医学教材 病例分析菌血症伴心衰一例

一例菌血症伴心衰患者的病例分析主要内容123疾病介绍病例简介药学监护定义菌血症：细菌等病原体侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御功能所消灭,称为菌血症。如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌,可发展为败血症，败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症。区别?毒血症是内源性或外源性的毒素进入血中。?菌血症是细菌入血，无大量繁殖，无释放细菌毒素。?败血症是细菌入血，并大量繁殖，释放毒素。?脓毒血症是有化脓细菌引起的败血症。临床表现?骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速?头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍?心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难?肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等治疗抗菌治疗：应尽早使用抗生素。当病原菌不明时，可根据细菌入侵途径、患者年龄、临床表现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理。病例介绍患者女，83岁，因“咳嗽、咳痰，发热1天”入院。既往史：糖尿病病史11年。2010年7月行胸部CT检查提示左肺上叶病变，2012年3月复查较前增大，行PET/CT提示左肺上叶占位性病变，代谢增高考虑炎症可能性大，2013年03月于我科住院期间复查胸部CT提示左肺病变较前有所加重。脑梗塞病史2年，无肢体活动不灵。因骨质疏松出现腰椎压缩性骨折。入院诊断1.菌血症2.尿路感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.心律失常：室性心动过速5.左肺病变性质待查6.冠心病7.心功能不全心功能Ⅲ级8.陈旧性脑梗9.陈旧性心梗初始治疗方案入院查体：体温：38℃，脉搏：92次/分，呼吸：21次/分，血压：110/70mmHg。辅助检查：血气分析：PH：7.48，PCO2：32mmHg，PO2：45mmHg。B型钠尿肽：163.5pg/mL。超敏TNT：0.009ng/mL。血液分析：中性粒细胞百分比：84.2%（50-70%）、白细胞计数：12.6×10^9/L（4-10×10^9/L）。降钙素原：0.855ng/ml（小于0.05ng/ml）。C-反应蛋白：101mg/L（小于10mg/L）。血沉47mm/h。感染初始治疗方案药物作用降糖药物名称那格列奈片甘精胰岛素注射液剂量120mg3/日10iu1/日给药方式口服皮下注射抗感染改善心肌美罗培南粉针磷酸肌酸钠粉针氨溴索注射液0.5g1/8h1g2/日30mg1/8h静脉输液静脉输液静脉注射祛痰清热解毒保护胃黏膜标准桃金娘油肠溶胶囊血必净注射液瑞巴派特片300mg3/日50ml2/日100mg3/日口服静脉输液口服舒张支气管扩血管多索茶碱粉针硝酸异山梨酯注射液阿司匹林肠溶片氢氯吡格雷片0.2g2/日10mg1/日100mg1/日75mg1/日静脉输液静脉输液口服口服抗凝感染与糖尿病?感染、应急往往加剧糖尿病患者的血糖、血脂和蛋白质的代谢紊乱，容易诱发高血糖危象。?呼吸科多种疾病需要应用激素，如支气管哮喘、呼吸窘迫综合症、肺纤维化等。激素往往加重代谢紊乱，血糖波动较大，更难控制。?糖尿病患者的抗感染能力弱，局部血液循环差、益于细菌的繁殖高血糖体液环境，使得感染细菌更广、病程更长。控制血糖与抗生素的使用同等重要5月13日入院第3天病情：患者于7时无明显诱因突然出现发冷、呼吸困难，体温：38.9℃。血压120/70mmHg，颜面、口唇及周身紫绀，呼吸喘促，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音，心率160次/分，心律不齐检查结果：超敏TNT0.189ng/mL；B型钠尿肽8641.42pg/mL（小于100pg/mL）。呋塞米20mg硝酸异山梨酯注射液10mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg感染与心衰?心衰患者表现之一：肺循环淤血，增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心衰是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。?感染反过来会加重心衰的症状，是心衰的诱因。1.感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷。2.由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。5月14日入院第4天?大肠埃希菌又叫大肠杆菌，属于肠道杆菌大类中的一种。它是寄生在人体大肠里对人体无害的一种单细胞生物。?正常情况下，能竞争性抵御致病菌的进攻，同时还能帮助合成维生素K2，与人体是互利共生的关系。?只有在机体免疫力降低、肠道长期缺乏刺激等特殊情况下，移居到肠道以外的地方，例如胆囊、尿道、膀胱、阑尾等地，造成相应部位的感染或全身播散性感染。因此，大部分大肠杆菌通常被看作机会致病菌。5月17日入院第7天病情：体温正常。于18：30突发寒战，畏冷，血氧饱和度下降至82%，心率增快至120次/分，血压增高至177/120mmHg，自觉呼吸费力。用药变化：单硝酸异山梨酯注射液10mg1/日山梨酯缓释片60mg口服1/日地高辛0.125mg口服1/日呋塞米20mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg单硝酸异5月24日入院第14天病情：患者一般状态较前明显好转，体温正常，偶有咳嗽，少痰，无胸闷、气短，饮食睡眠可，二便正常。患者体温正常，感染有所好转，开始考虑降阶梯治疗，把美罗培南改为了哌拉西林他唑巴坦。6月3日入院第23天病情：患者体温较前略有升高，最高37℃，轻微腹痛，排便4次，查便球杆菌比例：革兰氏阴性杆菌：8%、革兰氏阳性杆菌：2%、革兰氏阳性球菌：90%。用药变化：地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g口服3/日万古霉素粉针500mg口服哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针4.5g1/8小时莫西沙星氯化钠注射液