房颤患者的围术期麻醉管理

行业PPT模板/hangye/房颤患者的围术期麻醉管理心房颤动(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。单导联心电图(≥30s)或12导联心电图(>10s)显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波)、RR间期绝对不规则。房颤的定义房颤的分类2023中国根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤房颤模式定义阵发性房颤房颤持续时间短于7天a持续性房颤房颤时间持续7天及以上持久性房颤房颤持续时间超过1年永久性房颤转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化，面积占左心房面积的30%以上心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志2023年6月第51卷第6期

注:房颤为心房颤动;

a包括房颤自行终止或干预终止房颤最常见的症状为心悸活动耐力下降胸部不适房颤的临床表现部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加(心房利钠肽分泌增多所致)等症状房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约1/4的患者自述无症状房颤患者的主要体征包括房颤的临床表现房颤的危险因素围术期房颤(POAF)很常见，根据手术类型的不同，估计发生率为2%-60%。发生率在非心脏手术中较低非心脏手术患者的真实发生率可能被低估围术期与许多因素有关，这些因素易导致阵发性和慢性房颤患者发生新发房颤，并诱发快速心室率围术期房颤患者和手术相关危险因素患者相关危险因素外科相关危险因素年龄(老年患者风险增加)低血容量和高血容量种族(非裔美国人风险较低)低氧房颤史术中低血压充血性心力衰竭儿茶酚胺VS非儿茶酚胺加压药的使用缺血性心脏病创伤高血压疼痛慢性肾衰手术类型(胸、腹、大血管↑↑)脓毒症低血糖哮喘电解质异常(原发低钾低镁血症)心脏瓣膜病贫血阻塞性睡眠呼吸暂停血流动力学的不稳定性增加血栓栓塞率增加使用或不使用肝素桥接的口服抗凝药的处理房颤患者的麻醉管理麻醉医生在处理有房颤病史的患者时面临几个问题房颤患者的麻醉管理房颤围术期术前评估患者相关危险因素制定抗凝方案评估新发房颤的原因继续使用房室结阻滞药直到术日晨采用心率控制治疗仍房颤伴快速心室率患者，可考虑推迟手术术中避免和治疗手术相关的危险因素/诱因电复律治疗不稳定AF用心率控制药物治疗稳定的AF高危患者考虑TEE，以评估原因并指导治疗避免使用引起心律失常的药物和与交感神经刺激相关的药物术后OSA患者考虑CPAP血液动力学不稳定患者床旁超声检查心脏复律治疗不稳定型房颤心率控制药物治疗稳定房颤出院时继续使用心率控制药物并进行随访适时进行抗血栓治疗心房颤动由于心房收缩缺乏协调，促使血液在左心房淤积及血栓形成。心房颤动患者抗凝指征包括:准备进行药物或电复律。瓣膜病伴心房颤动。非瓣膜心房颤动患者，即使是阵发性心房颤动，若房颤血栓危险度评分(CHA2DS2-VASc评分)男性≥1分，女性≥2分者。其他:体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的心房颤动患者。孕期心房颤动。房颤的麻醉管理围术期抗凝房颤的麻醉管理椎管内麻醉或椎管内穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。因此，应密切监测神经受损的体征和症状。如可能可考虑全麻。接受有创性脊柱穿刺(如腰穿)的患者，利伐沙班给药需延迟24小时房颤的围术期抗凝椎管内麻醉硬膜外留置导管:术后使用硬膜外留置导管的患者不推荐同时使用利伐沙班。拔出留置的导管后至少6小时才可给予利伐沙班房颤的围术期抗凝留置导管房颤的围术期抗凝房颤的麻醉管理药物控制心室率目标依据EHRAI:无症状EHRAII:症状轻微，日常活动不受限制EHRAIII:症状严重，日常活动明显受限EHRAIV:不能从事任何活动

