2021产科 VTE 抗凝防治策略指南更新解读(全文)

2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，在导致孕产妇死亡的间接产科原因中也居于首位[1]。由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠期特点，妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的4-5倍，VTE复发风险则为3-4倍，我国产科VTE亟需早期预防和及时诊治。图1

孕产妇死亡原因的数据分析2020年3月澳大利亚昆士兰卫生组织（QLD,QueenslandHealth）发布了妊娠期和产褥期VTE预防指南[2]，而近期我国也发布了《上海市产科静脉血栓栓塞症防治专家共识》[3]，均对针对妊娠期和产褥期VTE的预防诊治提供指导建议。上海

2020年第四届东方妇产科学论坛之母胎医学论坛上，上海市第一妇婴保健院应豪教授主持介绍了上述国内外产科VTE最新指南的发布，并邀请复旦大学附属妇产科医院李笑天教授、中国福利会国际和平妇幼保健院程蔚蔚教授，对昆士兰新版指南和上海专家共识进行了深入解读。个体化评估孕产妇VTE风险评分VTE个人史、易栓症、肥胖等多种危险因素与孕产妇VTE风险增加有关，因此昆士兰新版指南在2014年指南的基础上，更新了VTE风险评估评分系统相关内容，使个体化预防方案成为可能。昆士兰新版指南建议孕产妇VTE风险评估需贯穿整个妊娠期和产褥期，妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划；整个孕期需动态进行监测及风险再评估；产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况提供个体化方案。昆士兰新版指南推荐根据风险得分对患者进行产前、产后血栓预防。风险因素包括手术诱发的单一VTE、年龄＞35岁、胎次≥3次，大静脉曲张等产前因素，以及产程延长、阴道分娩、早产等产后因素，根据计算所得风险评分之和，产前风险得分3分从第28周开始，≥4分从评估开始低分子肝素（LMWH）标准预防；产后风险得分（=产前+产后得分）2分LMWH标准预防直至出院，≥3分LMWH标准预防7天，若风险持续存在则更长。图2上海专家共识孕产妇VTE风险因素评估新发布的上海专家共识则在昆士兰最新指南的基础上，将临时因素单独分类（图2），采用评分法进行风险因素评估。其中，产前风险评估=产前因素+临时因素极高危；产后风险评估=产前因素+临时因素+产后因素，临时因素消失后不再作为风险因素。上海专家共识还提出了孕产妇的VTE风险进行动态评估的时间节点。早孕建卡、孕28周、分娩当天，都应及时评估VTE风险，必要时及时预防性抗凝或治疗。此外，出现住院、风险因素改变、制动延长时，也应进行临时评估。重视低分子肝素孕产妇VTE的预防昆士兰新版指南和上海专家共识均建议多途径综合防治VTE。非药物预防需要重视适当运动和避免脱水。在无严重外周动脉疾病或溃疡等禁忌症的条件下，可采取加压装置、弹力袜等物理疗法，但不建议物理方法单独用于妊娠患者VTE预防。药物预防方面，昆士兰新版指南与上海专家共识均推荐LMWH作为预防产前、产后血栓形成的首选药物。昆士兰新版指南建议持续用药确保良好且稳定的产科VTE预防获益，孕早期总评分≥4分开始抗凝预防，28周时总评分为3分则应药物预防，分娩时应与多学科小组讨论LMWH转为UFH和分娩前停药的时间，产后总分≥2分继续应用7d-6周。上海专家共识则针对高危孕产妇提出预防性应用LWMH的正确时机，如4分以上者评估结束后立即开始，3分者妊娠28周开始，LWMH应在分娩前24小时停药，有产前出血风险者慎用。值得注意的是，产前或产后预防血栓的LWMH标准剂量，昆士兰新版指南中更为细化，而考虑到中国孕产妇体重大部分位于50-90kg，上海专家共识进行了简化，方便记忆（图3）。同时，两大指南均提出了孕产妇预防性应用LWMH的注意事项，充分评估指征和禁忌症，尤其是药物预防前需权衡出血风险。图3不同体重LWMH（依诺肝素）预防标准剂量重视预防，不止于预防产科VTE诊断与治疗新版昆士兰指南重点在于预防，但对于高危人群，采用LWMH预防后仍有30%孕产妇有发病风险，因此诊断治疗在产科VTE管理中同样重要。上海专家共识、RCOG指南对产科VTE诊断、治疗提出相关建议[2,4]。VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），国内外指南推荐，孕产妇DVT和PE的临床诊断可参考非妊娠期Wells评分法，辅助检查中下肢加压超声（CDU）作为DVT首选诊断方法，CT肺动脉造影（CTPA）则可作为PE的首选诊断方法。VTE诊断后第一时间抗凝治疗是治疗成功的关键。对于无禁忌症的产科患者，若临床怀疑DVT或PE，应立即开始LMWH（如依诺肝素）抗凝治疗，直至客观诊断确认排除VTE。产科LMWH抗凝治疗的推荐标准剂量，上海专家共识与RCOG指南也有些许差异，国内指南总体用量更低（图4）。图4不同体重LWMH（依诺肝素）治疗标准剂量

落于临床建立产科VTE的防治综合管理模式要将VTE的防治真正落实到临床，建立产科VTE的防治综合管理模式至关重要。上海专家共识围绕规范化、多学科联合、加强防范意识和文化建设的基本思想和原则，提出了产科VTE防治的「集束化管理」，即围绕VTE预防和诊治两个事件，从准备、识别、响应、报告四个环节入手，在从孕产妇、医护人员、医疗机构、宏观环境四个层面，制定相应的综合管理体系，减少血栓形成的发生率和死亡率（图5）。图5产科VTE防治的「集束化管理」

小结李笑天教授和程蔚蔚教授通过对新版昆士兰指南和上海专家共识的深入解读，帮助相关临床医护人员对产科VTE的最新预防及诊治管理