医学教材 病毒性心肌炎-医学 课件

病毒性心肌炎

（viralmyocarditis,VM）定义心肌炎是各种感染或其他原因引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死，导致心功能障碍和其他系统损害的疾病。

病理特征：病毒侵犯心脏引起心肌间质炎性浸润，心肌肿胀、变性或坏死。可累及心包或心内膜。病变可为局灶性，散在性或弥漫性。病毒性心肌炎组织学特征：心肌细胞溶解间质增生水肿炎细胞浸润等

病因柯萨奇病毒（B组、A组）埃可病毒脊髓灰质炎病毒麻疹病毒腺病毒单纯疱疹病毒传染性肝炎病毒EB病毒流感、副流感病毒流行性腮腺

炎病毒

发病机制病毒及毒素直接侵犯心脏免疫机制细胞免疫：细胞毒性T细胞介导的心肌细胞溶解体液免疫：抗心肌线粒体抗体、抗心磷脂抗体◆

细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF—α）

白细胞介素І（IL—1）◆凋亡（apoptosis）与坏死

凋亡是生理上的自主性细胞死亡，是与病理性坏死不同的另一种细胞死亡方式。

先于坏死出现，是心肌细胞死亡的早期表现形式

条件因子细菌感染（特别是链球菌感染）剧烈运动、发热、寒冷、创伤缺氧、营养不良微量元素缺乏：硒、锌

临床表现轻重不一，有前驱感染的症状。胸闷、憋气、心悸、气短、乏力、头晕心前区不适或疼痛、腹痛、肌痛、四肢凉。婴儿：烦躁不安、拒乳、嗜睡。◆心动过速、心动过缓、心律不齐◆心音低钝、第三心音、奔马律◆重症患者可发生：心源性休克心力衰竭肺水肿严重心律失常心脑综合征

实验室检查◆心肌酶：（1）肌酸激酶（CK）

（2）肌酸激酶同工酶（CK—MB）

（3）乳酸脱氢酶（LDH）

（4）羟丁酸脱氢酶（HBDH）

（5）门冬氨酸氨基转移酶（AST）◆心肌肌钙蛋白（CardiacTroponin,CTn)：

CTnI、CTnT补：血清乳酸脱氢酶(LDH)乳酸脱氢酶是体内能量代谢过程中的一个重要的酶。分布广泛，以肝、肾、心肌、骨骼肌、胰腺和肺中为最多。这些组织中的LDH的活力比血清中高得多。心肌炎时7-10d升高，2-3W高峰，1-2m恢复。LDH同工酶更有意义，L1>L2血清肌酸激酶(CK)同工酶测定来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌。急性心肌受损时3-6小时升高，高峰出现早，消失快。CK异常升高>1000单位，主要见于肌病：进行性肌营养不良、肌无力、横纹肌溶解症、挤压综合征、肌肉痉挛症等a-HBDH肝细胞线粒体合成，在体内分布广泛含量，心>肾>胰>肝>脾升高后在血清持续时间长（14d)急性心肌损伤时活力升高谷草转氨酶AST谷草转氨酶又名天门冬氨酸氨基转移酶，在心肌细胞中含量最高，所以当心肌细胞受到损伤时，大量的酶释放人血，使血清含量增加，临床一般常作为心肌梗塞和心肌炎的辅助检查。分布广泛，心>肝>肾>胰>脾>肺心肌炎时可持续升高2-4周因缺乏组织特异性，故持续升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时ALT>AST

心电图检查（ECG）窦性心动过速：<1y:>140beat/min1~6y:>120beat/min>6y:>100beat/min窦性心动过缓:<1y:<100beat/min1~6y:<80beat/min>6y:<60beat/min心律失常：期前收缩，传导阻滞等异常Q波心律失常:早搏、室性心动过速、传导阻滞等QRS低电压：

