【病例讨论总结】胸腹主动脉瘤

胸腹主动脉瘤（TAAA）手术及其麻醉管理一、简述：【定义】在膈肌裂孔处主动脉直径扩张超过50%，并且向胸腔或腹腔不同程度的延伸【病理生理】1.退行性变（80%）：结缔组织病，基因异常（马凡综合征）2.慢性夹层【发病率】每100,000人中有5.9~16.3例，在胸主动脉瘤中比例＜10%二、分型【Crawford分型】I型：夹层累及全部胸降主动脉及部分腹主动脉。II型：夹层累及全部胸降主动脉及全部腹主动脉。III型：夹层累及远端胸降主动脉及全部腹主动脉。IV型：夹层累及隔肌以下全部腹主动脉。其中Ⅰ、Ⅱ型由于涉及多种器官和组织而有着最高的致死率及致残率。三、术前评估1、【心脏】1.1围术期心脏并发症较高（10~15%）1.230%患者有冠心病1.3ECG、stressECHO、心导管常规使用1.4严重冠心病术前要做介入冠脉重建1.5围术期继续服用他汀类和β受体阻滞剂2、【呼吸】2.1呼吸系统并发症在TAAA术后并发症中占据主要地位2.2术前胸片、血气分析2.3术前CT评估有无气管压迫扭曲及其程度，以选择合适的双腔管或支气管阻塞器2.4有无器官软化2.5严重肺疾病患者使用气管扩张疗法2.6戒烟须大于8周3、【肾脏】3.1肾功能不全仍然是TAAA修复术后常见并发症3.2术前主要评估患者基础肾功能、肌酐、血尿素氮及肌酐清除率3.3高危患者应注意调整患者药物剂量，从而使对肾功能的影响最小4、【胃肠道】4.1瘤体累及到肠系膜上、下动脉可引起脏器缺血4.2胃排空延迟、肠梗阻、腹部膨隆和腹痛4.3若血气分析提示代谢性酸中毒，提示肠、肝、肾或下肢缺血，进一步提示预后不良5、【血液】5.1术前评估PT/PTT，PLT计数及Hb水平5.2根据ACC/AHA指南管理抗凝药物5.3择期手术应在术前全面评估凝血功能：PT/PTT，INR，TEG及纤维蛋白水平，旨在术前纠正凝血和血小板减少的问题四、麻醉方案1、诱导和监护1.1标准监护+脑氧1.2咪达唑仑和/或芬太尼术前用药1.3建议穿右侧桡动脉1.4控制血流动力学（艾司洛尔，硝甘，阿片类）1.5依托咪酯，罗库溴铵，芬太尼，吸入维持，若监测MEP则采用全静脉维持2、气道和静脉通路2.1首选左侧双腔管2.2瘤体较大扭曲气管可选右侧双腔管或Blocker2.3气道建立好后再开放额外的静脉2.4“double-stick”technique（同一静脉两根导管，推荐右侧颈内静脉）2.5放置肺动脉导管（CVP,混合静脉血氧饱和度）2.6鉴于TEE的优势，也可以使用2.7CSF引流（L2-3，可在麻醉后实施，向右侧固定）3、辅助监测&辅助用药3.1监测鼻咽温度和膀胱温度，目标温度32~34℃3.2抗生素（头孢吡肟，万古霉素）3.3开始主动脉阻断或左心转流前使用肝素（1mg/kg）3.4抗纤溶：氨甲环酸或氨基己酸五、器官保护策略1、【肺】1.1外科创伤，分离膈肌，大的液体转移，使用血制品以及损伤喉返神经或膈神经是术后肺部并发症的主要原因1.2轻柔的肺部操作，组织处理以及识别喉返神经，膈神经2、【主动脉阻断/开放】2.1腹腔上阻断较肾下阻断对血流动力学影响大2.2通过使用硝酸甘油，硝普钠，钙离子拮抗剂和左心转流放血来控制高血压2.3保持外周高的MAP(70-90mmHg)2.4开放前，Trendelenburg体位，容量，升压药物及纠正内环境3、【体外循环策略】-减少肢体末端缺血3.1被动主动脉分流，部分CPB和左心转流3.2左心转流可显著降低截瘫的发生率，尤其是对于II型胸腹主动脉瘤修补，左心转流能够给予外科更多的吻合时间4、【肾脏和内脏器官保护】4.1瘤体切开后，左心转流选择性灌注内脏血管和肠系膜上动脉4.2持续或单次使用碳酸氢钠纠酸4.3冷晶体液（乳酸林格氏液复合甘露醇(12.5g/L)），甲强龙(125mg/L)冷却至4℃，肾脏目标温度为15℃4.4肾脏血管吻合开放后使用靛红(40mg)和速尿(20mg)5、神经保护5.1术前CTA检查确定根大动脉的解剖位置5.2尽管实施了CSF引流和压力监测，胸段根动脉的重建，监测MEP以及低温策略，术后截瘫的发生率仍然很高，分别为II型:6.2%，I型:3.3%，III型:2.6%5.3脊髓灌注压SCPP=MAP-CSFP5.4脑脊液压力监测，在右心房水平调零，脑脊液压力<15mmHg,10-15mL/h.若神经功能恶化可间断增加至20mL/h，术后保留72h5.5MEP监测指导阶段根动脉重建或增加远端灌注压6、出血，内环境和凝血病6.1大量失血,大量晶体胶体液的输注导致凝血病6.2术前测定Hb,TEG的基础值,Cell-saver快速回输6.3非体外循环时血红蛋白＜7.5g/dl，或体外循环时＜7.0g/dl为输注红细胞的指征；对血小板计数＜102×103/μL，和或血栓弹力图中MA值＜48者及时输注成分血小板；对INR＞1.6和或PTT＞57s者输注新鲜冷冻血浆；对纤维蛋白原＜144mg/dl者输注冷凝蛋白质。7、手术尾声7.1尽快中和肝素7.2评估肾功能7.3更换双腔管（气道水肿等原因可在ICU更换）7.4评估内环境，实施较浅的镇静六、术后措施患者在转入ICU48至72小时内须时刻提高警惕关注患者情况。心：MAP须维持在80~90mmHg，可使用β阻滞剂肺：换管，拔管前肺复张，必要时行气管造口肾脏：尿量及生化指标监测，必要时行透析胃肠道：放置必要的营养输注管道。若CTA证实肠系膜