医学教材 病理生理学课件-休克(人卫)

休克

王××，男，69岁。被汽车撞伤腹部及髋部1小时就诊。入院时面色苍白，四肢冰冷，神志恍惚，X线片骨盆线性骨折，腹部穿刺有血液，血压60/40mmHg，脉搏140次/分。立即快速输血600ml，给止痛剂，并行剖腹探察。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块2500ml。术中血压一度降低为零。又给予快速输液及输全血1500ml，术后输5％碳酸氢钠溶液700ml。病人入院以来始终未见排尿，又静脉注射呋噻米40mg，共3次。4小时后，血压回升到90/60mmHg，尿量增多，次日病人稳定，血压逐步恢复正常。休克概述病因与分类发生发展机制机体代谢与功能变化几种常见休克的特点防治原则概述IntroductionShock休克震荡、打击休克是临床上常见的危重病症，是指病人遭受剧烈创伤后的一种危急状态。症状描述阶段急性循环衰竭的认识阶段微循环学说的创立阶段细胞分子水平研究阶段

认识发展阶段

休克综合征（Shocksyndrome)脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷血压降低1.症状描述阶段19世纪Warren,Crile交感衰竭学说休克的本质是急性循环衰竭血管运动中枢麻痹→血管扩张→血压↓→休克休克的关键是血压↓2.急性循环衰竭的认识阶段二战期间实际上１、大量用升压药后，BP↑

但mortality

↑２、将正常动物注入升压药后→休克3.微循环学说创立阶段Lillehei20世纪60年代微循环学说休克的关键在于血流↓

即有效灌流量↓休克时交感是兴奋而不是衰竭Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP﹡πr4/8ηLQ∝BP﹡r4

输血补液+血管舒张药抢救成功率大大提高！灌流量败血症休克细胞损伤细胞内信号转导通路活化炎症因子大量释放4.细胞与分子水平阶段20世纪80年代

休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液（微循环）灌流量严重不足，以致重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。休克的概念病因与分类Etiology

andClassification休克的病因失血与失液食管静脉曲张破裂出血胃溃疡出血宫外孕产后大出血DIC等……烧伤大量血浆和体液丢失、疼痛……创伤失血、疼痛……感染心力衰竭心输出量降低过敏血管床容积扩张，毛细血管通透性升高……强烈的神经刺激剧烈疼痛，高位脊髓麻醉或损伤….休克发生的始动环节血容量

心泵功能障碍血管容量

休克休克的分类1、低血容量性休克(hypovolemicshock)

发病中心环节——血容量

2、血管源性休克(vasogenicshock)

发病中心环节——血管容量

过敏性休克、感染性休克、神经源性休克、3、心源性休克(cardiogenicshock)

发病中心环节——心输出量急剧

休克发生的病因与始动环节之间的关系发生发展机制PathogenesisofShock休克的发生发展机制微循环机制细胞分子机制二种调节微循环组成七个部分三条通路

直捷通路

动静脉短路

迂回通路(真毛细血管通路)微循环迂回通路开放和关闭的调节Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑微循环灌流的局部反馈调节微循环机制（失血性）

休克的分期微循环缺血期(休克代偿期)微循环淤血期(休克失代偿期）微循环衰竭期(休克难治期)Stage1微循环缺血期CompensatoryStage

一、微循环变化特点1.微动脉、毛细血管前扩约肌收缩(+++)

——痉挛、缺血2.微静脉收缩(+)——前阻力后阻力3.大量毛细血管网关闭4.血流限于直捷通路，动静脉短路开放少灌少流，灌少于流

——组织细胞缺血缺氧

二、微循环变化的机制1.交感-肾上腺髓质系统兴奋低血容量性休克心源性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克窦弓反射疼痛内毒素交感—肾上腺隋质强烈兴奋CA大量释放皮肤、腹腔内脏、肾脏微血管的α受体动-静脉短路的β受体微血管显著收缩动-静脉短路开放2.缩血管物质的释放：①血管紧张素生成增多

交感-肾素-血管紧张素②血管加压素合成和释放增加

循环血量↓，疼痛③内皮素合成和释放增加

缺血缺氧，内皮细胞合成内皮素↑④血栓素A2产生增加⑤白三烯（LTs)物质合成增加花生四烯酸白三烯类环加氧酶脂加氧酶血栓烷类(如TXA2)细胞损伤CellMembranePhospholipids三、代偿意义有助于动脉血压的维持回心血量

