时可能发生何种变化，及时识别和纠正阳性事件与手术操作的相关性。除此以外，监测人员、手术医生和麻醉医生应该有良好的沟通合作，以便准确地解释监测事件。跨学科的术中监测方法有助于优化该技术在预防神经损伤方面的应用，并已成为国内外公认的发展趋势。小儿肿瘤外科在小儿肿瘤外科领域，儿童肝胆肿瘤相关的手术一直是难度较大的手术。儿童肝肿瘤发病率相对较低，临床病例少，经验积累慢，相关儿童肝胆手术的研究也相对滞后，临床主要是学习和引用成人病例的治疗经验。相比成人，儿童术后期望存活时间更长，这就要求术中做到精准肝切除，以最小创伤侵袭和最大肝脏保护来获取最佳康复效果。精准手术需要借助于更高级的技术和设备，因此新的技术和概念不断涌现。随着计算机技术的融合，3D影像辅助手术决策系统提供了更加生动、全方位的解剖信息，不仅可以更直观和精细地设计手术方案，还可以准确计算肝脏体积和残肝容量，以降低术后肝功能不全的风险。此外，吲哚氰绿荧光显像技术在肝切除术中已得到广泛应用，它可以帮助识别肿瘤边界，提高肝切除的准确性；还能够帮助发现术前影像学检查未能发现的微小肿瘤病灶，在肿瘤切除后探测有无肿瘤残留，并可以直观显示有无胆漏的发生，减少术后并发症。将3D影像辅助手术决策系统与吲哚氰绿荧光显像技术相结合，可以更好地实现精准手术。小儿微创外科近年来，在小儿外科领域，微创手术治疗方式越来越受到重视，小儿微创外科的发展突飞猛进。目前，大多数手术已经由传统开放手术向微创腔镜方式进行转变，应用范围越来越广。另一方面，机器人辅助腔镜等前沿技术也越来越多地应用于小儿外科手术。机器人辅助腔镜技术具备微创手术的特点，同时其具备3D操作视野、高清显示仪器、操作稳定、突破人手局限的多关节360°旋转等优势，且手术成功率、并发症出现概率与传统手术相当。机器人辅助腔镜手术在国内小儿外科中的发展还