欧洲心律学会(EuropeanHeart

RhythAssociation,EHRA)房颤的麻醉管理药物控制心室率目标目标严格室率控制宽松室率控制EHRAIIIIVEHRAI

II静息60-80bpm运动90-115bpm＜110bpm足够的舒张期，以满足心室充盈避免心率过快及严重不规整，导致心肌缺血和心动过速性心肌病尽量避免出现室内差传，影响心室收缩的同步性避免药物不良反应房颤的急诊处理新发房颤、阵发性房颤急性发作以及持续性房颤突然出现快速心室率常需要急诊处理。急诊房颤处理原则包括:稳定血流动力学缓解症状降低短期内及长期血栓栓塞风险需注意:(1)识别血流动力学状态:因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律;(2)识别和管理急性房颤诱发因素:房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病(如ACS、肺栓塞或甲状腺功能亢进等)进行识别和处理。房颤的急诊处理急诊心室率控制进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因(如心肌缺血、感染、贫血肺栓塞等)，并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。用于控制房颤快速心室率的药物主要有β受体阻滞剂、ND-CCB(非二氢砒啶类钙通道阻滞剂)和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。房颤的急诊处理急诊节律控制房颤的急诊处理循环不稳定患者电复律是首选的治疗方法。应尽快尝试同步直流电复律(DCCV)。使用双相除颤器时，电击应在120-150J之间开始，使用单相除颤器时应在200J开始。在最初的3次尝试中增量增加。如果患者仍处于房颤且不稳定，在再次尝试电复律之前，应静注300mg胺碘酮10-20分钟(理想情况下通过中心)。900mg胺碘酮24小时内静脉维持给药寻找诱因和可逆因素房颤的急诊处理术前起搏器指征术前必须识别部分心房颤动患者可能需要安置起搏器，下列情况考虑需要临时或永久起搏器治疗:永久性心房颤动合并症状性心动过缓者，术前需要置入永久性起搏器心房颤动患者合并窦房结功能不全，存在一次或多次>5s的停搏，无论有无症状，均考虑心脏起搏器治疗。心房颤动患者表现为慢且规则的心室率，通常表示可能存在房室传导阻滞完全性房室阻滞如果持续不恢复，可能需要起搏器治疗。房颤的急诊处理术中新发房颤尽管大多数非心脏手术患者都会经历术后房颤(POAF)，并且这种情况通常是自限性且无症状的。多项研究证实了POAF与中风和死亡风险升高之间的关联。术后房颤的发生是多因素的，其中炎症反应是主要因素此外，血容量不足、术中低血压、贫血、创伤和疼痛等因素也可能引发POAF。非心脏手术中POAF的危险因素主要与年龄、高血压、肥胖、既往心脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停和男性有关。β受体阻滞剂、胺碘酮或镁的预防性治疗已被证明有效。房颤的急诊处理术中新发房颤手术期间新发心房颤动是否及时处理，取决于心房颤动对血流动力学稳定性的影响，积极寻找心房颤动原因并治疗。如果心房颤动对血压影响显著，应首先提升血压，必要时予以心脏电复律治疗若生命体征平稳不合并左心室收缩功能不全(射血分数<40%)的前提下，首先应用艾司洛尔0.5mg/kg(1分钟内)，之后泵注，或静脉应用地尔硫卓若EF<40%，可选择小剂量β受体拮抗剂加胺碘酮控制心率，必要时加用毛花苷C。缓慢给予伊布立特1mg，10分钟后可重复1mg(给药时间大于10分钟)。房颤管理治疗目标:确保足够的器官灌注同时最小化并发症，特别是血栓事件药物治疗:速率控制:对于血流动力学稳定的患者，首选速率控制策略。常用药物包括B阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，目标是将心率控制在每分钟80至100次。心律控制:对于速率控制无效但血流动力学稳定的患者，可以尝试心律控制策略。常用药物包括胺碘酮，特别是在心力衰竭或射血分数低于35%的患者中，因为它具有较少的负性肌力效应。房颤管理治疗目标:确保足够的器官灌注同时最小化并发症，特别是血栓事件电复律:同步直流电复律:对于因心房颤动引起血流动力学不稳定的患者，应进行直流电复律。药物辅助复律:使用特定药物如镁和伊布利特(lbutiide)等，有助于恢复窦性心律，减少需要电复律的患者数量。手术治疗:上述治疗均无效的患者，可考虑进行心房颤动消融或其他介入治疗。患者监护与后续：包括术前诊所、术前保持区、手术室、复苏室或重症监护病房等不同环境中的患者监护。麻醉总结术前准备术前治疗包括病因治疗、心室率控制、抗心力衰竭及抗凝治疗。术前尽可能控制心室率在100次/min。若为急诊手术，术前室率极快，无准备时间，术前尽可能改善血流动力学状况，包括补液及适当镇痛，防止心室率的进一步增快。对非瓣膜病房颤患者，多需接受抗凝治疗。麻醉总结麻醉管理非急诊的心房颤动患者，术前准备充分，在满足手术的前提下，尽可能选择区域阻滞或椎管内麻醉。麻醉前入室前准备所有急救药品。心室率控制差的患者入室后适当镇静镇痛。建议进行有创动脉监测，酌情进行中心静脉置管，酌情准备血流动力学监测设备。若接受创伤较大的手术，可利用TEE监测术中患者的血流动力学改变，以进行针对性处理。快速心房颤动患者麻醉诱导前粘贴体外除颤电极，以备紧急电复律。麻醉总结麻醉管理麻醉诱导及维持可选用苯二氮卓类药物、依托咪酯、舒芬太尼、非去极化肌松剂缓慢诱导至适度麻醉深度，采用咽喉部表面麻醉，减轻或避免插管应激反应。诱导过程中避免低血压，可酌情辅助少量去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。诱导过程中若出现心室率增快，可选用β受体拮抗剂、地高辛或地尔硫卓，同时注意维持血压。术中管理心房颤动患者术中管理的重点是维持血压，控制心室律，积极补液并纠正内环境紊乱。麻醉总结术中管理三要点维持血压：麻醉过程中可考虑使用a肾上腺素能受体激动药，以升高血压并反射性地抑制心率。心功能不全者可以在维持血压的同时泵注多巴胺。维持心室率：术中使用足量阿片类药物如瑞芬太尼，可有效控制抑制心室率。心功能不全者谨慎使用β受体拮抗剂如艾司洛尔，可考虑毛花苷C控制心室