(自身输血,自身输液)CO

:心率和心收缩力

外周阻力

有助于心脑血液供应——血液重分布心、脑血供－或

；皮肤、肾脏、腹腔内脏血供↓（微血管反应的非均一性）自身输血：儿茶酚胺增加使小静脉、微静脉及肝脾储血库收缩，减少血管床容量，使回心血量迅速增加；自身输液：由于微循环前阻力血管对儿茶酚胺的敏感性比后阻力血管高，导致毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内流体静压降低，促使组织液的回流增加；交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(↓–↑)脉搏细速脉压差↓肾缺血尿量减少面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑四、临床表现Stage2微循环淤血期DecompensatoryStage

扩张、淤血WBC嵌塞、血小板聚集前阻力后阻力；灌而少流，灌流一、微循环变化特点二、失代偿机制扩血管物质生成增多酸中毒：对CA的反应性

NO产生：LPS→NO

局部扩血管代谢产物

:(腺苷,K+,激肽,组胺…)血液流变学机制:

缺血缺氧，炎症因子释放，WBC粘附、滚动、牢固黏附，阻塞微循环；

毛细血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩三、失代偿后果回心血量急剧

:

血管扩张，外周阻力

,静脉回流受阻自身输液停止、血浆外渗心脑血液灌流量

:回心血量

,有效循环血量

BP<50mmHg,心脑血液灌流量

微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿四.临床表现Stage3微循环衰竭期Refractorystage麻痹性扩张微血栓形成不灌不流“无灌流”一、微循环变化特点二、晚期难治的机制微血管麻痹性扩张DIC形成iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活细胞内H+↑细胞膜超极化POC抑制[Ca2+]内流减少

血管收缩反应↓H+-Ca2+竞争cGMP↑休克难治期↓微血管麻痹性扩张DIC形成血液流变学改变凝血系统激活TXA2-PGI2平衡失调三、临床表现循环衰竭：顽固性低血压并发DIC:出血、贫血、皮下瘀斑重要器官功能衰竭(心、脑、肝、肺、肾)

呼吸困难、少尿或无尿、意识模糊、昏迷多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）细胞分子机制

一、细胞损伤

二、炎症细胞活化与炎症介质表达增多

细胞膜变化

膜通透性增高，各种离子泵功能障碍，导致水、钠和钙内流，钾外流，细胞水肿，…2.线粒体损伤线粒体肿胀，致密结构与嵴消失，钙盐沉积，呼吸链与氧化-磷酸化障碍，能量产生减少…3.溶酶体破裂溶酶体肿胀、空泡形成和溶酶释放…4.细胞死亡一、细胞损伤二.炎症细胞活化及炎症介质表达增多抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置糖皮质激素抑制炎症介质的释放促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)促炎反应抗炎反应

全身炎症反应综合征促炎反应抗炎反应

代偿性抗炎反应综合征MODS的概念

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。机体代谢与功能变化一、物质代谢紊乱败血性自身分解代谢胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇糖分解一过性高血糖、尿糖蛋白质分解血中氨基酸增加、尿氮增加脂肪分解血中游离脂肪酸、甘油三酯、酮体增加二、水、电解质与酸碱平衡紊乱细胞内钠升高，钙超载，胞外钾升高代谢性酸中毒呼吸性碱中毒（早期）呼吸性酸中毒（休克肺）

三、器官功能受损多器官功能衰竭

休克过程中常受损的器官是肺、肾、肝、胃肠、心、脑肺功能障碍休克肺：

休克早期：呼吸性碱中毒

动脉血氧分压进行性下降

急性呼吸衰竭（ARDS)

肺外观：肺呈现红褐色，重量增加

镜下：间质性肺水肿、肺泡水肿、充血、出血、局部肺不张、微血栓形成和肺泡透明膜形成机制：肺泡毛细血管膜损伤肾功能障碍休克肾：

休克早期交感神经兴奋，儿茶酚胺释放

肾素---血管紧张素Ⅱ活化

醛固酮、抗利尿激素增多

（功能性肾衰）

休克晚期肾小管缺血坏死

（器质性肾衰）临床表现：少尿或无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒……

胃肠道障碍

缺血缺氧

酸中毒

胃肠道糜烂、溃疡肠道屏障功能消弱肠道细菌移位肠源性内毒素血症细菌移位肝功能障碍常发生在肺、肾功能障碍之后

缺血缺氧

肝细胞能量代谢障碍肠道细菌移位损伤肝实质细胞激活库普弗细胞SIRSMODS中，若发生了严重的肝损伤，患者死亡率可达100%表现：黄疸、肝功能不全、有或者无肝性脑病几种常见休克的特点一.失血性休克休克的发生取决于失血量和失血速度休克研究的基础模型，具有“休克综合症”

常见并发症：急性肾衰、

肠源性内毒素血症

二.感染性休克败血症性休克