R+S的代数和<0.5mv

（新生儿除外）ST段抬高:>0.1mvST段下移:>0.05mv

T波改变：（1）TI、II、V5

低平：T波电压＜R波的1/10（前提条件R波电压≥0.6mv）（2）TaVF倒置。II、III、aVFT波倒置合并QRS低电压注意

心电图检查缺乏特异性，强调动态观察的重要性。心脏超声检查

（Echocardiography）心腔扩大：早期常表现为左心房（LA

）扩大

学龄前期学龄期

LA（cm）1.5±0.52.0±0.5

LV（cm）3.0±0.54.0±0.5

LA/AO<1.4<1.4心室及室间隔运动幅度减弱、斑点状回声心包积液瓣膜功能

X线心脏扩大病毒性心肌炎X-线改变：心脏可轻、中度增大透视下心脏搏动减弱心胸比例心胸比例不超过0.5，横位心者不超过0.52临床诊断依据：（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征（二）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）

病毒性心肌炎的诊断标准

（1999，昆明）（三）心电图改变：

◆以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动

态变化◆窦房传导阻滞◆房室传导阻滞

◆完全性右或左束支阻滞◆成联律、多形、多源、成对或并行早搏◆非房室结及房室折返引起的异位性心动过速◆低电压：R+S的代数和<0.5mv

（新生儿除外）◆异常Q波◆I、II、III、aVL、aVF、V5、V6※Q波深度>0.4mv※Q波时间>0.04S

※Q波>R波的1/4◆aVR导联Q波深是正常的；

V1、V2Q波深代表RV肥大正常婴幼儿III、aVFQ波可>0.4mv病毒性心肌炎心电图：常见ST-T改变和各种心律失常，室性心律失常和房室传导阻滞，严重时有病理性Q波（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性

病原学诊断依据（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.特异性病毒抗体阳性。

（二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起：1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。确诊依据◆具备临床诊断依据2项，可临床诊断。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断。◆同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为VM。◆具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为VM。

◆凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。◆应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、CHD、由风湿性疾病及代谢性疾病（如甲亢）引起的心肌损害、原发性心肌病、先天性AVB、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

治疗1.休息2.镇静3.吸氧

4.饮食

有营养易消化富于维生素（特别是VitC）

低盐饮食：NaCI0.5~2g/d

有心功能不全者短期无盐饮食：

NaCI<0.5g/d

(正常饮食NaCI2~5g/d)

5.营养心肌的药物

◆1，6—二磷酸果糖（FDP）

150~250mg/(kg·d)ivdripqd×10~15d◆磷酸肌酸钠针

营养心肌的药物

◆

维生素C:100~150mg/(kg·d)qd×15d15d后改口服0.1tid

学龄前学龄期◆辅酶Q10：10mgqd10mgbid(能气朗)：◆肌苷:0.1tid0.2tid◆维生素E：10mgqd10mgbid◆ATP：20mg/d40mg/d

6.抗生素青霉素：※治疗初期用※清除体内潜在的细菌特别是链球菌感染，因后者是VM的重要条件因子，其外膜的M蛋白和心肌细胞有相似抗原性，易致心肌发生变态反应。协助VM的治疗,防止转为慢性。※20万U/(kg·d)ivdrip×7d

7.抗病毒药一般不用病毒唑、更昔洛韦、干扰素，因其疗效不确切，且易致外周血WBC↓。对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗。

8.肾上腺皮质激素

◆地塞米松：0.5mg~10mg/kg

※心源性休克※心功能不全※心脑综合征

※II度II型AVB、III度AVB

※QRS低电压※心包积液等◆强的松：常规治疗1月心肌酶居高不降者：小剂量0.5mg~1mg/(kg·d)×4~6W9.静脉注射用丙种球蛋白

（IVIG）Intravenousimmunoglobulin10.中药黄芪：※抑制柯萨奇B病毒；※抑制抗心肌抗体的产生；※减轻缺血心肌细胞钙内流、降低氧自由基※调节免疫黄芪丹参甘草黄芪颗粒学龄前：20g10g3g½包bid

学龄期：30g10g5g1包bid西洋参：病史长，心脏大者可用，5g/d代茶饮。

大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药病程划分急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